Rapport frå tilsyn med fastlegen si utgreiing av demens og oppfølging av pasientar med demens ved Hareid legekontor 2011

Samandrag

Denne rapporten gjer greie for dei funn som blei gjort under tilsyn med fastlegen si utgreiing av pasientar med demens, og oppfølging, diagnostisering og behandling av eldre pasientar med demens. Tilsynet gjeld fastlegen sin kliniske praksis retta mot pasientar med kognitiv svikt, og samarbeid med andre som tek del i utgreiing/diagnostisering og behandling av pasientar med demens.

Tilsynet avdekte to avvik:

Avvik 1:

Fastlegen si journalføring er mangelfull når det gjeld relevante og nødvendige opplysningar i forbindelse med utgreiing og oppfølging av demente.

Avvik 2:

Fastlegen overheld ikkje meldeplikta til fylkesmannen når demente pasientar ikkje lenger fyller helsekrava for førarkort.

Dato: 30.9.2011

Åse E. Hansen
revisjonsleiar

Aase Årsbog Dyrset
revisor 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon hos ein fastlege ved Hareid legekontor i perioden 14.6.2011-30.9.2011. Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksernda hos

Helsetilsynet i Møre og Romsdal dette året. Det er gjennomført to fastlegetilsyn i to kommunar her i fylket, og det er bestemt at det skal førast tilsyn med kommunale helse- og sosialtenester til eldre i dei same kommunane.

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statleg tilsyn med helsetenesta § 2.

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, gjennomføre intervju og andre undersøkingar.

Tema for tilsynet er valt fordi blant anna tidlegare tilsyn med kommunale sjukeheirnar har indikert svikt når det gjeld tidleg undersøking og diagnostisering av eldre med rnogleg demenssjukdom. Tilsynet er basert på ein kontroll med at legen etterlever regelverket for utgreiing, fordi manglande utgreiing med differensialdiagnostikk, og eventuell demensdiagnose er viktig for pasient, pårørande og pleie- og omsorgstenestene.

Helsetilsynet poengterar at tilsynet omfattar ein liten del av legen sin praksis, og rapporten gir inga fullstendig tilstandsvurdering av legen sitt arbeid.

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekt under tilsynet:

• Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
• Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsett i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finn grunn til å peke på betringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Ved Hareid legesenter er det 5 legar med fastlegeavtale, og legane er lokalisert i felles legekontor som ligg sentralt plassert i kommunen. Kommunen har hatt stabil legedekning over mange år. Ved legekontoret er det hjelpepersonell tilsvarande 4,5 stilling - alle er helsesekretærar.

Fastlegen har 1200 personar på si liste, relativt jamt fordelt etter alder. Fastlegen har avtale om 12 timar /veke til kommunale oppgåver. Han deler kommunale oppgåver med kommuneoverlegen og har i tillegg ansvar for felles legevakt, helsestasjon og skulehelsetenesta.

Hareid kommune har interkommunalt samarbeid om legevakt. Kommunen har felles daglegevakt mellom kl. 15 - 22 med Ulstein kommune, og nattlegevakt i samarbeid med kommunane Volda, Ørsta og Ulstein. Om natta er dei stasjonert ved Volda sjukehus.

Fastlegane har organisert samarbeid med heimetenestene; faste møter kvar veke tysdag (psykiatri) og torsdag (somatikk).

Alle legane ved legekontoret har dagleg avsett «ledige legetimar» til augeblikkeleg hjelp og hastetimar. Tilsynsteamet får opplyst at legen er lett tilgjengeleg både på kontoret og i telefonen. Legane brukar elektronisk pasientjournal System X.

3. Gjennomføring

Systemrevisjon omfattar følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel blei sendt ut 14.6.2011.

Opningsmøte blei halde 8.9.2011.

Intervju 2 personar blei intervjua.

Sluttmøte blei halde 8.9.2011.

Tilsynet var retta mot fastlegen si utgreiing ved mistanke om demens hos eldre, og legen si oppfølging av diagnose og teneste-/behandlingsbehov. Tilsynet omhandla også fastlegen sitt samarbeid med kommunale helse- og sosialtenester både når det gjeld utgreiing, behandling og oppfølging av demente.

Helsetilsynet i fylket hadde på førehand kontakta heimetenestene i kommunen og fått ei oversikt over kven av fastlegane som relativt nyleg har gjennomført utgreiing av pasientar med kognitiv svikt/demens. På bakgrunn av desse opplysningane blei fastlegen plukka ut.

Innleiingsvis blei det gjennomført eit orienteringsmøte der både legen og kontoransvarleg helsesekretær var til stades. Tilsynsteamet gikk gjennom sju journalar og det viste seg at i fleire av tilfella hadde utgreiinga starta relativt langt tilbake i tid. Vi har likevel lagt seks av journalane til grunn for våre observasjonar.

Avslutningsvis gikk vi gjennom våre observasjonar med fastlegen.

4. Funn

Avvik 1:

Fastlegen si journalføring er mangelfull når det gjeld relevante og nødvendige opplysningar.

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene: Lov om helsepersonell § 40

• Forskrift om pasientjournal § 8

Avviket byggjer på følgjande:

• Ved journalgjennomgang kom det fram at legen utfører fleire testar som er dokumentert i journal, men legen si vurdering av resultatet og relevansen for diagnostisering er ikkje dokumentert.
• Ved intervju kom det fram at legen i nokre tilfelle har faglege grunnar for å utsette eller la være å gjennomføre repeterande testar, legen si faglege vurdering for dette er mangelfullt dokumentert i journalen.
• Ved journalgjennomgang kom ikkje den faglege vurderinga for å starte opp med acetylkolinestrasehemmearar (AKH) fram.
• Journalgjennomgangen viste mangelfull dokumentasjon av kliniske testar.
• Ved journalgjennomgang kom det ikkje fram dokumentasjon på at det var gjennomført orienterande nevrologiske undersøkingar.
• Ved journalgjennomgang var differensialdiagnostiske vurderingar mangelfullt dokumentert.
• Fastlegen si oppfølging og dokumentasjon av sjukdomsutvikling var mangelfullt dokumentert i pasientjournalane.

Kommentar:

Fastlegen har drive praksis i ei årrekkje i ei relativt lita kommune der han har god kjennskap og kunnskap om dei aller fleste på si fastlegeliste. Tilsynsteamet får opplyst at legen er lett tilgjengeleg både for pasientar, pårørande og tilsette ved legekontoret. Legen har store kunnskapsmengder om pasientar i hovudet, men det fritar han ikkje frå kravet om å dokumentere sine vurderingar skriftleg/elektronisk i pasientjournalen.

Differensialdiagnostiske vurderingar, plan for behandling, oppfølging av testar - også eventuelt kvifor retesting ikkje blir gjort, vurdering av indikasjon for medikamentellbehandling (utover resultat av MMS test) og fagleg vurdering av behandlingseffekt skal førast inn i pasientjournalen.

Einjoumal kan ha fleire funksjonar i tillegg til å skulle være helsepersonellet sine ned­ teikningar av informasjon og dokumentasjon av vurderingar. Etterlatne kan ha ønskje om innsyn i avdøde sin journal. Journalen kan bli ett sentralt dokument i rettssaker (erstatningssaker, straffesaker, arvesaker) Journalen er og viktig for tilsynsmyndigheita, og for anna helsepersonell som vil kunne ha behov for opplysningane i gitte situasjonar. Journalar skal derfor skrivast oversiktleg, og skal etter§ 40 i helsepersonellova værelett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell».

Avvik 2:

Fastlegen overheld ikkje meldeplikta til fylkesmannen når demente pasientar ikkje lenger fyller helsekrava for førarkort.

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:

• Helsepersonellova § 34

Avviket byggjer på følgjande:

• Ved journalgjennomgang kom det fram at legen ikkje melder frå til fylkesmannen når han har vurdert at demente pasientar ikkje lenger fylte helsekrava for førarkort.
• Ved intervju stadfesta legen at han ikkje hadde for vane å melde frå til fylkesmannen når demente ikkje lenger fylte helsekrava

Kommentar:

Både ved intervju og ved journalgjennomgang finn vi at legen vurderer helsekrava for førarkort. Når helsekrava ikkje lenger er oppfylt inngår legen munnleg avtale med pasient/pårørande om at vedkomande ikkje lenger kan køyre bil, og at førarkortet må leverast inn til politiet.

5. Regelverk

• Lov om statleg tilsyn med helsetenesta av 30. mars 1984 nr.15
• Forskrift om internkontroll i helse- og sosialtenesta av 20. desember 2002 nr. 1731
• Lov om Helsepersonell av 2.juli 1999 nr.64
• Forskrift om fastlegeordning i kommunane av 14. april2000 nr.0328
• Forskrift om pasientjournal av 2l.desember 2000 nr. 1385
• Forskrift om førarkort av 19. januar 2004 med gjeldande retningsliner

6. Dokumentunderlag

Dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Sju pasientjournalar

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Møre og Romsdal:

• E-post av 28.4.2011 til administrativ leiing for område for omsorg i Hareid kommune der vi ber om ei oversikt over fastlegar som har eldre heimebuande pasientar med kognitiv svikt på si liste som heimetenestene kjenner til.
• E-post av 10.5.2011 svar frå kommunen
• Brev av 14.6.2011 til fastlegen med varsel om tilsyn
• Brev av l 0.8.2011til Hareid kommune der vi ber om pasientidentifikasjon på tenestemottakarar som har denne legen som fastlege og som er under utredning/eller har fått demensdiagnose siste åra.
• Telefonsamtale med fastlegen og helsesekretær- orientering om tilsyn og tilrettelegging
• E-post av 15.8.2011 der i ber om oversikt over tilsette legesekretærer ved kontoret
• E-post svar same dag
• Brev av 23.8.2011 orientering og tentativt program, sendes også på e-post
• Brev av 31.8.2011 frå Hareid kommune - pasientidentifikasjon

7. Frå tilsynsorganet deltok

Cato Innerdal, revisor (ass. fylkeslege), Aase Årsbog Dyrset, revisor (sosionom) og Åse E. Hansen, revisjonsleiar (sjukepleiar)