Helsetilsynet

Sammendrag

Pasientgruppen tilsynet omhandler er skrøpelige eldre som trenger bredere tilnærming enn yngre og sprekere pasientgrupper. For å avgrense tilsynets omfang er det valgt ut følgende områder hvor det kan være fare for svikt som kan få stor negativ betydning for den enkelte pasient:

  • Observasjon, utredning og behandling de første 24 timene etter innleggelse på sykehuset
  • Tidlig rehabilitering
  • Forebygging av komplikasjoner og nye hjerneslag

Statens helsetilsyn har valgt tjenester til eldre som satsingsområde fra 2009 til 2012. Som en del av planleggingen av tilsynene i 2011, gjennomførte Statens helsetilsyn en risikovurdering for å identifisere inntil 15 av de viktigste risikoområdene innen spesialisthelsetjenestetilbudet til eldre. Resultatene fra denne risikovurderingen er at behandlingen av eldre pasienter med hjerneslag er valgt som tema for landsomfattende tilsyn i spesialisthelsetjenesten i 2011. Tilsynet ble gjennomført som systemrevisjon.

Tjenestetilbudet til eldre slagpasienter i Helse Nordmøre HF, Kristiansund sykehus er organisert slik at alle pasienter med diagnosen hjerneslag behandles ved en slagenhet i Medisinsk avdeling. Det er etablert mål for behandlingen og prosedyrer for behandlingen finnes i sykehusets kvalitetssystem.

Det er etablert et tverrfaglig behandlingsteam med lege, sykepleier, fysioterapeut og ergoterapeut. Disse har faste ukentlige møter og jevnlig uformell kontakt. Sosionom og klinisk ernæringsfysiolog er tilgjengelig ved behov. Enheten har en plan for opplæring av nytilsatte og vikarer, men mye opplæring foregår direkte i behandlingssituasjon sammen med erfarent helsepersonell.

Det er ikke gjennomført noen risikovurdering for tjenesten til slagpasienter ved sykehuset. Tilsynet viser at eldre slagpasienter er en prioritert pasientgruppe og at vurdering av behandlingsforløp skjer på bakgrunn av status for pasienten. De nasjonale faglige retningslinjene er kjent og enhetens prosedyrer bygger på disse.

Bemanningen på sengeposten tilsvarer anbefalingen i nasjonale retningslinjer. Det er ikke etablert en egen slagsykepleier, men enheten drives etter prinsippet for primærsykepleier.

Tjenester fra fysioterapi er redusert utenom hverdager. Ergoterapeut er kun til stede på hverdager. Sykehuset mangler logoped. Ergoterapeut har i mangel av dette tatt noe av oppgaven med språktrening. Sykehuset har fokus på raskt å skrive pasienten med språkforstyrrelser ut til rehabiliteringsinstitusjon med logopeditjeneste. Ved behov blir logoped i kommunen/interkommunalt samarbeid kontaktet ved utskrivning til hjemmet.

Kristiansund sykehus har faste prosedyrer for observasjon, utredning og medisinsk behandling de første 24 timene. Intervju viser at disse er kjent og at praksis i stor grad samsvarer med disse. Verifikasjon viser at mottak og vurdering av pasienten ivaretas og dokumenteres på en god måte. Journalføringen av observasjoner de første 24 timene er lite systematisk. Verifikasjon viser at dokumentasjon er vanskelig tilgjengelig og noen ganger mangler.

Intervju viser at mobilisering/ tidlig rehabilitering er godt implementert i slagenheten. Det er møte før helg/ høytid hvor det planlegges hva sykepleierne skal fokusere på i forhold til mobilisering/ tidlig rehabilitering. Dette blir skrevet opp for hver pasient på en tavle på vaktrommet for slagenheten. Verifikasjon viser at fysio- og ergoterapeut dokumenterer godt sine vurderinger og de tiltak som de gjør. Tverrfaglighet er i liten grad dokumentert.

Forebygging av komplikasjoner og nye hjerneslag synes godt ivaretatt.

Kristiansund sykehus har et avvikssystem, som benyttes i varierende grad. Det er ikke noe system for å bruke uønskede hendelser til systematisk forbedring.

Det ble ikke avdekket avvik under tilsynet. Det ble gitt en merknad.

Merknad

Helse Nordmøre og Romsdal HF, Kristiansund sykehus bør gjennomgå rutinene for dokumentasjon for å sikre at undersøkelser, funn og tverrfaglige beslutninger blir dokumentert.

Dato: 28. april 2011

Ingrid Karin Hegvold
revisjonsleder

Einar Andersen
Revisor

 

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helse Nordmøre og Romsdal HF, Kristiansund sykehus i perioden 21.01.2011 – 18.03.2011. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsyns­virksomhet Helsetilsynet i Møre og Romsdal gjennomfører i inneværende år. Dette er et landsomfattende tilsyn som gjennomføres regionalt med felles team fra Helsetilsynene i Nord-Trøndelag, Sør-Trøndelag og Møre og Romsdal.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

 

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Slagbehandlingen ved Helse Nordmøre og Romsdal HF er organisert i egne slagenheter; seks senger ved Kristiansund sykehus og ni senger ved Molde sjukehus. Enhetene er organisert i Medisinsk klinikk, på henholdsvis Medisinsk avdeling og Nevrologisk avdeling. Begge sykehusene har organisert tverrfaglige slagteam, med lege, sykepleier, fysio- og ergoterapeut. Ukentlig formelt møte og flere uformelle. Sosionom og ernæringsfysiolog møter ved behov. Helseforetaket mangler p.t. logoped.

 

Oversikt over aktiviteten
  Innbyggere i nedslagsfeltetInnlagt med diagnosen I 61, I 63 og I 64Antall over 80 årAntall som ikke lå på slagenheten

Kristiansund sykehus

46987

123

35

0

Molde sjukehus

69497

178

80

0

Helse Nordmøre og Romsdal HF har ikke slagsykepleier knyttet til virksomheten.

 

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 21. januar 2011.

Åpningsmøte ble avholdt 14. mars 2011.

Intervjuer: 10 personer ble intervjuet.

Oppsummeringsmøte ble avholdt 15. mars 2011

Sluttmøte ble avholdt 18. mars 2011.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet, samt oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

 

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har som hovedmål å undersøke om spesialisthelsetjenesten gjennomsystematisk styring og forbedring sikrer forsvarlig behandling av eldre med diagnosen hjerneslag, uavhengig av om årsaken til hjerneslaget er infarkt eller blødning.

Med eldre menes i dette tilsynet personer over 80 år.

Pasientgruppen tilsynet omhandler er skrøpelige eldre som trenger bredere tilnærming enn yngre og sprekere pasientgrupper.

For å avgrense tilsynets omfang er det valgt ut følgende områder hvor det kan være fare for svikt som kan få stor negativ betydning for den enkelte pasient:

  • Observasjon, utredning og behandling de første 24 timene etter innleggelse på sykehuset
  • Tidlig rehabilitering
  • Forebygging av komplikasjoner og nye hjerneslag

Det er valgt å se på observasjon, utredning og behandling i hovedsak de første 24 timene etter innleggelse fordi det er den mest kritiske fasen.

For et par av tilsynets temaer strekker den kritiske fasen seg utover 24 timer, og følgelig gjør også tilsynets fokus det.

 

5. Funn

Det ble ikke avdekket avvik under tilsynet. Det ble gitt en merknad.

Merknad

Helse Nordmøre og Romsdal HF, Kristiansund sykehus bør gjennomgå rutinene for dokumentasjon for å sikre at undersøkelser, funn og tverrfaglige beslutninger blir dokumentert.

Merknaden bygger på følgende:

  • Journalføringen av observasjoner første 24 timer etter at pasienten er kommet på sengeposten er lite systematisk. Det er i stor grad opp til den enkelte hva og hvordan funn dokumenteres
  • Tverrfaglig samarbeid er i liten grad dokumentert i journal

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg

  • Alle slagpasienter behandles ved slagenheten
  • Det er etablert tverrfaglig slagteam
  • Nasjonal veileder kjent
  • Det er utarbeidet lokale prosedyrer
  • Intervju tilsier at prosedyrene som hovedregel følges
  • Gode innkomstvurderinger
  • Gode fysio-/ og ergovurderinger
  • Intervju viser at tidlig rehabilitering er godt implemen tert
  • Rehabilitering planlegges løpende
  • Forebygging av komplikasjoner og nye hjerneslag synes godt ivaretatt
  • Ambulante tjenester ivaretar samhandling med kommunen på en god måte i de tilfeller hvor dette blir brukt

 

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Helse Nordmøre og Romsdal HF har organisert all slagbehandling i egne slagenheter, både ved Kristiansund sykehus og Molde sjukehus.

Det er etablert tverrfaglig behandlingsteam ved begge sykehusene som består av lege, sykepleier, fysioterapeut og ergoterapeut. Disse har faste ukentlige møter og jevnlig uformell kontakt.

Begge enhetene har prosedyrer og retningslinjer for slagbehandling, men det er stor ulikhet i disse.

Helseforetaket har et avvikssystem, men dette benyttes i varierende grad. Avvikssystemet benyttes til en viss grad i forbedringsarbeidet lokalt på sengepostene, men helseforetaket har ikke noe system for å bruke uønskede hendelser til systematisk forbedring.

 

7. Regelverk

  • Lov om spesialisthelsetjeneste
  • Lov om pasientrettigheter
  • Lov om helsepersonell
  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om pasientjournal

 

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Mål - døgnenhet for indremedisin 2011 – 2012
  • Stillingsbeskrivelse for sykepleier 1 –leder av slagteamet
  • Opplæring turnusleger medisinsk avdeling
  • Eks. på fagdager
  • Prosedyrer:
    • Introduksjonshefte nyansatte
    • Slagpasienter – fysioterapibehandling
    • Utreise: planlegging og gjennomføring
    • Slagbehandling – Oppfølging ved Geriatrisk poliklinikk, inkl. skjema
    • Slagbehandling – mottak av ny pasient til slagenheten
    • Protokoll for trombolytisk behandling ved hjerneinfarkt
    • Skjema - standard prøver/undersøkelser for slagpasienter i slagenheten
    • Slagbehandling – akuttbehandling første døgn og subakutt fase
    • Utprøving av svelgfunksjoner
    • Slagbehandling – sekundær forebyggelse etter hjerneslag
    • Slagbehandling – førerkortvurdering – praktiske retningslinjer
    • Slagbehandling – diagnostikk/behandling i Mottagelsen
    • Slagbehandling – stimulering – mobilisering –initial rehabilitering
    • Skjema – persepsjonstest
    • In Depth Review of Albert’s test
    • Standard huskeliste – lommeformat.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 40 pasientjournaler var tilgjengelig under tilsynet
  • Gjennomgang av 126 avvik
  • Gjennomgang av kvalitetssystemet

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Møre og Romsdal/ Sør-Trøndelag:

  • Varselbrev fra Helsetilsynet i Møre og Romsdal, 21. januar 2011
  • E-post fra Helse Nordmøre og Romsdal HF om kontaktperson for tilsynet
  • Tilsendt dokumentasjon fra Helse Nordmøre og Romsdal HF, Kristiansund sykehus 3. mars 2011
  • Diverse e-poster om program for tilsynsdagene

 

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjonÅpningsmøteIntervjuOppsum.møte

Anne Marie Adersson

Konst. klinikksjef

X

X

X

Anne Grete Midtsæther

Overlege/geriater

X

X

X

Unni Berstad

Enhetsleder

X

X

X

Monica Ødegård

Overlege

X

X

 

Carina Wollan Myhre

Fagutviklingssykepleier

X

X

X

Renate H.K. Løvik

Ergoterapeut

X

X

 

Sunniva Kveen

Fysioterapeut

X

X

 

Astrid Johanne Brandshaug

Avdelingssjef

X

X

X

Nils Erikson

Konst. direktør

X

   

Ivar Blix

Enhetsleder

X

X

 

Ingrid Rakstang

Sykepleier

 

X

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder: Seniorrådgiver Ingrid Karin Hegvold
Revisor: Seksjonssjef Einar Andersen
Revisor: Ass. fylkeslege Inger Williams
Revisor: Rådgiver Toril Skjørholm

Det ble avholdt felles sluttmøte 18.03.2011 for Kristiansund sykehus og Molde sjukehus. Her deltok:

NavnStillingSykehus

Anne Marie Andersson

Konst. Klinikksjef

Helse Nordmøre og Romsdal HF

Guttorm Eldøen

Medisinsk fagdirektør

Helse Nordmøre og Romsdal HF

Åse Hagen Morsund

overlege

Molde sjukehus

Synnøve Venås Sivertsen

sykepleier

Molde sjukehus

Benny van den Boch

fysioterapeut

Molde sjukehus

Karin B. Mller

overlege

Molde sjukehus

Ragnhild Maalen Bugge

Sykepleiefaglig leder

Molde sjukehus

Kristin Høgtveit

Enhetsleder rehab.

Molde sjukehus

Anette Dalstein

helsesekretær

Molde sjukehus

Astrid Johanne Brandshaug

avdelingssjef

Kristiansund sykehus

Monica Ødegård

overlege

Kristiansund sykehus

Carina Wollan Myhre

Fagutviklingssykepleier

Kristiansund sykehus

Unni Berstad

Enhetsleder

Kristiansund sykehus

Renate Løvik

Ergoterapeut

Kristiansund sykehus