Helsetilsynet

 

Samandrag

Denne rapporten gjer greie for dei avvik og merknadar som blei påpeika innanfor dei reviderte områda. Systemrevisjonen gjaldt følgjande område:

Tilsynet hadde som mål å undersøkje om og korleis kommunen tek hand om ulike krav i lovgivinga som gjeld tenester til eldre som bur heime, under dette også omsorgsbustad. Tema for revisjonen omfatta kommunen si evne til å identifisere, behandle og følgje opp demenssjukdom og ernæringsmessig risiko hos heimebuande eldre.

Revisjonen omfatta internkontroll knytt til dei reviderte områda at kommunen hadde planlagt, organisert og styrt si verksemd på ein tilfredsstillande måte. Kommunen si leiing skal gjennom sine styringssystem/sin internkontroll sørgje for at verksemda blir drive i tråd med gjeldande lover og forskrifter, for gjennom det å sikre forsvarleg drift. Tilsynet har avdekt at styringssystemet som kommunen har etablert har manglar.

Revisjonen avdekte følgjande:

Avvik:

Sandøy kommune har ikkje eit system som sikrar systematisk kartlegging av risiko for ernæringsmessig svikt hos mottakarar av heimetenester

Dato: 17.12.2010

Aase Arsbog Dyrset
revisjonsleiar

Rolf Toven
revisor

 

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Sandøy kommune i perioden 10.9.2010 — 17.12.2010. Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Helsetilsynet og Fylkesmannen i Møre og Romsdal dette året, og er ein del av eit landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag frå Statens Helsetilsynet.

Fylkesmannen og Helsetilsynet i fylket er gitt mynde til å føre tilsyn med sosial- og helsetenesta etter lov om sosiale tenester § 2-6 og lov om statleg tilsyn med helsetenesta § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda gjennom internkontrollen tek hand om ulike krav i lovgivinga. Revisjonen omfatta:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor de tema tilsynet omfattar
  • om tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • om tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finner grunn til å påpeke betringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Sandøy er ein øykommune med 1320 innbyggjarar pr. 1.1.2010. Kommunen omfattar meir enn 800 øyar, holmar og skjer, men det er busetnad berre på sju av øyane. Hovudøya Harøy, der administrasjonssenteret Steinshamn ligg, er bunden saman med bru til Finnøya. Ca 1200 av kommunen sine innbyggarar er busett på desse to øyane. Det er mindre busetnader på Ona/Husøya, Sandøy, Orten og Gåsøya.

Av innbyggjarane i Sandøy er det 8,9 % som er 80 år og eldre, samanlikna med 4,9 % for Møre og Romsdal fylke, og 4,5 % for heile landet.

Av dei i kommunen på 80 år og eldre bur 19,4 % på institusjon, medan 47,2 % mottek heimetenester (2006-tal).

Sandøy kommune er organisert med flat struktur - ein tonivå modell med 7 driftseiningar, der Helsetenester og Omsorgstenester er kvar si eining. Kommunen prøver no i ein periode ut felles leiing av området pleie og omsorg.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgj ande aktivitetar:

Revisjonsvarsel blei sendt ut 10.9.2010. Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Opningsmøte blei halde 18.9.2010.

Intervjuer

9 personar blei intervjua. Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte blei halde 19.11.2010.

4. Kva tilsynet omfatta

Tilsynet har undersøkt kommunen sine tiltak for å identifisere, greie ut og følgje opp heirnebuande eldre med demenssjukdom, under dette samarbeid med fastlegane. Tilsynet har sett fokus på:

  • identifisere og følgje opp mogleg utvikling av demens hos heimebuande eldre, avgrensa til dei med vedtak om helse- og sosialtenester. Under dette samarbeid med fastlegane om utgreiing/kartlegging ved spørsmål om demensdiagnose, og om kommunen samarbeider med fastlegane om oppfølging ved demenssjukdom
  • ivaretaking av grunnleggjande behov hos personar med demens
  • identifisere og følgje opp endra behov for tenester hos heimebuande eldre med demens

Tilsynet har vidare undersøkt om kommunen vurderer risiko for ernæringsmessig svikt ved tildeling av teneste, og evt. tiltak for å førebyggje og behandle underernæring hos eldre som mottek tenester.

Tilsynet sette fokus på:

  • identifisere ernæringsmessig risiko og underernæring hos pasientar i heimetenesta
  • oppfølging av pasientar i heimetenesta for å førebyggje og behandle underernæring

5. Funn

Avvik 1:

Sandøy kommune har ikkje eit system som sikrar systematisk kartlegging av risiko for ernæringsmessig svikt hos mottakarar av heimetenester

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:

  • Kommunehelsetenestelova § 2-1, jf. §§ 1-3a og 6-3
  • Kvalitetsforskrifta § 3
  • Internkontrollforskrifta § 4

Avviket byggjer på følgjande:

  • Det blir ikkje gjort ei systematisk kartlegging og vurdering av ernæringsmessig risiko ved oppstart av heimesjukepleie
  • Det er lite kjennskap til nye "Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring" (IS-1580)
  • Ved gjennomgang av journalar fann vi ikkje dokumentasjon på oppfølging av vektkontroll
  • Kommunen si prosedyre om "Ernæring, kartlegging av ernæringssituasjon blant eldre hjelpetrengande" er lite kjent og ikkje brukt
  • Tilsette har ikkje ei felles forståing av når avvik skal meldast
  • Avvik blir meldt munnleg og blir ikkje registrert i avvikssystemet på området
  • Kommunen har ikkje system for å nytte avviksmeldingar i kvalitetsforbedringsarbeidet
  • Leiinga har ikkje etablert systematisk internundervisning
  • Det vert opplyst at kommunen har ikkje teke i bruk system for å nyttiggjere seg avviksmeldingar

6. Regelverk

  • Lov av 30.03.84, nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten (Tilsynsloven)
  • Lov av 19.11.82, nr 66 om helsetjenesten i kommunene (Kommunehelsetjenesteloven)
  • Lov av 13.12.91, nr 81 om sosiale tjenester (Sosialtjenesteloven) Lov av 02.07.99, nr 64 om helsepersonell m.v. (Helsepersonelloven)
  • Forskrift av 27.06.03 nr 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene (Kvalitetsforskriften)
  • Forskrift av 20.12.02 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (Internkontrollforskriften)
  • Forskrift om pasientjournal 21. desember 2000 nr 1385

7. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over da revisjonen blei førebudd:

  • Organisasjonskart over Sandøy kommune
  • Delegasjonsskriv til einingsleiar
  • Leiaravtale mellom Rådmann og Einingsleiar for omsorgstenester i Sandøy kommune
  • Oversikt over tilsette som yter tenester til heimebuande eldre
  • Vaktlister/ arbeidsplanar
  • Tilgang til kommunen sitt internkontrollsystem http://sando.ikks.no
  • Handlingsplan for helsetenester
  • Handlingsplan for omsorgstenester
  • Årsmelding 2009
  • Eining for heimetenester Kompetanseoversikt
  • Tilsynsrapport frå Mattilsynet
  • Resultat frå brukarundersøking — PLO heimetenester
  • Plan for IKT — tryggleik
  • Prosjektplan — tema einskapeleg leiing i pleie og omsorgsområdet
  • Prosjektplan — tema omlegging Storkjøkken
  • Prosjektplan — tema multidose, eining for omsorgstenester
  • Prosjekt utvikling og etablering av eit databasert, tenesteovergripande internkontrollsystem for Sandøy kommune
  • Kvalitetsstrategi 2010 - 2015

Dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Utdrag frå kommunen sitt internkontrollsystem http ://sando .ikks.no i papirversjon
  • Plan for informasjonstryggleik 9 pasientjournalar
  • Tilgang til kommunen sitt journalsystem Gerica

Korrespondanse mellom verksemda og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn med helse- og sosialtenester til eldre sendt 10.9.2010
  • Oppnemning av kontaktperson i Giske kommune, datert 20.9.2010
  • Oversending av dokumentasjon frå kommunen, datert 4.10.2010
  • Program for tilsynet, datert 4.11.2010
  • E-postar i samband med tilsynet

8. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Kari Marie Breivik Møst

Sjukepleiar

X

X

X

Janne Iren Ingebrisen

Hjelpepleiar

X

X

X

Trude Myklebust

Fagarbeidar omsorg

X

X

X

Lasse Larsson Fjørtoft

Rådmann

X

X

X

Ann Kristin Røyset

Einingsleiar

X

X

X

Iren Bakke

Heimehjelp

X

X

X

Tone Flatøy

Omsorgsarbeidar

X

X

X

Renate Skarshaug

Sjukepleiar

X

X

X

Sven Walter

Lege

 

X

X

Hilde Halland

Medisinstudent

 

observatør

X

Sally Bergtun

Sakshandsamar

X

 

X

Frå tilsynsorganet deltok:
Åse Hansen, revisor/sjukepleiar
Rolf Toven, revisor/jurist
Aase Årsbog Dyrset, revisjonsleiar/sosionom