Tilsynsrapport

Samlerapport etter tilsyn med Legemiddelbehandling i sjukeheim i 2009

Helsetilsynet i Møre og Romsdal 24.02.2010

Oppfølging av tilsynet

Ved dette tilsynet blei det konstatert avvik frå lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheita har vurdert dei tiltaka som er sette i verk som tilstrekkelege. Tilsynet er derfor avslutta.

Målsetting

I desse tilsyna har det vore undersøkt om kommunen sikrar at eldre pasientar på sjukeheim får nødvendig og riktig legemiddelbehandling ved:

legemiddelbehandling ved innlegginga i sjukeheim
legemiddelbehandling ved det vidare opphaldet i sjukeheim

Ved tilsynet ble det undersøkt om kommunen /sjukeheimen si leiing sikrar

At legemiddelbehandlinga av sjukeheimspasientane blir vurdert og systematisk følgd opp
At det ligg føre naudsynt dokumentasjon av legemiddelbehandlinga og at dokumentasjonen er tilgjengelig for dei som treng det
At det ligg føre naudsynt kompetanse og kapasitet hos lege og anna helsepersonell som er involvert i legemiddelbehandlinga

Revisjonskriteriar

Organisering og fordeling av ansvar, oppgåver og mynde
Kompetanse og personellstyring
Tiltak for å leggja til rette for god praksis og korrigere og førebygge svikt
Leiinga si oppfølging

Kriteriar for journalgjennomgang

Vurderingar av om ein skal seponera ikkje naudsynte og kontraindiserte legemiddel
Vurderingar av om pasienten si legemiddelbehandling er mangelfull
Igangsetting av tiltak for vidare oppfølging av pasienten si legemiddelbehandling, også oppfølging med laboratorieprøver og pleiepersonellet sine observasjonar/ rapportering av pasienten sin helsetilstand som er knytt til verknadar og biverknadar av legemiddelbehandlinga
Vurderingar av indikasjonsgrunnlaget dersom pasientar blir behandla med legemiddel og legemiddelkombinasjonar som ein bør unngå hjå eldre, jf. dokumentasjon som ein går ut i frå er kjent om uheldig legemiddelbruk hos eldre

Regelverk

Lov om helsetjeneste i kommunene
Lov om statlig tilsyn
Lov om helsepersonell
Forskrift om sykehjem og boform heldøgns omsorg og pleie
Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten i kommunene
Forskrift om legemiddelhåndtering i virksomheter som yter helsehjelp – ny forskrift som gjelder fra 1. mai 2008. Erstatter forskrift 18. november 1987 nr. 1153 om legemiddelforsyning m.v. i den kommunale helsetjeneste.

Samandrag

Tilsynet undersøkte om kommunen har lagt til rette for at helsepersonell som er involvert i legemiddelbehandling i sjukeheim kan utføre sine oppgåver på ein forsvarleg måte. Det einskilde helsepersonell si plikt til forsvarleg yrkesutøving har ikkje vore tema for tilsynet. Det medisinsk faglege skjønnet knytt til behandlinga av den einskilde pasient har derfor ikkje vore ein del av dette tilsynet. Fokus for tilsynet har vore om kommunen sitt system sikrar at bebuarane ved sjukeheimane får nødvendig og riktig legemiddelbehandling. Tilsynet har konsentrert seg om innlegging og vidare opphald i sjukeheimen.

Det har vore gjennomført tilsyn med følgjande kommunar: Vestnes, Kristiansund, Midsund, Stranda, Eide og Fræna.

Ved dessa tilsyna har det vore store forskjellar på dei seks kommunane tilsynet besøkte. Halvparten av kommunane fekk eit avvik kvar, to fekk ikkje avvik og ein kommune fekk ein merknad.

I dei kommunane som ikkje fekk avvik vart det synt til at det over tid har vore jobba med å bygge opp system som skal sikre at alle delar i legemiddelbehandlinga blir teke omsyn til. Desse kommunane viste til ei organisering på tenesta der ansvar, oppgåver og mynde var tydeleg i verksemda. Det vart også synt til ei kompetanse- og personellstyring som sikra legemiddelbehandlinga, men også desse kommunane har generelt utfordringar i samband med kompetanse og personell. Når det gjeld områda for å leggje til rette for god praksis og førebygge svikt synte desse kommunane til mange gode døme vedrørande legemiddelbehandling. Tilsynet merka seg at leiinga var synleg, og det var kontinuitet i tilsynslegefunksjonen.

I dei kommunane som fekk avvik er det ulike grunnar for det i den einskilde kommune. Ved organisering og fordeling av ansvar, mynde og oppgåver var det i desse verksemdene mykje manglar. I nokon høve var det lite leiarressursar, andre stadar var det uklare ansvarsliner og mangelfull oversikt over ansvar og mynde. Tilsynet fann også at det kunne vere lite dokumentasjon om pasienten si legemiddelbehandling i pasientjournal, og det var lite system på regelmessige kontrollar av pasienten si legemiddelbehandling. I enkelte tilfelle var det lite system på kompetansestyring, og i nokon tilfelle var det manglande ressursar/planar for å ivareta legemiddelbehandlinga til pasienten, serleg i helgar, høgtider og feriar. Vi såg òg at det var manglande system for handtering av avvik og risiko og sårbarheit i desse kommunane.

Det er såleis store forskjellar på dei kommunane/sjukeheimane der det ikkje blei avdekka avvik mot dei som det blei avdekka avvik med. Tilsynet meinar det er grunn til å uroe seg over at det er så stor skilnad på kommunane, og vi vil oppmoda kommunane om å lære av kvarandre.

Det er vekslande målformer i dei einskilde rapportane grunna at innhaldet er teke ut ifrå den einskilde tilsynsrapport.

Vestnes

Avvik

Kommunen har ikke et helhetlig system som sikrer forsvarlig legemiddelbehandling

Avviket bygger på følgende:

Observasjoner fra intervju og gjennomgang av dokumentasjon og pasientjournaler:
Det er ikke etablert ordninger som sikrer pasientene forsvarlig legemiddelbehandling når tilsynslege ikke er til stede ved lengre fravær
Det finnes lite dokumentasjon og system for hvordan nye pasienter blir vurdert av lege, både i forhold til pasientens tilstand ved innkomst og videre behandling
Sykehjemmet har ikke et system som sikrer at innlagte pasienter blir regelmessig vurdert i forhold til helsetilstand og medikamentbruk

Kommentarer:
Vi fant i liten grad system og rutiner for vurderinger av om det burde foretas seponeringer av unødvendige og kontraindiserte legemidler i pasientjournal. I legevisittboka så det imidlertid ut til at slike vurderinger kunne vært gjort i noen tilfeller. Ved intervju kom det frem at pasienter kunne stå lenge på et medikament uten å bli vurdert. I de fleste journaler finner vi lite drøftinger og vurderinger av ordinering/endring/seponering av medisiner. Det er ikke system for at opplysninger som forefinnes i medisinliste gjenfinnes i legens journalnotater. I pasientjournalene mangler det historikk på mange pasienter og deres sykdomshistorie, og det er vanskelig å finne dokumentasjon på bakgrunn for medisinering.

Noen pasienter fikk inntil 12 til 15 faste medikamenter og i tillegg 4 til 5 behovsmedisiner uten at det var dokumentert vurderinger rundt indikasjon, mulige bivirkninger/interaksjoner eller mulig seponering. Diagnoser er lite synlig i mange pasientjournaler, og finnes ikke i elektronisk journal. I gjennomgåtte journaler så vi at påfallende mange pasienter stod på Paracet, i tildels store døgndoser over år – uten at dette var drøftet eller vurdert i pasientjournal. Vi fant i mange tilfeller kombinasjoner av flere medikament som for seg selv eller sammen kan gi økt forvirring, falltendens etc.. uten at det var dokumentert noen vurdering av dette. Det ble ikke funnet noen fast rutine for grundigere kontroller av den enkelte pasient. Det fantes forøvrig noe dokumentasjon av at det ble gjort lab-prøver for oppfølging av legemiddelbehandling. Eks. blodsukker ved diabetes, og urinprøver ved urinveisbehandling. I enkelte tilfeller er det blitt målt serumsspeil av medikament.

Risko- og sårbarhetsanalyse på områder innen legemiddelbehandling forekommer i liten grad, og det er ikke et helhetlig system for dette. Avviksrapportering er lite systematisert, og det er usikkerhet vedrørende ansvar for å melde avvik.

Det opplyses i flere intervju at det er lite tid til overlapping/rapportering, og lite tid til faglige diskusjoner. Det forekommer lite internundervisning på sykehjemmet og tilsynslege er ikke involvert i dette. Legeressursen i sykehjemmet er ikke tilstrekkelig til også å medvirke til faglig oppdatering av pleiepersonellet og medvirkning i kvalitetsutviklingsarbeidet. Ved intervju kom det frem at det varierer om de ansatte har nok kompetanse til observasjon av sykdomstilstander.

Pleiepersonells observasjoner i tilknytning til virkning/bivirkning ble funnet i noen tilfeller i pasientjournal. Det var imidlertid svært mangelfull registrering av observasjoner, med lange intervaller uten nedtegnelser, og pleieplaner var nesten fraværende.

Tilsynsmyndigheten har forøvrig merket seg:

Sykehjemmet har gode rutiner for medisinhåndtering: En sykepleier legger i medisindosett og kvitterer, og en annen sykepleier kontrollerer medisindosettene.

Medisinansvarlig sykepleier på alle vakter er loggført, og dette er forutsigbart for alle på vakt. Det er liste med kvittering for hver gang fastmedisin gitt, og all medisinering blir klarert med lege på forhånd. Forordnet medisin er kvittert av lege.

Det er godt samarbeid med tilsynslege og legesenteret forøvrig, og det oppleves stor fleksibilitet i legetilbudet. Noen pasienter har kontakt med sin tidligere fastlege, men det er tydelig avklart fra ledelsen at det er tilsynslegen som har det overordnede medisinske ansvaret for alle pasienter i sykehjemmet, dette gjelder både langtids- og kortidsopphold.

Sykehjemmet er medlem av NOKLUS og det er årlig farmasøytisk tilsyn. Undervisning i forbindelse med farmasøytisk tilsyn vedrørende ulike tema. Det er årlig statistikkmøte med farmasøyt og tilsynslege til stede der faglige ting blir drøftet. Det var tilgang til pleie- og legedel av henholdsvis elektronisk og papirbasert pasientjournal hele døgnet både for lesetilgang og egen journalføring. Man oppdaterer pasientenes legemiddelliste/medisinkort ved endringer, slik at legemiddelbruken er riktig angitt til enhver tid.

Kommunelegen bidrar på medikamentkurs for helsepersonell. Legesenteret har internundervisning hver 14.dag. Tilsynslegen oppdaterer seg ved eksterne kurs innen sykehjemsmedisin. Videreutdanninger og læringerordninger ivaretas ved sykehjemmet.

Kristiansund

Det ble ikke avdekket avvik eller gitt merknader ved dette tilsynet.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

Kommunen har utarbeidet overordnet omsorgsplan for perioden 2009 – 2024 som er under politisk behandling. Denne planen beskriver betydelige endringer i tjenestetilbudet, blant annet med forslag om økte legeressurser i sykehjem. Det skisseres en gradvis økning av legeressursen med 3 årsverk for hele kommunen fremover mot 2024. Tilsynslege ved Frei sykehjem har tittel som sykehjemslege.

Tilsynet har gjennom intervju, gjennomgang av dokumentasjon og pasientjournaler avdekket følgende:

Organisering og fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet

Det er kjent hvordan legetjenesten i Frei sykehjem er organisert, og den inngår som en integrert del av tjenestetilbudet
Ansvars- og oppgavefordelingen mellom sykehjemslege, sykehjemsoverlege og kommunelege er definert og kjent. Sykehjemsoverlege overtar kommunelegens oppgaver mot sykehjemmet ved fravær/sykdom
Ansvarsfordeling mellom sykehjemslege og fastlege er definert, og det oppfattes å være et godt samarbeid med de fleste fastlegene
Sykehjemslegens arbeidstid er kjent for alle ved sykehjemmet. Det gjelder både fast tid ved sykehjemmet og tilgjengelighet utenfor arbeidstiden ved sykehjemmet. Det er fleksibilitet i legetjenestetilbudet og lett tilgang til legetjenester
Det er system for sommerferieavvikling/planlagt fravær for sykehjemslege og pleiepersonell
Disponering av legeressurs vedrørende behandling av pasienter og kontakt med pårørende er gjennomtenkt og begrunnet
Det er system og rutiner for å gjennomgå pasientens medikamentliste ved inntak i sykehjemmet, legen signerer medikamentliste fortløpende – og det forefinnes bare en slik liste pr. pasient. Dersom sykehjemslegen er fraværende er det vikar som foretar slik vurdering.
Det er system for innsamling av observasjoner vedrørende legemiddelbehandling og avdelingsleder har ansvar for å samle inn observasjoner og rapportere til sykehjemslege. Avdelingsleder delegerer evt. dette ansvaret til vakthavende sykepleier i hennes fravær.
Det er rutiner for å innhente pasientopplysninger ved inntak i sykehjemmet
Fortløpende observasjoner på medikamentbehandling gjøres gjennom ulike kartleggingsverktøy/sjekklister som brukes i legens vurderinger av medikamentell behandling
Det er god kommunikasjon mellom faggruppene på sykehjemmet når det gjelder medikamentbehandling

Kompetanse- og personellstyring

Sykehjemslegen oppdaterer seg jevnlig i sykehjemsmedisin. Det brukes mest av ”egen” tid til dette, men noe går på arbeidstiden i sykehjemmet.
Det foretas rask vurdering av pasientens tilstand og videre behandling ved inntak i sykehjemmet, også ved videre oppfølging
Det er godt samarbeid mellom lege og pleiepersonell vedrørende vurderinger og observasjoner i oppfølgingen av legemiddelbehandlingen
Det arrangeres legemiddelkurs og regelmessig internundervisning, legen tar del i dette
Det er satt i gang et prosjekt med en sykehjemsoverlege i 60% stilling som har definerte foreløpige arbeidsoppgaver. (Fast tilsetting er en del av fortsettelsen av prosjektet)
Personalet rullerer hvert ½ år mellom de 3 gruppene i avdelingen
Det gis uttrykk for trivsel på arbeidsplassen, og det er høy stabilitet i personalgruppa

Tiltak for å tilrettelegge for god praksis og korrigere og forebygge svikt

Det er satt i gang et prosjekt for innføring av elektronisk pasientjournal, innbefattet opplæring i dokumentasjon og regelverk, samt generell IKT-styrking gjennom pleie- og omsorgstjenestens dokumentasjonssystem som er PROFIL for hele kommunen
Det forefinnes regelmessige journalnotater ved inntak og fortløpende, som tar opp drøftinger, vurderinger og fare for svikt ved medikamentell behandling, og det er:

- dokumentasjon av legens fortløpende vurderinger i behandlingen

-dokumentasjon på funksjonskartlegginger ved hjelp av standardiserte verktøy

Enhetsleder har ansvaret for at sykehjemmet har prosedyrer som sikrer legemiddelhåndteringen, herunder medisinlager og oppbevaring av legemidler og at:

- det føres oversikt over antall nøkler til medisinlager/underlager

Medisinrom med PC for tilsynslege/previsitt
Det er låsbar tralle med permer på hver enkelt pasient for sykepleiedokumentasjon
Rutiner for regelmessig medikamentgjennomgang
Sykehjemslege har samtaler med pårørende ved behov og ved ønske om å snakke med legen
Rutiner for medikamenthåndtering som er kjent for pleiepersonellet
Det er en bevisst holdning til observasjon og kartlegging av pasientens sykdomsbilde blant pleiepersonellet
Aktiv etterspørsel av dokumentasjon fra spesialisthelsetjenesten og andre samarbeidspartnere

Ledelsens oppfølging

Regelmessig avdelingsmøte der blant annet avviksbehandling er tema
Farmasøytisk tilsynsrapport ca 2 ganger i året; sist i mars 2009
Det er rutiner for avvikshåndtering som er kjent for alle, og avviksperm viser at det er systematisk arbeid med avviksbehandlingen
System for årskontroller/regelmessig medikamentkontroller, og det gjennomføres individuelle medisinskfaglige årskontroller
Kvalitetsutvalg på sykehjemmet bestående av sykehjemslege, avdelingsleder og enhetsleder. Alle avvik og problemstillinger drøftes. Det som ikke kan løses på sykehjemmet går videre til Kvalitetsrådet som er felles for hele kommunen
Bevisst holding vedrørende forbedringsarbeid
Det er et fokus på sårbare områder som gjennomgås regelmessig i kvalitetsutvalget, men kommunen har ikke et system for overordnede og systematiske ROS analyser
De bygningsmessige rammebetingelsene er ikke spesielt godt egnet for pasienter med nedsatt orienteringsevne, men dette blir forsøkt kompensert i tiltak:

Sykehjemmet/kommunen er ikke medlem av NOKLUS

Midsund

Avvik 1:

Kommunen har ikkje eit heilskapleg system som sikrar forsvarleg legemiddelbehandling

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:

Lov om helsetjenester i kommunene §§ 1-3a, 2-1, 6-3 jfr.
Lov om helsepersonell § 16
Tilsynsloven § 3
Internkontrollkontrollforskriften § 4
Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp § 4
Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene

Avviket byggjer på følgjande:

Observasjonar frå intervju og gjennomgang av dokumentasjon og pasientjournalar fordelt ut ifrå følgjande hovudpunkt:

Organisering og fordeling av ansvar, oppgåver og mynde

Det synes å herske uklare ansvarslinjer i enkelte arbeidsforhold blant de som blei intervjua
Oversikt over organisasjonen, ansvarsforhold og mynde er mangelfull og til dels utdatert og gir lite oversikt for de tilsette

Kompetanse- og personellstyring

Det var utilstrekkeleg kapasitet hjå pleiepersonalet for å vurdere kliniske symptom hjå pasientar, dette gjev seg utslag i ein del utfordringar i høve til smertebehandling, sårbehandling og liknande.
Det er 3 sjukpleiestillingar i sjukeheimen som ikkje er dekte opp, og det er ei oppleving av stor belastning pga låg sjukepleiedekning
Det er stor frustrasjon pga låg sjukepleiedekning
Turnus for sjukepleiarar, inkludert bakvakt for heimetenesta og sjukeheim, opplevast belastande
Det er uklart kven som har sjukepleiefagleg ansvar ved feriar/sjukdom etc.
Fagkompetanse er særleg sårbart på helg, i feriar og ved sjukdom

Tiltak for å legge til rette for god praksis og korrigere og førebygge svikt

Legenotat i pasientjournalane er knappe, og det er vanskelig å spore kliniske drøftingar
Avviksregistrering var innført i sjukeheimen, og særleg ei avdeling nytta seg av dette. Tilbakemeldingane frå dei intervjua var at dei i liten grad visste om avviksregistreringa vart nytta i det kontinuerlege forbetringsarbeidet i sjukeheimen
Lege er lite involvert i systemarbeidet på sjukheimen
Det er lite eller ikkje noko skriftlege oppdaterte prosedyrar eller retningsliner innan områda:

- Behandlingsplan

- Pleieplan/tiltaksplan

- Tverrfagleg samarbeid

- Kompetanseplan

- Risikoanalyse

Leiinga si oppfølging

Det var nettopp konstituert einingsleiar ved sjukeheimen, og han hadde rimelegvis ikkje oversikt over korleis gjennomgangen av risikoområde blei handsama, ei heller anna oppfølging i sjukeheimen.

Kommentarar:

Ved medisinendring er det lite drøftingar i pasientjournal i høve til indikasjonar for behandlinga, også for underliggjande diagnosar
Ein finn opptil 12 månadar mellom legenotat i enkelte tilfeller, i mange tilfeller 3 til 4 månadar
Det er vanskeleg å spore innkomstnotat - og då er innhaldet ofte ikkje vurdering av medikamentell behandling ved innkomst (slik som indikasjonsstilling, moglegheit for reduksjon/ seponering osv..)
Fleire av dei som var intervjua seier dei ikkje er gode nok å til dokumentere, særlig på tiltaksplanar /pleieplanar og behandlingsplanar, og det stemte ved gjennomgang av journalane

Stranda

Det blei ikkje avdekka avvik.

Merknad 1:

Kommunen har eit forbetringspotensial i å involvere og utnytte medisinskfagleg kompetanse i

strategisk planlegging og organisering
forbetringsarbeid
kompetanseutvikling

Merknaden byggjer på følgjande:

Alt for lite legetid ved sjukeheimen, det blir berre tid til klinikk – ikkje til å være med i overordna strategisk tenking, utvikling-/forbetringsarbeid og undervisning
Bruker lite kartleggingsverktøy til klinisk arbeid
Det er lite legeressurs totalt sett (0.16 timer pr. pasient/uke)
Det er oftast 5 pasientar innlagt i sjukeheimen utover dei faste sengeplassane
Legane nyttast i hovudsak til individretta kliniske oppgåver, lite til institusjonsretta oppgåver
Det er svært lite spesialsjukepleiekompetanse i sjukeheimen
Internundervisninga er lite systematisert

Kommentar:

Det synast spesielt til:

Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten i kommunene

og til nyttige henvisningar i:

Legetjenester i sykehjem, IS-1436/2007-Helsedirektoratet
Rundskriv fra HOD – I-4/2007
Omsorg 2015 – St.melding 25 (2005-2006)

Tilsynsorganet har elles merka seg:

Tilsynet har gjennom intervju, gjennomgang av dokumentasjon og pasientjournalar avdekka følgjande:

Organisering og fordeling av ansvar, oppgåver og mynde

Ved Stranda sjukeheim blir det teke medisinske årskontrollar av pasientane. Tenesta har starta med Multidosesystem, noko som har medført at legen er mykje meir nøye med medisinbehandlinga til den einskilde pasient. Det utarbeidast plan for fråvær av lege i feriar og høgtider. Det gis god oppdatering til tilsette ved forandring på medisinar og kva ein skal være obs på ved endring av medikament/ dosering/ seponering osv…Det har vore lite avvik i vedrørande medisinhandtering etter innføring av Multidosesystemet.

Pasientjournaldokumentasjon består av elektronisk pasientjournal, papirjournal og perm med medikamentordinasjonskort. Det er regelmessig dokumentert i pasientjournal frå legetilsyn/legevaktbesøk, og ein kan spore og rekonstruere at kliniske problemstillingar i behandlingsforløp med legemiddel har vore drøfta og evt. nye tiltak sette i verk. Sjukepleiar dokumenterer også frå legevisitt/legevaktsbesøk.

Pleiepersonalet sine observasjonar kan sporast som grunnlag for vurderingar av medikasjon, og ved i gang sett medikasjon dokumenterer pleiepersonalet kva det er som er viktig å følje med på og observera.

Kompetanse- og personellstyring

Dei tilsette i sjukeheimen opplever at det er god tilgang på legetenester til å vurdere kliniske problemstillingar utover det faste legetilsynet, men både legar og sjukepleiarar skulle ynskje at dei hadde tilgang på meir spesialistkompetanse innan geriatri.

I 2007 vart det utdanna 14 hjelpepleiarar og i 2008 8 helsefagarbeidarar for å auka den helsefaglege kompetansen i tenesta. Det er regelmessig medikamenthandteringskurs ved farmasøyt ved sjukeheimen. Kommunen har god tilgang på sjukepleiekompetanse, og det er alltid ein sjukepleiar på vakt i Stranda distrikt. Det er stor grad av munnleg overføring av medisinsk kompetanse i kvardagen prega av ad hoc rettleiing på spesifikke problemstillingar.

Tiltak for å legge til rette for god praksis og korrigere og førebygge svikt

Sjukeheimen har terminal pleie og dei samarbeider godt med palliativt team i spesialisthelsetenesta. Etter at dei tok til med terminal pleie har kompetansen blant fleire tilsette auka betydeleg, noko som kjem heile sjukeheimen til gode. Dei tilsette har godt samarbeid også med Alderspsykiatrisk avdeling i spesialisthelsetenesta, noko som også utgjer kompetanseheving innan dette fagområdet.

Avvikssystemet er enno papirbasert, dei har implementert rutinar for å melde avvik, men det meldes enno for lite avvik. Dei tilsette håpar at dette blir betre når ein får avvikkssystemet implementert elektronisk. I rutinane for avvik gjennomgår/behandlar tilsynslegen alle avvik før einingsleiar mottek avviksmeldingane.

Leiinga si oppfølging

Det vart framlagt plan for verksemda for 2009, samstundes også plan for undervisning/kompetanseheving og for oppgåve/forbetringsarbeid. Verksemda har også hatt gjennomgang av kva for risikoar/utfordringar dei har, og kva for utviklings –og forbetringsarbeid dei må ha fokus på framover. I verksemdplana for 2009 ligg det inne på tiltak implementering av elektronisk avvikssystem.

Kommentarar:
Frå ei avdeling vart det synt til eit system der det som vedlegg til ordinasjonskortet (som er standard frå Norsk Medisinaldepot(NMD), Multidose) blei notert systematisk kva medikamentet kan nyttast til. Ordinasjonskortet blei oppdatert kvar 14. dag og endringar gjort i mellomtida blei notert etter eit spesielt system, der ein hadde fortløpande oversikt over indikasjon, effekt og ordinering/ seponering av kvart medikament. Det var også utarbeid ei oversikt over medisinar for kvar pasient, der kvar medisin var forklart kva som var ynskja verknad og kva medikamentet kunne gje av biverknader. Ut i frå denne oversikta vart det også lettare for det einskilde helsepersonell å gje tilbake vurderingar over effekten av medikamentet til legen. Dette systemet hadde også ein kompetansehevande effekt i avdelinga generelt.

Eide

Det ble ikkje avdekka avvik eller gitt merknader ved dette tilsynet.

Tilsynsorganet har elles merka seg:

Tilsynet har gjennom intervju, gjennomgang av dokumentasjon og pasientjournalar avdekka følgjande:

Organisering og fordeling av ansvar, oppgåver og mynde

Det gis uttrykk for eit godt tverrfagleg samarbeidsklima og korte liner til avgjerder
Mykje munnlege samarbeidsformer som dei intervjua meiner fungerer godt
Det er god kontroll på kven som har ansvar for kva, og kva som ligg innafor den einskildes kompetanseområde
Legane skriv legenotat i sjukeheimen sitt journalsystem
Det er generelt eit fokus på medikamentell behandling og aukande merksemd på å seponere unødige medisinar
Det gjennomføres årskontrollar av alle pasientar

Kompetanse- og personellstyring

Det opplevast som positivt at personalgruppa mellom dei 2 postane på Furutoppen blir bytta mellom postane ein gong i året
Stillingsinstruksar for hjelpepleier, sjukepleiar, sjukeheimslege
Dei intervjua gjev uttrykk for at dei har eit godt arbeidsmiljø
Legetilsyn kvar fredag, og dei intervjua er nøgd med legedekninga i sjukeheimen – legane er tilgjengeleg utanom tilsynsdagen
Sjukeheimen syner til stabilitet i personalgruppa

Tiltak for å legge til rette for god praksis og korrigere og førebygge svikt

Kvalitetsforskrifta ”speilar” i serviceerklæringar
Skriftlege prosedyrar på mange område som det kan være fare for risiko og svikt
Faste rutinar for innlegging i sjukeheimen
Dei har avvikssystem og det skrives avvik – men dei intervjua meiner at dette kan bli betre sett i samanheng med forbetringsarbeid
Rutinar for medikamenthandtering, og eigne rutinar for kontroll ved medikamenthandtering. Desse rutinane verkar godt implementert
Det er gjennomført kompetansekartlegging
Dei tilsette får være delaktig i utviklinga av prosedyrar og rutinar
Det nyttast sjekklister for ulike symptomobservasjonar(til dømes anbefalt frå alderspsykiatrisk avd.)
Faste rutinar for tiltaksmøte

Leiinga si oppfølging

Det har vore ein OU-prosess ved Eide sjukeheim i 2009 som har gått igjennom drift (og arbeidsområde for einingsleiar) og sårbare område

Kommunen syner til arbeid frå rådmannsteamets strategi og arbeidsmål 2009

Det vert også vist til verksemdplan for Eide sjukeheim 2009

Kommentarar:
Det dokumenterast frå pleiepersonellet på observasjonar av biverknader/ effektar av medikamentell behandling. Det er kommunikasjon rundt endringar i medikasjon i legenotata, også i sjukepleienotat, som for eksempel i form av informasjon gitt til pårørande.

Det er også dokumentasjon av legens fortløpande vurderingar i behandlinga. Dette gjeld både der det kan være snakk om mangelfull behandling og der ein treng å sette i gang med behandling. Det er dokumentasjon av blodprøvetaking, eks serumspeil og forløpskontrollar (CRP mv..) for å følgje med medikamentell behandling. Ein finn regelmessige journalnotat som tek opp drøftingar og vurderingar av medikamentell behandling. Det synes som om det er generelt lite polyfarmasi. I dei pasientjournalane som vart gjennomgått var det generelt lite bruk av psykofarmaka, også smertestillande legemiddel. Det verkar å være ein gjennomtenkt bruk av disse medikamentgruppene.

Fræna

Avvik 1:

Kommunen har ikkje eit heilskapleg system som sikrar kompetanse- og personellstyring

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:

Lov om helsetjenester i kommunene §§ 1-3a, 2-1, jfr.
Lov om helsepersonell § 16
Tilsynsloven § 3
Internkontrollkontrollforskriften § 4
Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp § 4
Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene

Avviket byggjer på følgjande: Observasjonar frå intervju og gjennomgang av dokumentasjon og pasientjournalar fordelt ut ifrå følgjande hovudpunkt:

Organisering og fordeling av ansvar, oppgåver og mynde

Verksemda kan ikkje vise til noko skriftleg om arbeidsoppgåver for einingsleiar og tilsynslege. Einingsleiar er einaste leiarressursen for heile sjukeheimen, det tilseiar 60 tilsette.

Teamleiar har ”berre” ansvaret for pasientane på si avdeling og praktisk tilrettelegging av arbeidsdagen.

Kompetanse- og personellstyring

Ein merkar seg at det blir mykje feil ved tillaging og utdeling av medikament særleg på vaktar med låg sjukepleiedekning, også når det er rutinerte helsearbeidarar på vakt. Ein sjukepleiar har ofte – helst under feriar og ved sjukefråvær – ansvar for heile sjukeheimen (såkalla bakvakt for dei andre avdelingane) sjølv om ho er rekna inn i turnus ved ei avdeling. Sjukepleiedekninga er sårbar spesielt i helger, ved sjukdom og i feriar. Den generelle personalressursen opplevast krevjande då det til vanleg er berre 2 tilsette på vakt på 12 pasientar gjennom store deler av dagen. Dei tilsette har ikkje tid til å utføre meir enn stell og måltider. Det er også sårbart i feriar med vikar for tilsynslege.

Det opplevast av dei tilsette at det er generelt lite fokus på kompetansestyring og utviklingsarbeid. Dei har inga internundervisning, og det er lite tilgang på eksterne kurs.

Tiltak for å legge til rette for god praksis og korrigere og førebygge svikt

I avviksmeldingar frå 2009 blir det vist til mange medikamenthandteringsavvik og avvik pga lite folk på jobb og stress i handtering av situasjonar som avviksmeldar meinar kunne vore takla på anna måte. Dei tilsette skriv avvik, men opplever at det er lite oppfølging av avvika, og at det resulterer i lite forbetringsarbeid. Det same blir også sagt gjennom intervju.

Leiinga si oppfølging

Gjennom intervju og dokumentasjon blir det vist til lite systematisk oppfølging av risikoområde som er påpeika gjennom året. Avviksbehandlinga er mangelfull og det er lite tid til forbetringsarbeid.

Tilsynsorganet har elles merka seg:

Fræna sjukeheim og omsorgssenter er ein ny og fin institusjon som vart opna i januar 2008. Sjukeheimen har 3 langtidsavdelingar og ei rehabiliteringsavdeling. Dei tilsette opplever at rehabiliteringsavdelinga er blitt eit godt tilbod innan kommunal rehabilitering, og tilsynslegen brukar ein god del av tida si på denne avdelinga. Ansvarsforholdet mellom sjukeheimslegen og fastlegane er avklart.

Dei tilsette opplever som ein ressurs at det er stabilitet og god tilgang på lege og erfarne hjelpepleiarar og omsorgsarbeidarar.

Tilsynslege har 56 % stilling (21 timar/veke på 42 pasientar, dette tilsvarar 0,5t/veke/pasient)

Legen har 2 heile dagar fast pr. veke ved sjukeheimen, samt at legen er kan kontaktast mellom kl 0800 til 2300 alle kvardagar. Tilsynslegen bruker meste av tida si på pasientbehandling, og det blir lite tid på overorda planlegging, systemarbeid og internundervisning. Tilsynslegen har utarbeid prosedyrar for praktisk legearbeid ved sjukeheimen, som til dømes rutine for årskontrollar, rutine for inntak av pasient i sjukeheimen og rutine for epikrise. (Det blir oftast bruk for epikrise ved rehabiliteringsavdelinga).

Ved gjennomgang av journaldokumentasjon finn ein årskontrollar i dei fleste pasientjournalane. Faste innkomstrutinar omfattar ein grundig klinisk undersøking. I pasientjournalane synes det som om det er ein gjennomtenkt bruk av psykofarmaka og smertestillande medikament.

Fleire pasientar har til dels kompliserte sjukdomstilstandar med påfølgande polyfarmasi, eks. hjerte- karsjukdomar, KOLS samt pågåande kreftsjukdom.

I pasientjournalane finn ein lite av legemiddel og legemiddelkombinasjonar som ein bør unngå hjå eldre. I mange tilfelle var det relativt lange og utfyllande legenotat. Sjukepleiar skriv ofte legenotat frå legevisitt og kommunikasjonen til og frå lege går gjennom sjukepleiar. I mange journalar er det forløpskontrollar av legemiddelbehandling ved blodprøvekontroll av serumspeil, eks.vis digitoxin og ved ulike antiepileptika, og ved behandling av diabetes.