Helsetilsynet

Samandrag

Denne rapporten gjer greie for dei avvika og merknadar som blei påpeikte innanfor dei reviderte områda. Systemrevisjonen gjaldt følgjande område:

Tilsynet hadde som mål å undersøkje om og korleis kommunen tek hand om ulike krav i lovgivinga som gjeld tenester til eldre som bur heime, under dette også omsorgsbustad. Tema for revisjonen omfatta kommunen si evne til å identifisere, behandle og følgje opp demenssjukdom og emæringsmessig risiko hos heimebuande eldre.

Revisjonen omfatta internkontroll knytt til dei reviderte områda — at kommunen hadde planlagt, organisert og styrt si verksemd på ein tilfredsstillande måte. Kommunen si leiing skal gjennom sine styringssystem/sin internkontroll sørgje for at verksemda blir drive i tråd med gjeldande lover og forskrifter, for gjennom det å sikre forsvarleg drift. Tilsynet har avdekt at styringssystemet som kommunen har etablert har manglar.

Revisjonen avdekte følgjande:

Avvik 1:

 Surnadal kommune har ikkje eit system som sikrar at brukarar av heimetenesta blir identifisert og følgt opp ved mistanke om demenssjukdom

Avvik 2:

Surnadal kommune gjer ikkje ei systematisk vurdering av risiko for ernæringsmessig svikt hos pasientar med vedtak om heimesjukepleie

Dato: 3.1.2011

Aase Årsbog Dyrset
revisjonsleiar

Åse Hansen
revisor

 

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Sandøy kommune i perioden 10.9.2010 — 3.1.2011. Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Helsetilsynet og Fylkesmannen i Møre og Romsdal dette året, og er ein del av eit landsomfattande tilsyn, gjennomført etter oppdrag frå Statens Helsetilsynet.

Fylkesmannen og Helsetilsynet i fylket er gitt mynde til å føre tilsyn med sosial- og helsetenesta etter lov om sosiale tenester § 2-6 og lov om statleg tilsyn med helsetenesta § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda giennom internkontrollen tek hand om ulike krav i lovgivinga. Revisjonen omfatta:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor de tema tilsynet omfattar
  • om tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • om tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fiffistendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finner grunn til å påpeke betringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Surnadal er ein jordbruks- og industrikommune på indre Nordmøre med 5956 innbyggarar (pr. 1.1.2010). Kommunen sitt areal er 1365 km`. Kommunesenteret er tettstaden Skei som ligg i hovuddalføret, men kommunen har fleire dalføre og tettstader.

Av innbyggarane i Surnadal er det 6,0 % som er 80 år og eldre, samanlikna med 4,9 % for Møre og Romsdal fylke, og 4,5 % for heile landet.

Av dei i kommunen på 80 år og eldre er det 16,2 % som bur på institusjon, medan 33,3 % mottek heimetenester (2006-tal)

Kommunen er adminstrativt organisert i ein to nivå modell — såkalla flat struktur, der eit rådmannsteam med rådmannen og tre kommunalsjefar utgjer kommunen si øvste leiing. Tenesteproduksjonen er organisert i 19 einingar med einingsleiarar som har resultatansvar innan kvart sitt område.

Heimetenesta er eiga eining og er leia av einingsleiar. Eininga omfattar heimesjukepleietenesta og heimehjelpsordninga, og er leia av oversjukepleiar og leiar for heimetenestene.

Heimetenestene er delt i to distrikt, og kvart distrikt er delt i fleire sonar, kvar sone er leia av soneleiar.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel blei sendt ut 10.9.2010. Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Opningsmøte blei halde 30.11.2010.

Intervjuer: 10 personar blei intervjua. Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte blei halde 1.12.2010.

4. Kva tilsynet omfatta

Tilsynet har undersøkt kommunen sine tiltak for å identifisere, greie ut og følgje opp heimebuande eldre med demenssjukdom, under dette samarbeid med fastlegane. Tilsynet har sett fokus på:

  • identifisere og følgje opp mogleg utvikling av demens hos heimebuande eldre, avgrensa til dei med vedtak om helse- og sosialtenester. Under dette samarbeid med fastlegane om utgreiing/kartlegging ved spørsmål om demensdiagnose, og om kommunen samarbeider med fastlegane om oppfølging ved demenssjukdom
  • ivaretaking av grunnleggjande behov hos personar med demens
  • identifisere og følgje opp endra behov for tenester hos heimebuande eldre med demens

Tilsynet har vidare undersøkt om kommunen vurderer risiko for ernæringsmessig svikt ved tildeling av teneste, og ev. tiltak for å førebyggje og behandle underernæring hos eldre som mottek tenester. Tilsynet sette fokus på:

  • identifisere ernæringsmessig risiko og underernæring hos pasientar i heimetenesta
  • oppfølging av pasientar i heimetenesta for å førebyggje og behandle underernæring

5. Funn

Avvik 1:

Surnadal kommune har ikkje eit system som sikrar at brukarar av heimetenesta blir identifisert og følgt opp ved mistanke om demenssjukdom

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:

  • Sosialtjenestelova § 4-3
  • Kommunehelsetjenestelova § 2-1, jf § 6-2
  • Internkontrollforskrifta § 4
  • kvalitetsforskrifta § 3

Avviket byggjer på følgjande:

  • Kommunen har ikkje skriftlege prosedyrar som sikrar identiflsering og oppfølging av personar i demensutvikling. Tilsette har ikkje felles forståing for når utgreiing om demenssjukdom skal setjast i verk, eller kven som skal delta i slik utgreiing
  • Kommunen har ikkje retningsliner for kva som skal vektleggast og undersøkjast ved første vurderingsbesøk. Vurderingsbesøket blir utført av tilsette med ulik kompetanse, etter skjønn, og blir personavhengig
  • Informasjon og rapportering mellom fastlege og heimesjukepleia er i stor grad basert på munnleg kommunikasjon. Tilsynet kunne ikkje fmne dokumentasjon på at utvikling av demenssjukdom vart vurdert/formidla mellom fastlegane og heimetenesta
  • Leiinga har ikkje etablert systematisk internundervisning for å oppretthalde og tilføre naudsynt kompetanse
  • Gjennom intervju kom det fram at det er behov for og ynskje om kompetansehevande tiltak på området demens
  • Kommunen sikrar ikkje at fagleg støttelitteratur er kjend - det er ikkje etablert eit fungerande system for å implementere nye lover/forskrifter og retningsliner
  • Heimetenesta har ikkje eit internkontrollsystem etter sosial- og helselovgivinga som er kjent av dei tilsette

Kommentar:

Kommunen har avgrensa moglegheit til å styre fastlegane. Det blir likevel forventa at kommunen har initiert og tilrettelagt for utvikling, etablering og vedlikehald av rutinar og prosedyrar for samhandling med legane. Likeeins er det få krav som kan stillast til kommunen si heimesjukepleie når det gjeld medverknad til sjølve utgreiinga av demenssjukdom.

Tenesta må likevel ved behov, avtale samarbeid og/eller etter initiativ frå fastlegane medvirke under utgreiinga ved observasjon og informasjon, jf. hlspl. § 4, andre ledd, og khl. § l-3a og kvalitetsforskrifta § 3.

Grundig legeundersøking er ei føresetning for å kunne vurdere behova og tilstanden til den einskilde pasient, og for å kunne diagnostisere demens. Legen vil likevel kunne ha behov for gode obeservasjonar frå pleie- og omsorgstenesta om pasienten og tilhøva rundt pasienten, dersom slik informasjon ikkje blir gjeve av pasienten sjølv eller frå pårørande. Legen skal sørgje for ei fagleg forsvarleg medisinsk behandling og oppfølging, og vil difor vere avhengig av samarbeid og gode rapporteringsrutinar med pleie- og omsorgstenesta. Likens er heimesjukepleia avhengig av informasjon frå fastlegane for å kunne sikre at tenestene rundt pasientar med demenssjukdommar blir er forsvarleg.

For å kunne få til eit godt samarbeid er det viktig at det er avklart kva fastlegen gjer og kva kommunen sitt helse- og sosialpersonell gjer i samband med eventuell bistand ved utgreiing og kartlegging av sikkerheitshøva i heimen, og ved oppfølging og behandling av demenssjukdom. Tverrfagleg samarbeid kan vere aktuelt ved utgreiing/kartlegging og særleg ved oppfølging av personar med demens. Dei aller fleste demenssjukdommar er progredierande med ei utvikling over fleire år. Det er derfor nødvendig at helse- og sosialpersonell vurderer hjelpebehova i heimen til den einskilde tenestemottakar, i tillegg til oppfølging frå fastlegane.

Nasjonalt kompetansesenter for aldring og helse har med støtte frå Helsedirektoratet nyleg revidert rettleiar og verkty for utgreiing av demenssjukdom i heimetenesta. Sjå: www.aldringoghelse.no/?pageID=634 . Her blir det streka under at: Som hovedprinsipp anbefales at utredning ved mistanke om demens, utføres av pasientens lege (fastlege eller sykehjemslege) i samarbeid med personell fra helse- og omsorgstjenesten.

Avvik 2: 

Surnadal kommune gjer ikkje ei systematisk vurdering av risiko for ernæringsmessig svikt hos pasientar med vedtak om heimesjukepleie.

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:

  • Sosialtjenestelova § 4-3
  • Kommunehelsetjenestelova § 2-1, jf § 6-2
  • Internkontrollforskrifta § 4
  • Kvalitetsforskrifta § 3

Avviket byggjer på følgjande:

  • Det er ikkje kjennskap til Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring (IS-1580)
  • Det blir ikkje gjort systematisk vurdering av emæringsmessig risiko ved oppstart/ tildeling av heimesjukepleie (systematiske målingar av vekt, høgde, KIVII og vurdering av vektutvikling og/eller matinntak)
  • Leiinga har ikkje etablert systematisk internundervisning for å tilføre tilsette naudsynt kompetanse
  • Gjennom intervju kom det fram at det er behov for kompetansehevande tiltak på området ernæring

6. Regelverk

  • Lov av 30.03.84, nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten (Tilsynsloven)
  • Lov av 19.11.82, nr 66 om helsetjenesten i kommunene (Kommunehelsetjenesteloven)
  • Lov av 13.12.91, nr 81 om sosiale tjenester (Sosialtjenesteloven)
  • Lov av 02.07.99, nr 64 om helsepersonell m.v. (Helsepersonelloven)
  • Forskrift av 27.06.03 nr 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene (Kvalitetsforskriften)
  • Forskrift av 20.12.02 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (Internkontrollforskriften)
  • Forskrift om pasientjournal 21. desember 2000 nr 1385

7. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over da revisjonen blei førebudd:

  • Organisasjonskart
  • Reglement for administrativ delegasjon i Surnadal kommune 2007 — 2011
  • Stillingsomtalar
  • Einingsleiar for heimetenesta
  • Hjelpepleiar/omsorgsarbeidar/helsefagarbeidar i heimesjukepleia
  • Leiande heimehjelp
  • Soneleiar i heimesjukepleia
  • Sjukepleiar i heimesjukepleia
  • Oversjukepleiar for heimesjukepleia
  • Oversikt over tilsette
  • Stillingsoversikt
  • Turnus for heimetenesta
  • Serviceerklæring for heimetenestene
  • Kompetansekartlegging og opplæringsplan i samband med prosjekt Samhandlingskjeden for kronisk syke
  • Rutine: Ved bestilling av multidoser
  • Planprogram for omsorgsplan 2015
  • Opplæringsplan helse og omsorg 2010 — 2012
  • Brukerundersøkelse Rehab. Avdeling 2007

Dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 7 pasientmapper frå heimesjukepleia
  • Tilgang til elektronisk pasientjournal
  • Gerica Perm med vedtak Heimesjukepleie
  • Bok Legevisitt
  • Svartbok

Korrespondanse mellom verksemda og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn med helse- og sosialtenester til eldre i Surnadal kommune sendt 10.9.2010
  • Oppnemning av kontaktperson i Surnadal kommune, e-post datert 5.10.2010
  • Oversending av dokumentasjon, brev datert 29.10.2010
  • Program for tilsynet, brev datert 16.11.2010
  • E-postar i samband med tilsynet

8. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet
NamnFunksjon / stillingOpningsmøteIntervjuSluttmøte

Wenche Fjeldset

Spesialhjelpepleiar

X

X

X

Elisabeth Miciano

Einingsleiar Surnadal sjukeheim

X

   

Atle Aune

Fastlege

X

X

X

Geir Vikan

Rådmann

X

X

X

Gunhild Eidsli

Kommunalsjef

X

 

X

Margrete Svinvik

Einingsleiar Heimetenestene

X

X

X

Astrid Aune

Sjukepleiar

X

X

X

Elin Betten

Sjukepleiar

X

X

X

Ann Helen Gjerdevik

Oversjukepleiar

X

X

X

Anne Nes

Leiande heimehjelp

X

X

 

Vigdis Melkild

Spesialhjelpepleiar

X

X

X

Solveig Aasbø

Hjelpepleiar

X

X

 

Annett Ranes

Sjukepleiar

X

   

Helga Nordvik

Sjukepleiar

X

   

Marie Sollid

Sjukepleiar

X

   

Siri Vullum

Sjukepleiar

X

   

Janne Isvik

Vikar

X

   

Berit Caspersen

Hjelpepleiar

X

   

Ella Bolme

Hjelpepleiar

X

   

Grethe Vattøy

Sjukepleiar

X

   

Sigrun Tunes

Sjukepleiar

X

   

Trude Johnsen

Sjukepleiarstudent

X

   

Synnøve Skjermo

Sjukepleiar

X

   

Grete Halle

Lærling

X

   

Frå tilsynsorganet deltok:
Åse Hansen, revisor/sjukepleiar
Rolf Toven, revisor/jurist
Aase Årsbog Dyrset, revisjonsleiar/sosionom