Helsetilsynet

Samandrag

Denne rapporten gjer greie for dei avvika og merknadene som blei påpeikte innanfor dei områda som blei reviderte. Systemrevisjonen gjaldt følgjande område:

  • Sosiale tenester til personar med psykisk utviklingshemming
  • Bruk av tvang og makt overfor personar med psykisk utvikklingshemming

Det vart under tilsynet avdekka eit avvik og det vart gjeve ein merknad:

Avvik

Aukra kommune har sett i verk tiltak som inneber bruk av tvang og makt overfor enkelte personar med psykisk utviklingshemming utan at lova sine krav til sakshandsaming er oppfylt. Merknad; Aukra kommune kan med fordel ha auka fokus på utforming av vedtak om å tildele tenester etter sosialtenestelova § 4-3, jf. § 4-2 bokstav a og b. Dette for å sikre at forvaltningslova og sosialtenestelova sine sakshandsamingsreglar vert etterlevd.

Dato: 8.6.2011

Aase Årsbog Dyrset
revisjonsleiar

Hilde Kristin Haugen
revisor

 

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Aukra kommune i perioden 7.3.2011 – 8.6.2011. Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Fylkesmannen i dette året.

Fylkesmannen har fullmakt til å føre tilsyn med sosialtenesta etter lov om sosiale tjenester m.v. av 13.12.1991 nr. 1991 (sosialtenestelova) § 2-6.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor de tema tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finner grunn til å påpeke betringspotensial

 

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Aukra kommune er ein kystkommune der delar av kommunen ligg på øya Gossen. Av kommunen sine 3.183 innbyggjarar (pr. 1.1.2009) bur vel 700 på fastlandet. Kommuneadministrasjonen er lokalisert til Falkhytten på Gossen.

Tiltak for funksjonshemma er organisert under pleie og omsorg, og vert leia av pleie og omsorgsleiar. Både avlastningsbustaden for funksjonshemma (Aukra Avlastingsbustad) og bustad for funsjonshemma (Bergtun) med 8 leiligheter, har eigne avdelingsleiarar med fag og personalansvar. Vedtak om tenester til psykisk utviklingshemma vert beslutta av pleie og omsorgsleiar. Vedtak om avlastning vart beslutta av Nav. Avlastningstenesta er under omorganisering og det er beslutta at førstegongsøknadar skal verte avgjort av Nav, medan endring av allereie eksisterande vedtak blir tillagt avlastningsbustaden.

 

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel blei sendt ut 7.3.2011. Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Opningsmøte blei halde 27.4.2011.

Intervjuer

11 personar blei intervjua.

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte blei halde 28.4.2011.

 

4. Kva tilsynet omfatta

I dette tilsynet har merksemda vore retta mot om kommunen sikrar at forholda vert lagt til rette for tenesteyting med minst mogleg bruk av tvang og makt jf. sosialtenestelova kap. 4A, og om tenestemottakar sitt tenestetilbod etter sosialtenestelova § 4-2 a-d blir endra i samsvar med endring i hjelpebehov.

Tilsynet omfatta følgjande område:

  • Om kommunen sikrar at tenestemottakarar får eit forsvarleg tenestetilbod etter sosialtenestelova § 4-3 jf. § 4-2 a-d, i samsvar med eventuelle endra hjelpebehov og uavhengig av endra rammevilkår
  • Om kommunen sikrar utføring av tenester etter sosialtenestelova § 4-2 bokstav a-d for personar med utviklingshemming utan bruk av tvang og makt som er i strid med reglane i sosialtenestelova kapittel 4A

 

5. Funn

Avvik:

Aukra kommune har sett i verk tiltak som inneber bruk av tvang og makt overfor enkelte personar med psykisk utviklingshemming utan at lova sine krav til sakshandsaming er oppfylt

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:

Sosialtjenestelova §§ 4A-5, 4A-7 og 4A-8, 4A-4 jf. § 2-3 jf. Internkontrollforskrifta §§ 3 og 4

Avviket byggjer på følgjande:

  • Under intervju kom det fram at enkelte tenesteytarar er usikker på kven som har det overordna fagleg ansvar for sosialtenestelova kap. 4A i kommunen
  • Under intervju kom det fram at personale er usikker på kven som skal fatte vedtak om tvang og makt
  • Under intervju kom det fram at personale er usikker på når og kven som skal fatte avgjerd om skadeavvergande tiltak i enkelttilfeller
  • Under intervju kom det fram at det vert nytta skadeavverjande tiltak i enkelthøve utan at det fortløpande vert fatta avgjerd om det
  • I intervju kom det fram at enkelte tenestemottakarar får oppbevart enkelte matvarer i bod
  • I intervju og dokumentasjon kom det fram at tenestemottakar ikkje har fri tilgang til mat og drikke
  • Under intervju kom det fram at det er mangelfull opplæring i høve til sosialtenestelova kap 4A
  • Kommunen sikrar ikkje i tilstrekkeleg grad at tilsette forstår når dei nyttar tvang og rapporterer dette. Kommunen sikrar dermed ikkje at bruk av tvang overfor personar med psykisk utviklingshemming er i overenstemmelse med lovkrav

Merknad:

Aukra kommune kan med fordel ha auka fokus på utforming av vedtak om å tildele tenester etter sosialtenestelova § 4-3, jf. § 4-2 bokstav a og b. Dette for å sikre at forvaltningslova og sosialtenestelova sine sakshandsamingsreglar vert etterlevd

Merknaden byggjer på følgjande:

  • I intervju og ved gjennomgang av dokumentasjon kom det fram at enkelte tenestemottakarar har vedtak om heildøgns omsorgstenester heimla i sosialtenestelova § 4-2 bokstav d, sjølv om dei er tildelt ein omsorgsbustad
  • Enkelte vedtak inneheld ikkje opplysningar om at dokumentet er unnateke offentlegheit, enkelte vedtak har feil lovhenvisning
  • Sosialtenestelova sin § 4-3 er ikkje nevnt i vedtaka.
  • Vedtaka inneheld ikkje opplysningar om når tenestene skal evaluerast
  • Under intervju kom det fram at avviksregistrering berre blir nytta i høve til medisin og ikkje i høve til tenestetilbodet. Til dømes skal det meldast avvik til leiinga dersom tenestemottakarar har fått vedtak på at dei skal ha tenester på kveld og helg, og dette ikkje blir sett i verk på grunn av for få tenesteytarar i bustaden. Under tilsynet kom det fram at det kan vere utfordrande at enkelte tenestemottakarar kan delta på aktivitetar utanfor bustaden på kveld og helg dersom andre bebuarar ikkje ønskjer å vere med
  • Under gjennomgang av dokumentasjon og intervju kom det fram at det er uklart kven som skal fatte vedtak om utvida avlastning og ferieavlastning

 

6. Vurdering av styringssystemet i verksemda

Kravet til internkontroll inneber at kommunen si leiing har ansvar for å sikre etterleving av sosiallovgivninga gjennom systematisk styring og kontinuerleg forbetringsarbeid.

Fylkesmannen har konkludert med at det er enkelte svakheiter i verksemda sitt styringssystem på bakgrunn av det avviket som er avdekka og merknaden som er gjeve.

Kommunen sitt delegasjonsreglement er mangelfullt ved at det ikkje føreligg formell utpeiking av overordna fagleg ansvarleg for tenester knytt til sosialtenestelova kapittel 4A. Under tilsynet vart det avdekka at praksisen for meldingar om bruk av tvang og makt i nødsituasjonar er i strid med sakshandsamingsreglane i kapittel 4A. Det vart avdekka at prosedyre for avvikshandtering er lite kjent blant tilsette og det er usikkerheit til når avvik skal meldast.

Som ledd i internkontrollen anser Fylkesmannen at Aukra kommune må sikre at tilsette har tilstrekkjeleg kompetanse. Fylkesmannen vurderer vidare at kommunen ikkje har sett i verk naudsynte tiltak for å avdekkje, rette opp og førebyggje at sosiallovgivinga ikkje vert overhalde. Fylkesmannen viser til at kommunen sitt system for avvikshandtering ikkje fungerer som føresett og det vert ikkje gjort ei vurdering av kvar det i verksemda kan vere fare for svikt. Det har ført til at reglane i kapittel 4A vedrørande sakshandsaming ikkje er følgt på alle områda.

 

7. Regelverk

  • Lov om sosiale tjenester m.v. (sosialtenestelova) av 13.12.91 nr. 81
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningslova) av 10.01.67
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetenesta av 20.12.02 nr.1731
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstenesta for tenesteyting etter lova av 19.november 1982 nr 66 om helsetenester i kommunane og etter lov av 13.desember 1991 nr 81 om sosiale tenester mv.

 

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei sendt over då revisjonen vart førebudd:

  • Møteaktivitetsplan Bergtun 2010/2011
  • Møtekalender
  • Skjema vedr. opplæringsvakter
  • Møtekalender for Bergtun 2011
  • Kursplan for Bergtun, planlagte og ønska kurs 2010/2011
  • Utviklingsplan for Bergtun
  • Opplæringsplan
  • Samtykkeskjema avlastningsbustaden
  • Søknad om dispensasjon fra utdanningskrava ved gjennomføring av tvangstiltak etter sosialtenestelova kap. 4A
  • Aktivitetsplan Aukra avlastningsbustad
  • Opplæringsplan Aukra avlastningsbustad
  • Retningsliner for Aukra avlastningsbustad
  • Informasjon om behandling av personopplysningar ved søknad om støttekontakt, avlstning og trygghetsalarm
  • Søknadsskjema: søknad om sosiale tenester
  • Informasjon om avlastning og støttekontakt
  • Behandling av søknad om støttekontakt
  • Kvalitetssystem – vedtak om helsehjelp til personar utan samtykkekompetanse som motset seg helsehjelp
  • Kvalitetssystem – medikamenthandtering heimetenesta, Bergtun
  • Kvalitetssystem – medikamenthandtering heimetenesta, Aukra avlstningsbustad
  • Delegeringsreglement for Aukra kommune
  • Subdelegering av mynde i Pleie- og omsorgstenesta
  • Rutine ved melding om skadeavverjande tiltak i nødsituasjonar
  • Rutine for saksbehandling v/tvang i systematiske tiltak
  • Vedlegg til prosedyre ved forslag til vedtak om skadeavvejande tiltak
  • Organisasjonsplan for Aukra kommune
  • Organisajonskart Pleie- og omsorg
  • Tilsette Nav Aukra
  • Tilsette ved avlastningsbustaden pr. mars 2011
  • Tilsette ved Bergtun pr. 01.04.2011
  • Oversikt over bustaden til psykisk utviklingshemma som tek imot tenester etter sosialtenestelova § 4-2 a-d
  • Årsmelding 2009
  • Samordning av avlastning og støttekontakt i Aukra kommune – sak til kommunestyret
  • Budsjett 2011 – økonomiplan 2011 – 2014
  • Årsmelding 2009
  • Sak til kommunestyret om samordning av avlastning og støttekontakttenester i Aukra kommune
  • Rapport I - prosjekt støttekontakt Aukra kommunen 2009 – 2011
  • Rapport II – prosjekt avlastning for barn og unge Aukra kommune 2009 – 2011
  • Omsorgsplan 2020
  • Enkeltvedtak om tildeling av tenester etter sosialtenestelova

Dokumentasjon som vart gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Arbeidsrutiner/arbeidsoppgåver ved Aukra avlastningsbustad, SFO erstatning
  • Arbeidsoppgåver/rutiner, Avlastning onsdag til torsdag
  • Beskjedbok 1, Avlastningsboligen
  • Beskjedbok 2, Avlastningsboligen
  • Perm ”Personal”
  • Prosjekt ”Avlastning”
  • Perm fra avlastningsbustad – aktuelt lovverk
  • Perm inkl, dagsplaner vedr. tenesteytar
  • Bok om tenestemotakar i avlastningsbustad
  • Bildebok og bildetavle til tenestemottakar
  • Kontaktbok mellom heim og bolig

Korrespondanse mellom verksemda og Fylkesmannen:

  • Varsel om systemrevisjon – rettstryggleik ved bruk av tvang og makt overfor personar med psykisk utviklingshemming, sendt frå fylkesmannen i brev datert 7.3.2011
  • Oversending av dokumenter og opplysningar om kontaktperson for tilsynet frå Aukra kommune i høve varsel om systemrevisjon, brev datert 28.3.2011
  • Program for tilsynet, brev datert 14.4.2011
  • E-postar og telefonar i samband med praktisk gjennomføring av tilsynet

 

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kven som blei intervjua.

Deltakarar ved tilsynet
NamnFunksjon / stillingOpningsmøteIntervjuSluttmøte

Oddny Karin Eikrem

Miljøarbeidar

X

X

X

Oddny Sporsem

Miljøarbeidar

X

X

 

Kurt Ståle Varhaugvik

Miljøarbeidar

X

X

X

Wenche Elin Småge

Avdelingsleiar/vernepleiar

X

X

X

Jane Nilsen Oterhals

Avdelingsleiar/vernepleiar

X

X

X

Ingrid Husøy Rimstad

Kommunalsjef

 

X

X

Åse Breivik

Pleie og omsorgssjef

 

X

X

Rannveig Oterhals

Organisasjon og personalsjef

 

 

X

Anja Simensen

Vernepleiar

 

X

 

Inger Vågøy

Miljøarbeidar

 

X

 

Tor Steinar Misund

Nav-leiar

 

X

 

Frå tilsynsorganet deltok:

Hilde Kristin Haugen, revisor/jurist

Aase Årsbog Dyrset, revisjonsleiar/sosionom