Helsetilsynet

Samandrag

Denne rapporten gjer greie for dei awik som blei påpeika innafor dei reviderte områda i tilsynet. Systemrevisjonen gjaldt følgjande område:

Tilsynet hadde som mål å undersøkje om og korleis kommunen tek hand om ulike krav i lovgivinga som gjeld tenester til eldre som bur heime, under dette også omsorgsbustad. Tema for revisjonen omfatta kommunen si evne til å identifisere, behandle og følgje opp demenssjukdom og ernæringsmessig risiko hos heimebuande eldre.

Revisjonen omfatta internkontroll knytt til dei reviderte områda- om at kommunen hadde planlagt, organisert og styrt si verksemd på ein tilfredsstillande måte. Kommunen si leiing skal gjennom sine styringssystem sørgje for at verksemda blir drive i tråd med gjeldande lover og forskrifter, for gjennom det å sikre forsvarleg drift. Tilsynet har avdekt at styringssystemet i kommunen har manglar.

Revisjonen avdekte følgjande tre awik:

Avvik 1:

Hareid kommune har ikkje rutinar som sikrar forsvarleg identifisering og oppfølging av demensutvikling hos eldre heimebuande med vedtak om heimetenester

Avvik 2:

Hareid kommune sikrar ikkje fortløpande og systematisk kartlegging av ernæringsmessig risiko hos heimebuande eldre med vedtak om heimetenester

Avvik 3:

Hareid kommune sikrar ikkje naudsynt opplæringlkompetansehevande tiltak om demens og ernæring i heimetenesta

Dato: 6.2.2012

Aase Årsbog Dyrset
revisjonsleiar

Åse Ansen
revisor

 

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon i Hareid kommune i perioden 14.6.2011-6.2.2012. Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Helsetilsynet og Fylkesmannen i Møre og Romsdal dette året, og er ein del av eit landsomfattande tilsyn, gjennomført etter oppdrag frå Statens Helsetilsyn.

Fylkesmannen og Helsetilsynet i fylket var i 2011 gitt mynde til å føre tilsyn med sosial- og helsetenestene etter lov om sosiale tenester § 2-6 og lov om statleg tilsyn med helsetenesta § 2.

Helsetilsynet i fylket blei frå 1.1.2012 integrert, på lik linje med andre fagområde, i fylkesmannsembetet og opphøyrte som eigen instans. Fylkesmannen blei etablert som felles tilsynsinstans og fører tilsyn med sosial og helsetenester.

Målet med systemrevisjon er å vurdere om verksemda gjennom internkontroll tek hand om dei ulike krava i lovgivinga. Revisjonen omfatta:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor dei tema tilsynet omfattar
  • om tiltaka blir følgt opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • om tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgt

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekt under revisjonen og gir difor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innan dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finner grunn til å påpeike betringspotensiale

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Hareid kommune har om lag 4.900 innbyggjarar, der om lag 700 personar er over 65 år. Kommunen er organisert i flat struktur med Il einingar.

Driftseininga for Omsorg er leia av områdeleiar, og er inndelt i følgjande avdelingar: Heimetenestene, Sjukeheim med korttidsavdeling og dagsenter, Sjukeheim med Bu-avdeling og Skjerma avdeling, Butenesta Hjellebakken og Serviceavdelinga.

Det er etablert samarbeid mellom heimesjukepleia og legetenesta. Heimesjukepleia har faste møte ein gong pr. veke med legetenesta (fastlege).

Heimetenesta samlast dagleg til felles rapporteringsmøter. Det er ikkje etablert samarbeid gjennom regelmessige møter mellom heimesjukepleia og heimehjelpene om felles pasientar.

I Hareid kommune blei det og ført tilsyn med fastlegen si utgreiing av demens og oppfølging av pasientar med demens ved Hareid legekontor i2011. Tilsynet gjaldt fastlegen sin kliniske praksis retta mot pasientar med kognitiv svikt, og samarbeid med andre som tek del i utgreiing/diagnostisering og behandling av pasientar med demens.

Tilsynet avdekte to avvik:

Avvik 1:

Fastlegen si journalføring er mangelfull når det gjeld relevante og nødvendige opplysningar iforbindelse med utgreiing og oppfølging av demente.

Avvik 2:

Fastlegen overheld ikkje meldeplikta til fylkesmannen når demente pasientar ikkje lenger fyller helsekrava for førarkort.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel blei sendt ut 14.6.2011. Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Opningsmøte blei halde 29.11.2011.

Intervju

9 personar blei intervjua.

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte blei halde 30.11.2011.

4. Kva tilsynet omfatta

Tilsynet har undersøkt kommunen sine tiltak for å identifisere, greie ut og følgje opp heimebuande eldre med demenssjukdom, under dette samarbeid med fastlegane. Tilsynet har sett fokus på:

  • identifisere og følgje opp mogleg utvikling av demens hos heimebuande eldre, avgrensa til dei med vedtak om helse- og sosialtenester. Under dette samarbeid med fastlegane om utgreiing/kartlegging ved spørsmål om demensdiagnose, og om kommunen samarbeider med fastlegane om oppfølging ved demenssjukdom
  • ivaretaking av grunnleggjande behov hos personar med demens
  • identifisere og følgje opp endra behov for tenester hos heimebuande eldre med demens

Tilsynet har vidare undersøkt om kommunen vurderer risiko for ernæringsmessig svikt ved tildeling av teneste, og ev. tiltak for å førebyggje og behandle underernæring hos eldre som mottek tenester. Tilsynet sette fokus på:

  • identifisere ernæringsmessig risiko og underernæring hos pasientar iheimetenesta
  • oppfølging av pasientar i heimetenesta for å førebyggje og behandle underernæring

5. Funn

Avvik 1:

Hareid kommune har ikkje rutinar som sikrar forsvarleg identifisering og oppfølging av demensutvikling hos eldre heimebuande med vedtak om heimetenester

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:

  • Kommunehelsetenestelova § 2-1, jf§ 1-3a
  • Sosialtenestelova § 4-3, jf§ 4-2a
  • Helsepersonelloven § 16, jf§ 4
  • Internkontrollforskrifta § 4
  • Kvalitetsforskrifta § 3

Avviket byggjer på følgjande:

  • Under intervju kom det fram at tilsette ønskjer opplæring om demens
  • Under intervju kom det fram at det ikkje er gjennomført opplæring på demensområdet
  • Under intervju og dokumentgjennomgang kom det fram at det ikkje er gjennomført bruk av færrast mogleg tenesteytarar ved besøk hos demente tenestemottakarar
  • Under intervju kom det fram at det ikkje er tilrettelagt for at heimetenesta kan delta på intemundervisning som er tilrettelagt på sjukeheimen
  • Under intervju kom det fram at ressurssituasjonen i heimetenesta er marginal, og at det difor er vanskeleg å få tilrettelagte gode individuelle tenester
  • Under intervju og dokumentgjennomgang kom det fram at tenesta ikkje har rutinar/prosedyrar for oppfølging av den enkelte demente pasient. Det er opp til den enkelte tenesteytar sitt faglege skjønn kva tiltak som blir sett iverk og kva samhandling ein har med fastlegen. (Til dømes er nasjonale kartleggingsverkty eller andre verkty for kommunehelsetenesta ikkje teke i bruk)
  • Ved gjennomgang av joumaldokumentasjon er sjukepleiefaglige vurderingar mangelfulle. Det vert i liten grad nytta pleieplan eller tiltaksplan som viser mål for behandling og planlagt oppfølging av den enkelte tenestemottakar
  • I årsmelding for 2010 går det fram at netto driftsutgifter til pleie- og omsorgstenester ligg lågt i høve til landet elles. Området har svært stramme økonomiske rammer. Heimetenesta har ikkje eigne nattevakter, men oppdrag blir utført av nattevakt ved sjukeheimen
  • Under intervju og dokumentgjennomgang kom det fram at kommunen ikkje har etablert prosedyrar som sikrar kvalitet i tenesta
  • Under intervju og dokumentgjennomgang kom det fram at det ikkje er gjort vurderingar av kva som er risikoområda i tenesta
  • Det framstår som uklart kven som har ansvar for at tenestemottakarane sine behov blir systematisk kartlagt
  • Under intervju og dokumentgjennomgang kom det fram at det ikkje er etablert faste rutinar for å vurdere aukande funksjonssvikt hos personar med demenssjukdom
  • Under intervju og dokumentgjennomgang kom det fram at det ikkje er etablert faste rutinar for når evaluering av tenestetilbodet til den enkelte tenestemottakar skal gjennomførast
  • Det finst lite dokumentasjon på at individuelle behov er kartlagt, tiltak er utarbeidd og gjennomført, og at tiltaka systematisk er evaluert og korrigert. Pasientjoumalane inneheld ikkje tilstrekkeleg informasjon om sjukepleietiltak som er iverksett, og resultatet av desse
  • Under intervju kom det fram at vedtak om heimehjelp ikkje alltid blir oppfylt­ heimehjelp kan bli sløyfa ved sjukdom hos tenesteytar
  • Under intervju kom det fram at kommunen ikkje har system for dagleg informasjonsoverføring frå heimesjukepleien til heimehjelpene
  • I rapport av mai 2011 frå Ressurssenter for omstilling i kommunene (RO) kjem det fram observasjonar som underbygger tilsynet si bekymring for kvaliteten på tenesta til demente pasientar i kommunen. Mellom anna går det fram:
    - "Hareid kommune har ei lågt dimensjonert natteneste i heimetenesta. Ei begrensa natteneste vil ipraksis auke presset på insitusjonstenesta"
    - "Nattenesta bør prioriterast og styrkast slik at tenestemottakarar som kan bu i eigen heim, kan kjenne seg trygge for assistanse når det trengst. Målet er å unngå eit for høgt tenestenivå, når behovet ennå ikkje er til stades"
  • Under dokumentgjennomgang kom det fram at kommunen manglar internkontrollsystem/kvalitetssystem for pleie og omsorgstenesta. Leiinga i kommunen har ikkje eit system for å følgje med på at tenesteytinga er i samsvar med lovkrav og!eller interne krav

Avvik 2:

Hareid kommune sikrar ikkje fortløpande og systematisk kartlegging av ernæringsmessig risiko hos heimebuande eldre med vedtak om heimetenester

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:

  • Sosialtenestelova §§ 2-1, 2-3 og 4-3
  • Kommunehelsetenestelova § 2-1, jf§ 6-2
  • Internkontrollforskrifta § 4
  • Kvalitetsforskrifta § 3

Avviket byggjer på følgjande:

  • Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring" er lite kjent og ikkje tekne i bruk
  • Under intervju og dokumentgjennomgang kom det fram at det ikkje blir gjort systematisk kartlegging og vurdering av ernæringsmessig risiko ved oppstart av heimesjukepleie (systematiske målingar av vekt, KMI og vurdering av vektutvikling og!eller matinntak)
  • Kompetansebehovet når det gjeld opplæring om førebygging og behandling av underernæring er ikkje vurdert

Avvik 3:

Hareid kommune sikrar ikkje naudsynt opplæringlkompetansehevande tiltak om demens og ernæring i heimetenesta

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:

  • Sosialtenestelova § 2-3
  • Kommunehelsetenestelova § 6-2
  • lnternkontrollforskrifta § 4
  • Kvalitetsforskrifta § 3

Avviket byggjer på følgjande:

  • Under intervju kom det fram at tilsette ønskjer opplæring om demens
  • Under intervju og dokumentgjennomgang kom det fram at kompetansebehovet når det gjeld opplæring om førebygging og behandling av underernæring ikkje er vurdert
  • Under dok:umentgjennomgang kom det fram at kommunen ikkje har kompetanseplan for dei tilsette i heimetenestene
  • Under intervju kom det fram at det ikkje er etablert eit system for korleis nye lover, forskrifter, rundskriv og retningsliner skal gjerast kjent for dei tilsette
  • Under intervju kom det fram at det ikkje er etablert eit system for å oppretthalde og tilføre nødvendig kompetanse i heimetenesta. Internundervisninga er ikkje i tilstrekkeleg grad lagt til rette for at alle tilsette kan delta. Det er sjeldan kapasitet i heimetenestene, tidspunktet for internundervisninga er ikkje tilpassa heimetenestene sitt daglege program
  • Under intervju kom det fram at det ikkje er gjennomført medarbeidarsamtalar i heimetenesta i 2011
  • Under intervju kom det fram at det ikkje er lik forståing av kva som er avvik og korleis dette skal meldast. Avvik vert i hovudsak meldt om legemiddelhandtering, og avvik etter HMS-regelverket
  • Under intervju kom det fram at avviksmeldingar i liten blir grad nytta i kvalitetsforbetring av tenestene
  • Under dok:umentgjennomgang kom det fram at kommunen manglar internkontrollsystem/kvalitetssystem for pleie og omsorgstenesta. Leiinga i kommunen har ikkje eit system for å følgje med på at tenesteytinga er i samsvar med lovkrav og/eller interne krav

6. Vurdering av styringssystemet i verksemda

Kommunen har ei lovfesta plikt til å ha styring og kontroll med sine helse- og sosialtenester. Kva denne plikta inneber er skildra i forskrift om internkontroll i helse- og sosialtenesta og det sentrale i denne plikta er at kommunen skal planlegge tenestene sine ut frå oppgåver, lovverk og si eiga oversikt over områder med fare for svikt. Ein skal vidare følgje med på om drifta er i samsvar med mottakarane sine behov, og i tråd med gjeldande regelverk. Dersom ein finn at det ikkje er tilfredsstillande drift, må ein korrigere praksis, og kontrollere om endringane har ønska effekt.

Etter tilsynet si vurdering syner funna at kommunen ikkje har ei heilskapeleg styring og koordinering av helse- og omsorgstenestene til dei eldre innbyggjarane i kommunen.

Kommunen har ikkje bemanning iheimetenesta på natt. Det er i dag personale frå korttidsavdelinga i sjukeheimen som må gi tenester til alle dei innbyggjarane som har behov for hjelp om natta. Tilsynet si oppfatning er at det ikkje er gjort ei konkret og systematisk vurdering av om dette er forsvarleg. Uheldige episodar på natt er vanskeleg for leiinga å fange opp da kommunen ikkje har eit avvikssystem, og kommunen har difor ikkje eit system for å sikre seg at det blir ytt forsvarlige tenester.

Det føreligg ikkje skriftlege prosedyrar og tenestespesifikasjon/-omtale i kommunen som skal sikre einskapleg og forsvarleg utgreiing og oppfølging av pasientar på området demens. Tilsvarande var heller ikkje utarbeidd på området ernæring. At det ikkje er utarbeid prosedyrar og tenesteomtalar tyder på at det ikkje er tilstrekkjeleg fokus på dette i planlegginga av tenesta.

Kommune si leiing sa seg berre delvis kjend med dei forholda som blei avdekt og etter tilsynet si vurdering understrekar dette manglande systematiske tiltak for å følje med, fange opp og korrigere manglar for å unngå svikt i tenesta.

7. Regelverk

  • Lov av 30.03.84, nr. 15om statlig tilsyn med helsetjenesten (Tilsynslova)
  • Lov av 19.11.82, nr 66 om helsetjenesten i kommunene (Kommunehelsetenestelova)
  • Lov av 13.12.91, nr 81 om sosiale tjenester (Sosialtenestelova)
  • Lov av 02.07.99, nr 64 om helsepersonell m.v. (Helsepersonellova)
  • Forskrift av 27.06.03 nr 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene (Kvalitetsforskrifta)
  • Forskrift av 20.12.02 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (lnternkontrollforskrifta)
  • Forskrift om pasientjournal21. desember 2000 nr 1385

8. Dokumentunderlag

  • Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over da revisjonen blei førebudd:
  • Organisasjonskart som viser organisering for omsorg
  • Delegasjonsskriv- arbeidsskildring for områdeleiar omsorg
  • Tilsette i heimetenestene pr. 7.9.2011
  • Turnus
  • Legeoversikt i Hareid kommune pr. 7.9.2011
  • Retningsliner for sakshandsaming ved området for omsorg
  • Etiske retningsliner for Hareid kommune
  • Sjekkliste for nytilsette i pleie- og omsorgsetaten i Hareid kommune
  • Systemhandbok HMS
  • Prosedyrar:
    - Utskrivingssamtale
    - Tildeling av omsorgsteneste
    - Rutiner for å sikre god ernæring frå institusjonskjøkken
    - Identifisering av demens - brukarar av heimetenesten
  • Veileder Demensutredning i kommunehelsetjenesten
  • Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring- IS-1580
  • Spise- og drikkeliste
  • Emæringsjoumal
  • Omsorgsplan 2015
  • Psykiatriplan 2006-2010
  • Prioriteringar handlingsplan for Omsorg 2010, datert 21.2.2010/13.2.2011
  • Prioriteringar handlingsplan for Omsorg 2010, datert 20.6.2011
  • Handlingsplan 2010, Rammeområde Omsorg
  • Informasjon og opplæringsplan
  • Tilsynsrapport frå Arbeidstilsynet
  • RO rapport for Omsorgstenesta
  • Årsmelding 2010

Dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • l anonymisert vedtak om heimehjelp
  • Perm Avviksskjema
  • Tilgang til elektronisk pasientjournal Gerica
  • Gjennomgang av 9 joumalar
  • Dagsplaner for heimetenesta
  • Dagbok for heimetenesta 2011
  • Legemøtebok
  • Perm med referat frå personalmøter

Korrespondanse mellom verksemda og Fylkesmannen og Helsetilsynet i Møre og Romsdal:

  • Varsel om tilsyn med helse- og sosialtenester til eldre sendt 14.6.2011
  • Oppnemning av kontaktperson i Hareid kommune, datert 21.6.2011
  • Oversending av dokumentasjon frå kommunen, datert 3.l 0.2011 og 14.11.2011
  • Program for tilsynet, datert 14.11.2011
  • E-postar i samband med tilsynet

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og kven som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet
NamnFunksjon / stillingOpningsmøteIntervjuSluttmøte

Monica Småge Skeide

Avdelingsleiar

X

X

X

Sølvi Sjåstad Kleppe

Sjukepleiar

X

X

X

Liv Karin Brevik

Sjukepleiar

X

X

X

Anny Grete Myhre

Hjelpepleiar

X

X

X

Per Ove Riste

Omsorgsarbeidar

X

X

X

Marianne Veiseth

Heimehjelp

 

X

 

Elly Kirkeslett

Områdeleiar helse og omsorg

X

X

X

Bent Arild Grytten

Rådmann

 

X

X

Unni Bergdal

Avd. leiar skjerma

X

 

X

Jorunn N. Hareide

Hovudtillitsv. Fagforbundet

X

 

X

Oddrun Alme Mork

Administrasjonsleiar

X

 

X

Evelyn Haram Larsen

Fagkonsulent Gerica

X

 

X

Ottar Grimstad

Kommuneoverlege

X

 

X

Ann Cecilie G. Utgård

Avdelingsleiar Serviceavd.

X

 

X

Gunn Marthe V. Pieroth

Administrasjonsmedarb./koordinator for heimehjelp

X

X

X

Nina Ulstein

Avd. leiar Buavd.

X

 

X

AnjaB. Dahl

Avd. leiar Korttidsavd.

X

 

X

Jeronita J. Grønmyr

Koordinator heimesjukelpeien

X

 

X

Elisabeth Myrene

Komm. ergoterapeut

X

   

Monica Svoren

Fagleiar fysioterapi

X

   

Anders Riise

Ordførar

   

X

Frå tilsynsorganet deltok:

Åse Hansen, revisor/sjukepleiar
Rolf Toven, revisor/jurist
Aase Årsbog Dyrset, revisjonsleiar/sosionom