Helsetilsynet

Sammendrag

Pasientgruppen tilsynet omhandler er skrøpelige eldre som trenger bredere tilnærming enn yngre og sprekere pasientgrupper.

For å avgrense tilsynets omfang er det valgt ut følgende områder hvor det kan være fare for svikt som kan få stor negativ betydning for den enkelte pasient:

  • Observasjon, utredning og behandling de første 24 timene etter innleggelse på sykehuset
  • Tidlig rehabilitering
  • Forebygging av komplikasjoner og nye hjerneslag

Statens helsetilsyn har valgt tjenester til eldre som satsingsområde fra 2009 til 2012. Som en del av planleggingen av tilsynene i 2011, gjennomførte Statens helsetilsyn en risikovurdering for å identifisere inntil 15 av de viktigste risikoområdene innen spesialisthelsetjenestetilbudet til eldre. Resultatene fra denne risikovurderingen er at behandlingen av eldre pasienter med hjerneslag er valgt som tema for tilsyn i spesialisthelsetjenesten i 2011.

Tjenestetilbudet til eldre slagpasienter i Helse Nordmøre HF, Molde sjukehus er organisert slik at alle pasienter med diagnosen hjerneslag behandles ved en slagenhet i Nevrologisk avdeling.

Det er etablert et tverrfaglig behandlingsteam med lege, sykepleier, fysioterapeut og ergoterapeut. Disse har faste ukentlige møter og jevnlig uformell kontakt. Enheten har ikke en plan for opplæring av nytilsatte og vikarer. Det er jevnlig internundervisning. Opplæring foregår direkte i behandlingssituasjon sammen med erfarent helsepersonell.

Det ble gjennomført en risikovurdering for tjenesten til slagpasienter ved sykehuset i 2008, i forbindelse med at all slagbehandling ble flyttet til Nevrologisk avdeling. Denne er ikke fulgt opp i ettertid med evaluering av omorganiseringen. Tilsynet viser at eldre slagpasienter er en prioritert pasientgruppe og at vurdering av behandlingsforløp skjer på bakgrunn av status for pasienten.

De nasjonale faglige retningslinjene er kjent, men i varierende grad implementert.Ved verifikasjon fant tilsynsteamet prosedyrer med ulik datering. Det var ikke gjennomført revidering i permer eller kvalitetssystemet. I den dokumentasjon som tilsynsmyndigheten fikk tilsendt før tilsynet var det en presentasjon av pasientflyt for pasienter med hjerneslag. Denne inneholdt også prosedyrer for tjenesten. Intervju og dokumentgjennomgang viser ved flere tilfeller at det svikter i gjennomføring av diverse undersøkelser og tester som skal gjennomføres på sengeposten, jfr. intern rutine og nasjonale retningslinjer.

Bemanningen på sengeposten ligger under anbefalingen i nasjonale retningslinjer. Det er ikke etablert en egen slagsykepleier, og det er ikke system for primærsykepleier i avdeling. Kapasiteten på tjenester fra fysioterapi er redusert utenom hverdager. Ergoterapeut er kun til stede på hverdager. Sykehuset har stilling som logoped, men denne er vakant. I noen tilfeller forsøker sykehuset å skrive pasienten ut til rehabiliteringsinstitusjon med logopedi­tjeneste.

Molde sjukehus har faste prosedyrer for observasjon, utredning og medisinsk behandling de første 24 timene. Intervju viser at disse er kjent, men at de ikke alltid gjennomføres. Verifikasjon viser at mottak og vurdering av pasienten ivaretas og dokumenteres på en god måte. Journalføringen av observasjoner de første 24 timene på sengepost er lite systematisk. Verifikasjon viser at dokumentasjon til dels mangler eller er vanskelig tilgjengelig.

Intervju viser at tidlig mobilisering/ rehabilitering er godt implementert i slagenheten. På kveld og helg skal sykepleiere ivareta mobilisering/ tidlig rehabilitering. I intervju framkommer det at det er marginal bemanning av slagenheten i helgene. Det framkommer videre at dette fører til at pasienter ikke alltid får den tidlige mobilisering som anbefalt. Tverrfagligheten er i liten grad dokumentert

Verifikasjon viser at fysio- og ergoterapeut dokumenterer godt sine vurderinger..

Forebygging av komplikasjoner og nye hjerneslag synes godt ivaretatt.

Molde sjukehus har et avvikssystem, men dette benyttes svært sjelden. Ved intervju framkom det at uønskede hendelser i forhold til pasient blir beskrevet i journal. Det er ikke noe system for å bruke uønskede hendelser til systematisk forbedring.

Under tilsynet ble det avdekket ett avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik

Det er en risiko for at slagpasienter ved Helse Nordmøre og Romsdal HF, Molde sjukehus ikke alltid får forsvarlig helsehjelp

Dato: 28. april 2011

Ingrid Karin Hegvold
revisjonsleder

Einar Andersen
Revisor

 

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helse Nordmøre og Romsdal HF, Molde sjukehus i perioden 21.01.2011 – 18.03.2011. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsyns­virksomhet Helsetilsynet i Møre og Romsdal gjennomfører i inneværende år. Dette er et landsomfattende tilsyn som gjennomføres regionalt med felles team fra Helsetilsynene i Nord-Trøndelag, Sør-Trøndelag og Møre og Romsdal.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

 

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Slagbehandlingen ved Helse Nordmøre og Romsdal HF er organisert i egne slagenheter; seks senger ved Kristiansund sykehus og ni senger ved Molde sjukehus. Enhetene er organisert i Medisinsk klinikk, på henholdsvis Medisinsk avdeling og Nevrologisk avdeling. Begge sykehusene har organisert tverrfaglige slagteam, med lege, sykepleier, fysio- og ergoterapeut. Ukentlig formelt møte og flere uformelle. Sosionom og ernæringsfysiolog møter ved behov. Helseforetaket mangler p.t. logoped.

 

Oversikt over aktiviteten
  Innbyggere i nedslagsfeltetInnlagt med diagnosen I 61, I 63 og I 64Antall over 80 årAntall som ikke lå på slagenheten

Kristiansund sykehus

46987

123

35

0

Molde sjukehus

69497

178

80

0

Helse Nordmøre og Romsdal HF har ikke slagsykepleier knyttet til virksomheten.

Medisinsk faglig leder for slagbehandlingen er ikke formelt utnevnt.

 

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 21. januar 2011.

Åpningsmøte ble avholdt 16. mars 2011.

Intervjuer: 10 personer ble intervjuet.

Oppsummeringsmøte ble avholdt 17. mars 2011

Sluttmøte ble avholdt 18. mars 2011.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet, samt oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

 

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har som hovedmål å undersøke om spesialisthelsetjenesten gjennomsystematisk styring og forbedring sikrer forsvarlig behandling av eldre med diagnosen hjerneslag, uavhengig av om årsaken til hjerneslaget er infarkt eller blødning.

Med eldre menes i dette tilsynet personer over 80 år.

Pasientgruppen tilsynet omhandler er skrøpelige eldre som trenger bredere tilnærming enn yngre og sprekere pasientgrupper.

For å avgrense tilsynets omfang er det valgt ut følgende områder hvor det kan være fare for svikt som kan få stor negativ betydning for den enkelte pasient:

  • Observasjon, utredning og behandling de første 24 timene etter innleggelse på sykehuset
  • Tidlig rehabilitering
  • Forebygging av komplikasjoner og nye hjerneslag

Det er valgt å se på observasjon, utredning og behandling i hovedsak de første 24 timene etter innleggelse fordi det er den mest kritiske fasen.

For et par av tilsynets temaer strekker den kritiske fasen seg utover 24 timer, og følgelig gjør også tilsynets fokus det.

 

5. Funn

Under tilsynet ble det avdekket ett avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik:

Det er en risiko for at slagpasienter ved Helse Nordmøre og Romsdal HF, Molde sjukehus ikke alltid får forsvarlig helsehjelp

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2
  • Helsepersonelloven §§ 39 og 40
  • Forskrift om pasientjournal § 8
  • Forskriften om internkontroll i helse- og sosialtjenesten § 4.

Avviket bygger på følgende:

  • Intervju og dokumentgjennomgang viser at det svikter i gjennomføring av diverse undersøkelser og tester, som iht intern rutine jfr. nasjonale retningslinjer, skal gjennomføres etter ankomst post. For eksempel:
    -  NIHSS blir i liten grad tatt etter innkomst selv om prosedyre beskriver at dette skal gjøres 
    -  Test av svelgfunksjon og dokumentasjon av dette blir ikke alltid tatt iht rutine
    -  Det er ikke dokumentert når og hvem som har besluttet avvik fra prosedyre
  • Journalføringen av observasjoner de første 24 timene på sengepost er lite systematisk. Verifikasjon viser at dokumentasjon til dels mangler eller er vanskelig tilgjengelig.
  • På kveld og helg skal sykepleiere ivareta mobilisering/ tidlig rehabilitering. I intervju framkommer det at det er marginal bemanning av slagenheten i helgene. Det framkommer videre at dette fører til at pasienter ikke alltid får den tidlige mobilisering som anbefalt.
  • Tverrfagligheten er i liten grad dokumentert
  • Sykehuset mangler p.t. logoped. Det er ikke etablert system som sikrer at utfordringer rundt pasienter med taleforstyrrelser blir ivaretatt.
  • Enheten har et avvikssystem. Dette blir i svært liten grad benyttet

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg

  • Alle slagpasienter behandles ved slagenheten
  • Det er etablert tverrfaglig slagteam. Dette har faste formelle møter en gang pr. uke. I tillegg er det uformelle møter og løpende samhandling.
  • Gode vurderinger og løpende journal av lege, fysioterapeut og ergoterapeut
  • Forebygging av komplikasjoner og nye hjerneslag synes godt ivaretatt.

 

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Helse Nordmøre og Romsdal HF har organisert all slagbehandling i egne slagenheter, både ved Kristiansund sykehus og Molde sjukehus.

Det er etablert tverrfaglig behandlingsteam ved begge sykehusene som består av lege, sykepleier, fysioterapeut og ergoterapeut. Disse har faste ukentlige møter og jevnlig uformell kontakt.

Begge enhetene har prosedyrer og retningslinjer for slagbehandling, men det er stor ulikhet i disse.

Helseforetaket har et avvikssystem, men dette benyttes i varierende grad. Avvikssystemet benyttes til en viss grad i forbedringsarbeidet lokalt på sengepostene, men helseforetaket har ikke noe system for å bruke uønskede hendelser til systematisk forbedring.

 

7. Regelverk

  • Lov om spesialisthelsetjeneste
  • Lov om pasientrettigheter
  • Lov om helsepersonell
  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om pasientjournal

 

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Rapport fra ROS-vurdering av pasientbehandling ved slagenheten ved sykehuset i Molde
  • Prosedyrer:
    • Pasientforløp hjerneslag
    • Diverse skjemaer til bruk i utredningen
  • Møtestruktur

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 40 pasientjournaler var tilgjengelig under tilsynet
  • Gjennomgang av avviksperm
  • Gjennomgang av kvalitetssystemet

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Møre og Romsdal/ Sør-Trøndelag:

  • Varselbrev fra Helsetilsynet i Møre og Romsdal, 21. januar 2011
  • E-post fra Helse Nordmøre og Romsdal HF om kontaktperson for tilsynet
  • Tilsendt dokumentasjon fra Helse Nordmøre og Romsdal HF, Kristiansund sykehus
  • Diverse e-poster om program for tilsynsdagene

 

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjonÅpningsmøteIntervjuOppsum.møte

Solveig R. Takle

Ass. lege

X

X

 

Karin B. Mller

Konst. overlege

X

X

X

Åse Hagen Morsund

Overlege

X

X

X

Berry van den Boch

Fysioterapeut

X

X

X

Ragnhild Maalen Bugge

Sykepleierfaglig leder

X

X

X

Synnøve Venås Sivertsen

Sykepleier

X

X

X

Anne Marie Andersson

Konst. Klinikksjef

X

X

X

Anette Dalstein

helsesekretær

X

 

X

Tove B. Hauge

Avd.sjef/overlege

X

X

X

Einar Myklebust

Ass.dir./samhandlingssjef

X

   

Nils Erikson

Konst. direktør

X

   

Guttorm Eldøen

Fagdirektør

 

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder: Seniorrådgiver Ingrid Karin Hegvold
Revisor: Seksjonssjef Einar Andersen
Revisor: ass. fylkeslege Inger Williams
Revisor: rådgiver Toril Skjørholm

Det ble avholdt felles sluttmøte 18.03.2011 for Kristiansund sykehus og Molde sjukehus. Her deltok:

NavnStillingSykehus

Anne Marie Andersson

Konst. Klinikksjef

Helse Nordmøre og Romsdal HF

Guttorm Eldøen

Medisinsk fagdirektør

Helse Nordmøre og Romsdal HF

Åse Hagen Morsund

overlege

Molde sjukehus

Synnøve Venås Sivertsen

sykepleier

Molde sjukehus

Benny van den Boch

fysioterapeut

Molde sjukehus

Karin B. Mller

overlege

Molde sjukehus

Ragnhild Maalen Bugge

Sykepleiefaglig leder

Molde sjukehus

Kristin Høgtveit

Enhetsleder rehab.

Molde sjukehus

Anette Dalstein

helsesekretær

Molde sjukehus

Astrid Johanne Brandshaug

avdelingssjef

Kristiansund sykehus

Monica Ødegård

overlege

Kristiansund sykehus

Carina Wollan Myhre

Fagutviklingssykepleier

Kristiansund sykehus

Unni Berstad

Enhetsleder

Kristiansund sykehus

Renate Løvik

Ergoterapeut

Kristiansund sykehus