Helsetilsynet

Sammendrag

Helsetilsynet i Møre og Romsdal, Helsetilsynet i Nord-Trøndelag og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag gjennomførte tilsyn med Helse Nordmøre og Romsdal HF Fødeavdelingen Kristiansund sykehus 26.-27.april 2010. Tilsynet ble utført som systemrevisjon, og fagrevisorer, gynekolog og jordmor, ble benyttet. Revisjonen omfattet følgende tema:

  • Organisering av fødeavdelingen
  • Kompetanse
  • Håndtering av seleksjonskriterier
  • Håndtering av prosedyrer
  • Læring og forbedring

Tilsynet har ikke avdekket forhold som tilsier at faglig forsvarlig pasientbehandling ikke ivaretas ved fødeavdelingen Kristiansund. Fødeavdelingen Kristiansund tar imot fødende fra og med svangerskapsuke 34. Dette er et klart definert seleksjonskriterium. Ved medisinske tilstander hos mor eller barn selekteres kvinnen til St. Olavs Hospital eller til Ålesund sykehus. Det foreligger ikke skriftlige retningslinjer for hvilke medisinske forhold hos mor som medfører seleksjon til høyere nivå

Fødeavdelingen Kristiansund oppfattes å ha tilstrekkelig bemanning. Vaktordninger og tilkallingsrutiner er etablert og fungerer. Fødeavdelingen synes å praktisere et ”føre var” prinsipp for tilgang på bistand. Nødvendig utstyr er tilgjengelig ved fødeavdelingen.

Fødeavdelingen Kristiansund har felles avdelingsledelse med fødeavdelingen Molde. Avdelingssjefen har hovedkontor i Molde, men er til stede i Kristiansund to dager i uken. Det er felles avdelingsråd for fødeavdelingene 1 gang i måneden. Det er i liten grad etablert felles arenaer for fødeavdelingene.

Et sentralt element for å sikre styring og ledelse er at virksomheten har avklarte ansvarsforhold. Tilsynet har avdekket at det pr i dag er uklart hvor medisinsk ansvar for fødeavdelingen Kristiansund faktisk ligger.

Det er avgjørende for å kunne yte nødvendig og forsvarlig helsehjelp at virksomheten sikrer tilstrekkelige kunnskaper og ferdigheter innen fagfeltet. Tilsynet har avdekket at det ikke foreligger overordnet styring med hva det må sikres kunnskap og ferdigheter om, herunder hvor ofte ferdigheter knyttet til akutte situasjoner skal trenes. Det er ikke etablert felles kompetansearena for jordmødre og leger.

Det ble under tilsynet foretatt omfattende verifikasjon av pasientjournaler. Verifikasjonsgrunnlaget var definert av tilsynet på forhånd. Både leger og jordmødre dokumenter i DocuLive. Journalføringen er i det vesentligste ivaretatt med unntak av tidspunkt for når bistand tilkalles og når bistand er ankommet, samt i forhold til beskrivelser av operative forløsninger, herunder når barnet ble forløst.

Det er utarbeidet en rekke prosedyrer for å sikre gjennomføring av helsehjelpen. Disse er i overensstemmelser med generelle faglige retningslinjer i Norge. Systemet for kontinuerlig håndtering av prosedyrene er ikke i tilstrekkelig grad implementert i fødeavdelingen.

Tilsynet har avdekket at virksomheten har etablert et meldesystem for uønskede hendelser. Registrerte avviksmeldinger synes i liten grad å bli gjenstand for nærmere analyse, som ledd i læring og forbedring i organisasjonen.

Tilsynsmyndigheten har ved gjennomføringen av tilsynet med små fødeavdelinger vektlagt å tydeliggjøre vår rolle og myndighet knyttet til revisjon av den helsetjeneste som til enhver tid drives. Dette som en følge av den pågående drøftelsen i Helse Midt-Norge RHF, samt i lokale helseforetak, knyttet til Strategi 2020. Det tilligger ikke helsetilsynet i fylket å gå inn i vurderinger eller drøftelser knyttet til funksjonsfordelinger i spesialisthelsetjenesten i regionen. Tilsynsmyndigheten har imidlertid merket seg at prosessen knyttet til Kristiansund sykehus tar mye oppmerksomhet og kan oppleves belastende for de ansatte. Det vektlegges i denne sammenheng at fokuset på overordnede funksjonsfordelinger kan ta oppmerksomhet og ressurser fra å sikre nødvendige styring av virksomheten.

Det ble gitt ett avvik

Helse Nordmøre og Romsdal HF sikrer ikke en helhetlig styring av fødeavdelingen Kristiansund sykehus

Dato: 29.juni 2010

Mona B Parow
revisjonsleiar
Åse Hansen
revisor

 

 

1. Innledning

Utredningen av hendelser knyttet til små fødeenheter har vist særlige sårbarheter i forhold til bemanningssituasjonen, medisinsk kompetanse, vaktberedskap og samtidighetskonflikter. Det har også vært grunnlag for å reise spørsmål knyttet til differensiert fødselsomsorg, adekvat vurdering av elektronisk fødselsovervåkning, mangelfull dokumentasjon samt samarbeid, kommunikasjon og informasjonsutveksling. På bakgrunn av ovennevnte besluttet Helsetilsynet i Møre og Romsdal, Helsetilsynet i Nord-Trøndelag og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag i møte høsten 2009 å gjennomføre tilsyn med samtlige små fødeenheter i regionen. Den sårbarhet som er avdekket anses relevant for alle enheter.

For å sikre tilsynet tilstrekkelig kompetanse for revisjon av fødeenhetene er tilsynslaget styrket med fagrevisorer, gynekolog og jordmor. De har begge deltatt i flere fagrevisjoner tidligere.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helse Nordmøre og Romsdal HF, Kristiansund sykehus i perioden 16.02.2010 – 27.04.2010. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Sør-Trøndelag gjennomfører i inneværende år

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Helse Nordmøre og Romsdal HF er organisert med fødeavdeling i Molde og Kristiansund. Fødeavdelingene har felles avdelingssjef. Tilsynet fant sted ved fødeavdelingen Kristiansund sykehus. Fødeavdelingen har nytilsatt enhetsleder fra 1.mars 2010. Gynekologene er organisert i Enhet for gynekologiske leger med leder ansatt i Molde. Leder for denne enheten er medisinsk ansvarlig for fødeavdelingene.

Helse Nordmøre og Romsdal HF ble organiser med klinikknivå høsten 2009. Fødeavdelingene ligger inn under Klinikk for kirurgi og akuttmedisin.

Fødeavdelingen Kristiansund har 2 fødesenger og 9 barselsenger, 2 gynekologiske senger og barnesenger.

Fødeavdelingen Kristiansund hadde 439 fødsler i 2009. Det har de siste årene vært en økning i antall fødsler. Fødeavdelingen Kristiansund tar imot fødende fra og med svangerskapsuke 34. Dette er et klart definert seleksjonskriterium. Ved medisinske tilstander hos mor eller barn selekteres kvinnen til St. Olavs Hospital eller til Ålesund sykehus.

Avdeling for fødselshjelp og kvinnesykdommer har pr i dag 4 overleger og en LIS (lege i spesialisering).

Kristiansund sykehus har barneavdeling. Fødeavdelingen har barnelegevisitt daglig og mulighet til å tilkalle barnelege ved behov.

Fødeavdelingen Kristiansund har 12,85 jordmorstillinger og 8,2 barnepleierstillinger. Vaktene er organisert med minimum to jordmødre og en barnepleier. Kristiansund sykehus har tilstedevakt for operasjonssykepleier og anestesisykepleier. Gynekolog og anestesilege har hjemmevakt, med kort vei til sykehuset. Utrykningstiden skal i henhold til prosedyren ivaretas ut fra grad av hast. I praksis er utrykningstiden svært kort.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 16.02.2010. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

 

Åpningsmøte ble avholdt 26.04.2010.

Verifikasjonsgrunnlag

Verifikasjonsgrunnlag

Ikke operative forløsninger

16

Akutte keisersnitt

14

Operative vaginale forløsninger

8

Tvillingfødsler siste tre år

12

Setefødsler siste tre år

21

Perinealrift III-IV

4

Skulderdystoci

5

Siste fem fødsler med blødninger >1000ml

6

Dødfødsler siste tre år

4

Apgar <5 siste tre år

4

Overflytting neonatalavdeling

11

Kommentar:

Tilsynet fikk tilgang til 124 journaler – hvor 105 ble gjennomgått. 14 journaler lot seg ikke åpne grunnet feil i fødselsnummer, 4 journaler ble ikke gjennomgått pga intrauterindød der barnet var under 500 gram, 1 journal med apgar under 5 var feil (apgar 8/9/9)

 

Intervjuer

10 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved fødeavdelingen 27.04.2010.

Sluttmøte ble avholdt 27.04.2010.

4. Hva tilsynet omfattet

Gjennom dokumentasjon, intervju og verifikasjon ble det innhentet informasjon om

Område 1: organisering av fødeavdelingen

  • Organisering og styringstiltak, avklarte ansvarsforhold
  • Arbeidsfordeling, vaktplaner og tilkallingsrutiner
  • Samarbeid mellom faggruppene
  • Samhandling med fødeenhet på høyere nivå

Område 2: kompetanse

  • Om det sikres nødvendig kompetanse og faglig oppdatering

Område 3: Håndtering av seleksjonskriterier

  • Seleksjon av den fødende til rette nivå
  • Undersøkelse ved innkomst, om den fødende gis adekvat og forsvarlig oppfølging og overvåkning
  • Håndtering av akutte situasjoner
  • Om den fødende overflyttes til høyere nivå i tide

Område 4: Håndtering av prosedyrer

  • Om virksomheten har system for utarbeidelse, implementering og revidering av prosedyrene

Område 5: læring og forbedring

  • Avvikshåndtering
  • Bruk av resultatdata til læring og forbedring

5. Funn

Avvik 1 Helse Nordmøre og Romsdal HF sikrer ikke en helhetlig styring av fødeavdelingen Kristiansund sykehus

Avviket bygger på følgende myndighetskrav:

  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3
  • Lov om spesialisthelsetjeneste § 2-2, § 3-2
  • Forskrift om pasientjournal
  • Forskrift om internkontroll for sosial og helsetjenesten § 4

Avviket bygger på følgende:

Medisinsk ansvar er lagt til enhetsleder for Enhet for gynekologisk leger. Funksjonen til medisinsk ansvarlig er ikke klart definert. I praksis fungerer overlege ved fødeavdelingen Kristiansund som medisinsk ansvarlig for denne fødeavdelingen. Slikt ansvar er ikke formalisert.

  • Det er ikke fastsatt struktur for faglig samhandling mellom enhetene i avdelingen
  • Det er ikke lagt overordnet struktur/styring for kompetansesikring,
    Hva studiedagene skal inneholde av øvelse/trening på akutte situasjoner ved fødeavdelingen
    Det er ingen felles forståelse for hvor ofte det skal trenes på akutte situasjoner
    Det er ikke etablert felles arena for jordmødre og leger for øvelse og erfaringsutveksling, herunder gjennomgang av hendelse, CTG
    Det er ikke etablert hospitering ved fødeavdeling på høyere nivå. Både ledelsen og de ansatte uttrykker ønske og behov for dette.
    Ansatte på fødeavdelingen fører sjekkliste for kompetanseutvikling i egen perm. Denne blir ikke gjennomgått og kontrollert av ledelsen
  • Seleksjonskriteriet for fødeavdelingen Kristiansund, >34 uker, fremkommer ikke av gjeldende prosedyre i EQS
  • Det er ikke skriftlige retningslinjer for hvilke medisinske forhold hos mor som medfører seleksjon til høyere nivå
  • Gjennomgang av pasientjournaler viser
    Ofte mangelfull dokumentasjon av når lege tilkalles av jordmor og når lege ankommer
    Ulik kvalitet på beskrivelse av operative forløsninger, herunder når barnet er forløst
  • Det er ikke etablert overordnet styring for hvilken standard/kvalitet dokumentasjonen skal ha
  • Det er ikke etablert kontroll med at dokumentasjonsplikten ivaretas
  • I ett tilfelle er det ikke samsvar mellom prosedyre i EQS og tilgjengelig prosedyreperm.
  • Ikke alle prosedyrene i prosedyreperm er lagt inn i EQS. Helseforetaket har satt en frist for dette til 01.06.10.
  • Det er fremlagt retningslinjer for når fødselen skal overvåkes med CTG. Praksis er ikke i samsvar med dette. CTG anvendes ved langt flere fødsler.
  • Jordmor signerer CTG. Det er ikke entydig forståelse av hva signaturen betyr, om hun har satt på CTG og har sett den, eller om hun har godkjent at den er normal
  • Revisjonstidspunkt for gjeldende prosedyrer er ikke ivaretatt ved fødeavdelingen
  • Det er ulik opplevelse av tilbakemeldinger ved avviksmeldinger
  • Det gjennomføres ikke analyser av rapporteringer fra Kvalitetsråd eller Kvalitetsutvalg

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

Det redegjøres overfor tilsynsmyndigheten for at det er foretatt flere runder med omorganiseringer siste pr år. Dette synes å ha skapt en viss ”organisasjonsforvirring” blant de ansatte.

Fødeavdelingen Kristiansund har felles avdelingsledelse med fødeavdelingen Molde. Avdelingssjefen har hovedkontor i Molde, men er til stede i Kristiansund to dager i uken. Det er felles avdelingsråd for fødeavdelingene 1 gang i måneden. Nytilsatt enhetsleder ved fødeavdelingen Kristiansund er ikke jordmor. Jordmorfaglig kompetanse sikres i nært samarbeid med fødeavdelingens jordmødre, samt løpende dialog med avdelingssjef, som er jordmor.

Gjennomgang av ca 100 journaler viser at den fødende gis adekvat jordmorfaglig og medisinsk oppfølging. Vaktene er dekket med tilstrekkelig og kompetent personell. Vaktordninger og tilkallingsrutiner er etablert og fungerer. Det foreligger en enhetlig kultur for å tilkalle bistand og å stille opp - ”føre var” prinsipp synes etablert.

Fødeavdelingen Kristiansund har to store og velutstyrte føderom samt et mottaksrom med badekar. Det er asfyxibord med rescusiteringsutstyr på hver fødestue. Der er rutine for at dette kontrolleres av jordmødrene og anestesisykepleier. Utstyr til operative forløsninger finnes på den ene fødestua. Det er en barselavdeling med et barnerom og et spesielt overvåkningsrom med kuvøse, rescusiterings- og overvåkningsutstyr. Vi fikk opplyst at det finnes en reisekuvøse i akuttmottaket.

Fødeavdelingen Kristiansund har organisert seg med fagutviklingsjordmor, med ansvar for studiedagene i avdelingen. I tilknytning til LIS er det internundervisning for leger. Fagbøker og medisinske tidsskrifter kjøpes inn.

Fødeavdelingen Kristiansund har to dokumentasjonssystem, DocuLive og Natus. Fødselsforløpet dokumenteres i sin helhet i DocuLive. Natus benyttes i hovedsak til registrering av fødselsdata i ettertid, både med henblikk på Medisinsk fødselsregister og avdelingens database. Gjennomgang av pasientjournaler viser at fødeavdelingen i all hovedsak ivaretar dokumentasjonskravet.

Det foreligger omfattende prosedyrer for sentrale områder. Prosedyrene skal være tilgjengelig både i EQS og i prosedyreperm i avdelingen. Sistnevnte begrunnes i behov for rask tilgang på prosedyrene. Dokumentadministrator for EQS er ansvarlig for å følge opp prosedyreperm i avdelingen. Det er satt frist til 1.juni for at prosedyrene skal være revidert og lagt inn i EQS. Nye prosedyrer blir gjort kjent i ”beskjedbok”, på personalmøte, på studiedager og pr epost.

Fødeavdelingen Kristiansund har nylig innført intern elektronisk avvikshåndtering i EQS. Avdelingen har oppnevnt kvalitetsansvarlig. Avviksmeldinger behandles i avdelingens kvalitetsråd. Det redegjøres for at det kan ta noe tid å utrede meldinger. EQS oppleves som lite brukervennlig.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Et sentralt element for å sikre styring og ledelse er avklarte ansvarsforhold. Tilsynet har avdekket at det pr i dag er uklart hvor medisinsk ansvar for fødeavdelingen Kristiansund faktisk ligger.

Det er avgjørende for å kunne yte nødvendig og forsvarlig helsehjelp at virksomheten sikrer tilstrekkelige kunnskaper og ferdigheter innen fagfeltet. Som ledd i å sikre vedlikehold av kompetansen ved fødeavdelingen er det lagt studiedag i turnus hver 12.uke. Fagutviklingsjordmor har ansvar for innhold i studiedagene. Det foreligger ingen overordnet styring på hva det må sikres kunnskap og ferdigheter om, herunder hvor ofte ferdigheter knyttet til akutte situasjoner skal trenes. Virksomheten har ansvar for å sikre ansattes ferdigheter for uventede og akutte fødselssituasjoner. Det er i virksomheten ikke etablert felles kompetansearena for jordmødre og lege.

En sentral del av internkontrollsystemet er å etablere systematisk overvåkning og forbedring av tjenestene. Som en del at dette skal virksomheten blant annet ha et fungerende avvikssystem. Tilsynet har avdekket at virksomheten har etablert et meldesystem for uønskede hendelser. Registrerte avviksmeldinger synes imidlertid i liten grad å bli gjenstand for nærmere analyse som ledd i læring og forbedring i organisasjonen.

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov om spesialisthelsetjenesten
  • Lov om helsepersonell
  • Lov om pasientrettigheter
  • Forskrift om internkontroll i sosial og helsetjenesten
  • Forskrift om pasientjournal

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart
  • Arbeidsinstruks for jordmor/barnepleier
  • Avdelingsråd - utkast til arbeidsmål
  • WHO 10 prinsipper for perinatal omsorg
  • Undervisningsprogram for gyn/obst avd
  • Program for studiedager ved fødeavdelingen
  • Arbeidsplan for gynekologer, inkl hovedplan
  • Administrerende direktørs ledergruppe
  • Stillingsbeskrivelse for klinikksjef, avdelingssjef og enhetsleder
  • Handlingsplan ift styringsdokumentet 2009
  • Kompetanseutviklingsplan for fødeavdelingen
  • Bemanningsplan for fødeavdelingen
  • Ukeplan for fødeavdelingen
  • Oversikt over rapport, visitt og møter ved fødeavdelingen
  • Diverse administrative og faglige prosedyrer
  • Prosedyre for Kvalitetsråd, melderutiner/avvikshåndtering inkl. avvikslogg for 2009

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Mandat for Medisinskfaglig råd
  • Utkast til prosedyre for Medisinsk leder/rådgiver for avdelingssjef
  • Prosedyre for Vaginal forløsning hos pasienter som tidligere har hatt sectio
  • Rutine for oppfølging etter normal fødsel
  • Barselinformasjon – fra fysioterapeuten
  • Perm for avvikshåndtering i avdelingen
  • Diverse fag prosedyrer

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag:

  • Brev, varsel om tilsyn 16.02.2010
  • Oversendelse av dokumentasjon elektronisk 16.03.2010
  • Diverse epost

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NamnFunksjon / stillingOpningsmøteIntervjuSluttmøte

Anne Lise Buset

jordmor

X

   

Terje Hals

overlege

X

X

X

Rune Riise

overlege

X

 

X

Kårhild Skomsøy Pedersen

barnepleier

X

X

X

Birgith Gjuvsland

jordmor

X

X

X

Annette Thomas-Krain

Jordmor/fagutviklingsjordmor

X

 

X

Ingjerd Aspen

Rådgiver fagavdelingen

X

 

X

Johan Kippervik

Ass lege

 

X

 

Grete Teigland

avdelingssjef

X

X

X

J F Skomsvoll

Klinikksjef

X

X

X

Christian Bjelke

fagdirektør

X

 

X

Hanne Haavde Stenseth

enhetsleder

X

X

X

Johanna Farran

jordmor

X

X

X

Carl Lindmann

barnelege

 

X

X

Karin Nørbech

hjelpepleier

   

X

Marjan Lameus

jordmor

   

X

Anne Kari Dørumsæther

barnepleier

   

X

Siv Kristin Haugen

jordmor

   

X

Turid Eidsør

hjelpepleier

   

X

Bente Bergseth

jordmor

   

X

Christoph Roiss

anestesilege

 

X

X

Ragnhild Hannasvik

jordmor

   

X

  • Annette Thomas- Krain bistod tilsynet under gjennomgangen av EQS sammen med enhetsleder Hanne Stenseth, og deltok i samtalen i tilknytning til dette, særlig rettet mot prosedyrene og individuell kompetanseperm for jordmødre og barnepleiere

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder/seniorrådgiver jurist Mona B Parow
Revisor/ass fylkeslege Inger Williams
Revisor/rådgiver Åse Hansen
Revisor/rådgiver Bente Kne Haugdahl
Fagrevisor gynekolog, klinikkoverlege dr med Per E Børdahl
Fagrevisor jordmor, Unni Tryti