Helsetilsynet

Samandrag

Denne rapporten gjer greie for dei avvika og merknadene som blei påpeikte innanfor dei områda som blei reviderte. Systemrevisjonen gjaldt følgjande område:

Sosiale tenester til personar med psykisk utviklingshemming.

Bruk av tvang eller makt ovanfor personar med psykisk utviklingshemming.

Det blei under tilsynet avdekka følgjande avvik:

Avvik 1:

Volda kommune sikrar ikkje at alle tenestemottakarane får tenester i samsvar med sosialtenestelova § 4-3, jf. § 4-2

Avvik 2:

Volda kommune har sett i verk tiltak som inneheld bruk av tvang og makt overfor enkelte personar med psykisk utviklingshemming utan at lova sine krav om sakshandsaming er oppfylt

Dato: 28.08.2010

Janne Bjørsnøs
revisjonsleiar
Aase Årsbog Dyrset
revisor

 

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Volda kommune i perioden 15.02.2010 – 28.08.2010. Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Fylkesmannen i dette året.

Fylkesmannen har fullmakt til å føre tilsyn med sosialtenesta etter lov om sosiale tenester § 2-6.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor de tema tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finner grunn til å påpeke betringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Volda kommune har omlag 8500 innbyggjarar. I følgje tal i Statsbudsjett 2008 bur det 38 personar med psykisk utviklingshemming i Volda kommune.

Administrasjonssjefen i Volda kommune er øvste administrative leiar i kommunen. Tenesteytinga er organisert i 17 avdelingar og stabar, med kvar sine hovudarbeidsområde og med kvar sine leiarar. Tenestene til personar med psykisk utviklingshemming er hovudsakleg organisert inn under Pleie- og omsorgsavdelinga.

Tenesta for personar med psykisk utviklingshemming blir hovudsakleg ytt i tenestemottakarane sin heim og i tre samlokaliserte bustader for funksjonshemma. Mynde til å tildele støttekontakt og avlastning i private heimar er lagt til assisterande pleie- og omsorgssjef. I tillegg har Volda kommune eit samarbeid med Ørsta kommune om eit interkommunalt dagsenter som gir tilbod til vaksne personar med psykisk utviklingshemming. Dagsenteret er organisert som ei eiga avdeling.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel blei sendt ut 15.02.2010. Tilsvarande tilsyn var meldt i 2009, men blei avlyst. Dokumentasjon som fylkesmannen fekk tilsendt i 2009 er lagt til grunn for tilsynet.

Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Opningsmøte blei halde onsdag den 14.04.2010.

Intervju

10 personar blei intervjua.

Sluttmøte blei halde den 15.04.2010.

4. Kva tilsynet omfatta

I dette tilsynet har merksemd vore retta mot om kommunen sikrar at forholda leggjast til rette for tenesteyting med minst mogeleg bruk av tvang og makt jf. sosialtenestelova § 4A-4 , og om tenestemottakar sitt tenestetilbod etter § 4-2 bokstav a-d blir endra i samsvar med endring i hjelpebehov.

Tilsynet omfattar følgjande område:

  • Om kommunen sikrar at tenestemottakar får eit forsvarleg tenestetilbod etter sosialtenestelova § 4-3 jf. § 4-2 bokstav a-d, i samsvar med eventuelle endra hjelpebehov og uavhengig av endra rammer
  • Om kommunen sikrar utføring av tenester etter sosialtenestelova § 4-2 bokstav a-d for personar med utviklingshemming utan bruk av tvang og makt som er i strid med reglane i kapittel 4A.

5. Funn

Område 1: Sosiale tenester til personar med psykisk utviklingshemming.

Avvik 1:

Volda kommune sikrar ikkje at alle tenestemottakarane får tenester i samsvar med sosialtenestelova § 4-3, jf. § 4-2

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:

  • Sosialtenestelova §§ 4-3, 4-2 og 8-1, jf. Helsedepartementets forskrift av 20.12.02 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (heretter forkorta internkontrollforskrifta) §§ 3 og 4

Kommentar:

Reglane i sosialtenestelova § 8-1 skal sikre at tenestemottakarane får tenester på eit forsvarleg nivå. Dersom kommunen ikkje har eit internkontrollsystem som sikrar at sakshandsamingsreglane blir følgd er det fare for at tenestetilbodet til tenestemottakarane ikkje blir endra i samsvar med endringar i behov, og tenestemottakarane vil ikkje få den rettstryggleiken dei har krav på. Godt spesifiserte, skriftlege vedtak med grunnlag for individuelle vurderingar av den enkelte brukar sine behov skal leggje grunnlag for kva slag tenestar brukarane får. Det er viktig at sakshandsamingsreglane blir følgde slik at vedtaka kan etterprøvast og gje brukarane, eventuelt representantar for brukarane, moglegheit til å klage og få innsyn i dokumenta i saka.

Avviket byggjer på følgjande:

  • I intervju kom det fram at fleire tenestemottakarar har fått vedtak om støttekontakt utan at vedtaka er sett i verk og det er ikkje vurdert å sette inn kompenserande tiltak
  • Ved gjennomgang av journal og i intervju kom det fram at kommunen ikkje har system for jamleg evaluering av tildelte tenester
  • I intervju kom det fram at enkelte av tenesteytarane ikkje kjenner innhaldet i dei individuelle vedtaka til tenestemottakarane, mellom anna om enkelte har meir rett til hjelp enn andre
  • I intervju kom det fram at tenestene i enkelte høve i liten grad er styrt ut frå vedtaka, men ut frå dei behova som til ei kvar tid ligg føre
  • I intervju kom det fram at det i enkelte høve kan være personavhengig om tenestemottakarane som ikkje bur i samlokaliserte bustader får tildelte tenester på helg
  • I intervju kom det fram at det jamleg oppstår situasjonar der tenesteytarane må avlyse besøk hos tenestemottakar
  • I intervju og i tilsendt dokumentasjon kom det fram at det i enkelte tilfelle tek lang tid frå eit behov for auka tenester er meldt, til vedkommande får vedtak om tenester i samsvar med auka behov
  • Ved gjennomgang av tilsendt dokumentasjon kom det fram at vedtak fatta med heimel i sosialtenestelova § 4-3, jf. § 4-2 manglar:
    – Rett lovhenvisning ved unnateke offentligheit i enkeltvedtak
    – Grunngjeving som gjengir dei faktiske forholda som vedtaket byggjer på
    – Opplysningar om kva tenester tenestemottakar eventuelt har søkt om
    – Konkret skildring av kva slags tenestetilbod vedkommande får
    – Det er i enkelte saker vist til feil klagesinstans. Det er vist til Helsetilsynet i fylket
    – Opplysningar om retten om å sjå saka sine dokument – innsynsretten
    – Opplysingar om kopi av underretning til hjelpeverje
  • Ved gjennomgang av dokumentasjon kom det fram at det i enkelte underretningar om vedtak er nytta begrepet ”inntil” om tenesteytinga
  • Ved gjennomgang av dokumentasjon kom det fram at det i fleire underretningar om vedtak er formuleringa ”tilbudet blir gitt etter oppsett turnus” nytta
  • I underretning om vedtak om støttekontakt er tenesta gjeve i 11 månader kvart år utan nærare grunngjeving

Område 2: Bruk av tvang og makt ovanfor personar med psykisk utviklingshemming.

Avvik 2:

Volda kommune har sett i verk tiltak som inneheld bruk av tvang og makt overfor enkelte personar med psykisk utviklingshemming utan at lova sine krav om sakshandsaming er oppfylt

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:

  • Sosialtenestelova §§ 4A-5, 4A-7 og 4A-8, samt internkontrollforskriften §§ 3 og 4

Avviket byggjer på følgjande:

  • I intervju kom det fram at det for enkelte tenesteytarar er uklart kven som er dagleg ansvarleg og overordna fagleg ansvarleg for tiltak etter sosialtenestelova kap. 4A
  • Det kom i intervju fram at det blir nytta tiltak som inneheld bruk av tvang og makt overfor tenestemottakar utan at lova sine reglar om sakshandsaming er følgd. Til dømes er mjøl, egg og sukker låst inne i ei bod, vatn avstengt om natta. Tv, komfyr og kjøleskap er fastskrudd i golv/vegg. Knivar er teke vekk frå tenestemottakar si leilighet
  • I intervju kom det fram at reglane for sakshandsaming ved bruk av tvang som skadeavverjande tiltak i enkelthøve ikkje er godt nok kjent. Ulike skjema blir nytta.
  • Det kom i intervju fram at ikkje alle tenesteytarane har nok kunnskap for å kunne identifisere bruk av tvang og makt i tenesteytinga
  • Det kom i intervju fram at det ikkje er gjeve opplæring i reglane om bruk av tvang og makt i kapittel 4A til alle som utfører tenester til personar med utviklingshemming

Kommentar:

Vedtak om bruk av tvang og makt kan berre treffast av overordna fagleg ansvarleg og kan ikkje gjennomførast før fylkesmannen har overprøvd vedtaket. Ved skadeavverjande tiltak i enkelthøve skal sakshandsamingsreglane i sosialtenestelova § 4A-7 første ledd følgjast, og det skal mellom anna straks sendast melding om avgjerda til fagleg ansvarlig for tenesta, fylkesmannen, verje eller hjelpeverje og pårørande. Sakshandsamingsreglane skal sikre at det ikkje vert sett i verk tvang utan at alle krava i lova er oppfylt.

I lov om sosiale tenester § 4A-4 er det bestemt at kommunen plikter å sørgje for at forholda vert lagt til rette for minst mogeleg bruk av tvang. Det er presisert at tenesteytarane skal sikrast nødvendig opplæring og fagleg rettleiing. Slik nødvendig opplæring kan vera grunnleggjande opplæring for personell som ikkje har gjennomgått nokon opplæring i lov om sosiale tenester kapittel 4A, og det kan vera vidare- eller etterutdanning for personell som treng kunnskap for å ajourføre eller vidareutvikle kompetanse for det arbeidet dei skal utføre.

6. Vurdering av styringssystemet i verksemda

Volda kommune har ikkje gjennomført systematiske risiko- og sårbarhetsvurderinger for den del av verksemda som rører ved tenester til psykisk utviklingshemma. I høve til internkontrollforskrifta er leiinga ved verksemda ansvarleg for å skaffe ei oversikt kvar det mellom anna er fare for svikt. Dei ansvarlege skal foreta ein systematisk gjennomgang av tenester og resultat for å avdekkje dei aktivitetar eller prosessar der det er/kan være fare for svikt. Hensikta er å avdekkje områder der svikt kan inntre oftare enn akseptabelt, og områder der svikt kan få alvorlige følgjer for tenestemottakarane.

Fylkesmannen vurderer at det ved tilsynet er avdekka svikt i styringssystemet i Volda kommune. Kravet til internkontroll i sosialtenesta inneber at kommunen si leiing har ansvar for å sikre at lovkrav i sosialtenesta blir etterlevd gjennom systematisk styring og forbetringsarbeid.

Fylkesmannen i Møre og Romsdal gjennomførte i 2007 tilsyn med helse- og sosiale tenester til vaksne med psykiske lidingar i Volda kommune. Tilsynet er avslutta etter tilbakemelding og ei plan for lukking av avvika frå Volda kommune. I det tilsynet vart det avdekt to avvik,

1) Volda kommunen sikrar ikkje at vedtak om tildeling av støttekontakt blir sett i verk,

2) Volda kommune sikrar ikkje ei forsvarleg saksbehandling når vedtak om psykisk helsearbeid blir fatta.

Både tenester til personar med utviklingshemming og tenester til personar med psykiske lidingar er organisert i Pleie- og omsorgsavdelinga, og har såleis same leiar.

Når fylkesmannen avsluttar eit tilsyn er det etter ei vurdering av at verksemda driv i samsvar med lov og regelverk. Fylkesmannen har merka seg at det i dette tilsynet på ny blir avdekt avvik knytt til iverksetjing av støttekontakttiltak og mangelfull sakshandsaming ved tildeling av tenester. Ved avslutning av tilsynet la fylkesmannen til grunn at kommunen hadde sikra at sakshandsaminga og iverksetjing av vedtak var i samsvar med regelverket. Dette har ikkje skjedd på ein tilfredsstillande måte og fylkesmannen finn at dette er ein alvorleg svikt i kommunen sitt internkontrollsystem.

7. Regelverk

Myndigheitskrav som står sentralt i samband med tilsynet er:

  • Lov om sosiale tenester (sosialtenestelova) av 13.12.91 nr. 81
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningslova) av 10.01.67
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetenesta av 20.12.02 nr.1731
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstenesta for tenesteyting etter lova av 19.november 1982 nr 66 om helsetenester i kommunane og etter lov av 13.desember 1991 nr 81 om sosiale tenester mv.

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over da revisjonen blei førebudd:

Dokumentasjon motteke 27.04.2009

  • Organisasjonskart over Volda kommune
  • Organisasjonskart over pleie- og omsorg
  • Delegasjonsreglement og delegasjonsvedtak
  • Opplæringsplan 2008 -2013/2009-2013
  • Årsmelding for 2008
  • Årsplan/budsjett 2009
  • Aktuelle prosedyrer/rutiner og retningslinjer
  • Skadeavverjande tiltak som ikkje tidlegare er sendt til Fylkesmannen
  • Dei 10 siste enkeltvedtaka om tildeling av sosiale tenester etter § 4-2 a-d til tenestemottakarar med psykisk utviklingshemming
  • Dokumentasjon Severinghaugen 1
  • Dokumentasjon Bømarka 1
  • Dokumentasjon Kleppevegen 1
  • Dokumentasjon Hamna Dagsenter

Dokumentasjon motteke 2. juni 2009

  • Dokumentasjon frå vernerunder

Dokumentasjon motteke 7. april 2010

  • Organisasjonskart Pleie- og omsorg
  • Kompetanseplan 2010-2013
  • Årsmelding for
  • 6 enkeltvedtak om tenester heimla i sosialtenestelova §§4-3, jf. 4-2 a-d.
  • Kompetanseplan, Pleie- og omsorgsavdelinga, Volda 2010 – 2013, skjematisk oppsett

Dokumentasjon som blei lagt fram under tilsynet:

  • Prosedyre; psykiatri, behandling av søknader
  • Prosedyre; Heimehjelp
  • Prosedyre; Heimesjukepleie
  • Prosedyre; Sakshandsaming, tildeling av korttids/langtidsplass, sjukeheim
  • Prosedyre for skadeavverjande tiltak, LOST § 4A
  • 7 saksmapper/journaler

Anna dokumentasjon som blei lagt til grunn for tilsynet:

  • Fylkesmannen har motteke meldingar om skadeavverjande tiltak i naudsituasjonar, jf. § 4A-5 tredje ledd bokstav a i høve til 6 personar dei siste to åra
  • Volda kommune si heimeside

Korrespondanse mellom verksemda og Fylkesmannen:

  • Varsel om systemrevisjon, datert 24.03.2009
  • Oversending av dokumentasjon før tilsyn frå Volda kommune, datert 27.04.2009
  • Varsel om utsetting av systemrevisjon, datert 12.05.2010
  • Oversending av dokumentasjon før tilsyn frå Volda kommune, datert 29.05.2010
  • Avlysning av systemrevisjon, datert 03.08.2010
  • Nytt varsel om systemrevisjon, datert 15.02.2010
  • Program for tilsynet, datert 16.03.2010
  • Oversending av dokumentasjon før tilsyn frå Volda kommune, datert 09.04.2010
  • Førebels rapport frå tilsyn med rettstryggleik ved bruk av tvang og makt overfor personar med psykisk utviklingshemming i Volda kommune, datert 03.06.2010
  • Merknad til førebels rapport frå Volda kommune, datert 25.06.2010

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet
NamnFunksjon / stillingOpningsmøteIntervjuSluttmøte

Svein Berg Rusten

Assisterande pleie- og omsorgssjef

X

X

X

Kim M. Roksvåg

Miljøterapeut

X

X

X

Sølvi R. Thalberg

Hjelpepleier i vernepleie

X

X

X

Karin P. Hånes

Assistent

X

X

X

Oddbjørg Langøy

Dagleg leiar Severinghaugen

X

X

X

Vigdis Mork

Miljøarbeidar

X

X

X

Hanne Foldal

Hjelpepleiar

X

X

X

Lars Inge Bjørset

Dagleg leiar Kleppeveien

X

X

X

Jorunn Anne Remme Tomasgard

Pleie- og omsorgssjef

X

X

X

Jarle B. Kumsvik

Administrasjonssjef

X

X

 

Torild Halse

Dagleg leiar Bømarka

   

X

Frå tilsynsorganet deltok:
Revisjonsleiar rådgjevar Janne Bjørsnøs
Revisor rådgjevar Aase Årsbog Dyrset