Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Tilsynet hadde som mål å undersøke om og hvordan kommunen ivaretar ulike krav i  lovgivinga som gjelder tjenester til eldre som bor hjemme, under dette også i omsorgsbolig. Tema for revisjonen omfattet kommunens evne til å identifisere, behandle og følge opp demenssykdom og ernæringsmessig risiko hos hjemmeboende eldre.

Revisjonen omfattet internkontroll knyttet til de reviderte områdene – om kommunen har planlagt, organisert og styrt sin virksomhet på en tilfredsstillende måte. Kommunens ledelse skal gjennom sine styringssystem/sin internkontroll sørge for at virksomheten blir drevet i tråd med gjeldende lover og forskrifter, for gjennom det å kontrollere og sikre forsvarlig drift. Tilsynet har avdekt at styringssystemet som kommunen har etablert har mangler.

Revisjonen avdekket følgende:

Avvik 1:

Kristiansund kommune sikrer ikke systematisk identifisering og kartlegging for å forebygge og behandle underernæring hos pasienter med vedtak om hjemmetjenester

Avvik 2:

Kristiansund kommunen sikrer ikke systematisk utredning og oppfølging av pasienter med demens

Dato: 6.12.2011

Aase Årsbog Dyrset
revisjonsleder

Åse Hansen
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Kristiansund kommune i perioden 14.6.2011 6.12.2011- dato for endelig rapport. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet hos Helsetilsynet og Fylkesmannen i Møre og Romsdal dette året, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Helsetilsynet og Fylkesmannen i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med sosial- og helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2 og lov om sosiale tjenester § 2-6.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.  

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Kristiansund er en bykommune og hadde 23.775 innbyggere pr. 1.1.2011. Kristiansund kommune ble sammenslått med Frei kommune i 2008.

Kristiansund kommune er organisert med flat struktur - en to-nivå modell med 50 enheter. Kommunens strategiske ledergruppe består av rådmannen, 4 kommunalsjefer, økonomisjef og personalsjef. Ledergruppen har ansvaret for den helhetlige driften av kommunen. Kommunalsjefene har den overordnede ledelsen for sine rammeområder/enheter.

I tillegg har den enkelte kommunalsjef et spesielt ansvar for de fagområdene som hører til kommunens hovedutvalgog andre utvalg.

Kommunens hjemmetjeneste er delt i 3 geografiske distrikt, og tilsynet ble gjennomført i Distrikt 1, som er delt i 2 roder.

Hjemmetjenesten Distrikt 1 har enhetsleder uten helsefaglig bakgrunn og avdelingssykepleier har det faglige ansvaret for hjemmesykepleien.

Tilsyn med fastlegens utredning av demens og oppfølging av pasienter med demens er tidligere gjennomført ved Vågen legesenter. Vågen legesenter ligger i samme distrikt, Distrikt 1.

 

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 14.6.2011. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 11.10.2011.

Intervjuer

8 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 12.10.2011.

 

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har undersøkt kommunen sine tiltak for å identifisere, utrede og følge opp hjemmeboende eldre med demenssykdom, under dette samarbeid med fastlegene. Tilsynet har satt fokus på:

  • identifisere og følge opp mulig utvikling av demens hos hjemmeboende eldre, avgrenset til de med vedtak om helse- og sosialtjenester. Under dette samarbeid med fastlegene om utredning/kartlegging ved spørsmål om demensdiagnose, og om kommunen samarbeider med fastlegene om oppfølging ved demenssykdom
  • ivaretakelse av grunnleggende behov hos personer med demens
  • identifisere og følge opp endra behov for tjenester hos hjemmeboende eldre med demens

Tilsynet har videre undersøkt om kommunen vurderer risiko for ernæringsmessig svikt ved tildeling av tjenester, og evt. tiltak for å forebygge og behandle underernæring hos eldre som mottar tjenester. Tilsynet satte fokus på:

  • identifisere ernæringsmessig risiko og underernæring hos pasienter i hjemmetjenesten
  • oppfølging av pasienter i hjemmetjenesten for å forebygge og behandle underernæring

5. Funn

Avvik 1:

Kristiansund kommune sikrer ikke systematisk identifisering og kartlegging for å forebygge og behandle underernæring hos pasienter med vedtak om hjemmetjenester

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Kommunehelsetjenesteloven §§ 2-1, l-3a og 6-2
  • Helsepersonelloven § 16 og 40
  • Kvalitetsforskriften § 3
  • Internkontrollforskriften § 4
  • Journalforskriften §§ 5 og 8
  • Sosialtjenesteloven §§ 2-1, 2-3 og 4-3 jfr 4-2a
  • Forvaltningsloven § 17

Avviket bygger på følgende:

Gjennom intervju kom det fram at ”Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring” er lite kjent og ikke tatt i bruk

Gjennom intervju kom det fram at det ikke blir en systematisk kartlegging og vurdering av ernæringsmessig risiko ved oppstart av hjemmesykepleie (systematiske målinger av vekt, KMI og vurdering av vektutvikling og/eller matinntak)

Gjennom intervju og dokumentgjennomgang kom det fram at kommunen ikke har skriftlige rutiner/prosedyrer for å vurdere ernæringsmessig risiko ved oppstart av hjemmesykepleie

Gjennom intervju kom det fram at ernæringsmessig status blir gjort etter den enkelte tjenesteyters skjønn, det blir ikke dokumentert eller nedfelt i for eksempel ernæringsplaner

Gjennom dokumentgjennomgang kom det fram at kompetansebehovet når det gjelder opplæring om forebygging og behandling av underernæring ikke er vurdert. Ernæring er ikke tema i kompetanseplan

Gjennom intervju og dokumentgjennomgang kom det fra at ledelsen ikke har etablert systematisk internundervisning for å opprettholde og tilføre nødvendig kompetanse på området ernæring

Gjennom intervju og dokumentgjennomgang kom det fram at ledelsen ikke har etablert et system for hvordan nye rutiner/prosedyrer/retningslinjer gjøres kjent for de ansatte

Gjennom intervju og dokumentgjennomgang kom det fram at evaluering av tiltak skjer tilfeldig og er personavhengig

Avvik 2:

Kristiansund kommunen sikrer ikke systematisk utredning og oppfølging av pasienter med demens

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Kommunehelsetjenesteloven §§ 2-1 og 6-2
  • Helsepersonelloven § 16 og 40
  • Kvalitetsforskriften § 3
  • Internkontrollforskriften § 4
  • Journalforskriften §§ 5 og 8
  • Sosialtjenesteloven §§ 2-1, 2-3 og 4-3 jfr 4-2a

Avviket bygger på følgende:

  • Gjennom dokumentgjennomgang kom det fram at elektronisk pasientjournal ikke til enhver tid er oppdatert. Journalsystemet er fragmentert og inneholder både papirbasert del og elektronisk del. Det framgår ikke hva som er hovedjournal
  • Gjennom intervju kom det frem at informasjon og rapportering mellom fastlege og hjemmesykepleien i stor grad er basert på muntlig kommunikasjon.
  • Ved dokumentgjennomgang kom det frem lite dokumentasjon på samarbeid omkring behandling og oppfølging av sykdomsutvikling mellom fastlegene og hjemmetjenesten
  • Gjennom intervju og dokumentgjennomgang kom det fram at det er uklart hvordan pasienter med kognitiv svikt blir fulgt opp av hjemmesykepleien med hensyn til sykdomsutvikling
  • Dokumentgjennomgang viser at tverrfaglig samarbeid er lite dokumentert, og det er ikke etablert formelt samarbeid mellom fastlegene og kommunens hjemmetjenester – samarbeidet er basert på uformell telefonkontakt mellom partene
  • Gjennom intervju kom det frem at ledelsen ikke har etablert systematisk internundervisning for å opprettholde og tilføre nødvendig kompetanse
  • Gjennom intervju kom det fram at det ikke gjennomføres regelmessige medarbeidersamtaler
  • Dokumentgjennomgang viser at kommunen har et kvalitetssystem der de fleste prosedyrer er av eldre dato, og det framgår ikke at de er evaluert. Systemet synes lite brukt av de ansatte. Prosedyrer er godkjent av kommunelege
  • Tilsynet finner lite spor av at det har vært et prosjekt med demensteam i kommunen
  • Gjennom intervju og dokumentgjennomgang kom det fram at kommunen har organisert tjenesten med primær- og sekundærkontakt, men har ikke gjennomført det slik at færrest mulig tjenesteytere hjelper demente brukere.

6. Regelverk

  • Lov av 30.03.84, nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten (Tilsynslova)
  • Lov av 19.11.82, nr. 66 om helsetjenesten i kommunene (Kommunehelsetjenestelova)
  • Lov av 13.12.91, nr. 81 om sosiale tjenester (Sosialtjenestelova)
  • Lov av 02.07.99, nr. 64 om helsepersonell m.v. (Helsepersonellova)
  • Forskrift av 27.06.03, nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene (Kvalitetsforskrifta)
  • Forskrift av 20.12.02, nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (Interkontrollforskrifta)
  • Forskrift om pasientjournal 21. desember 2000, nr. 1385

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart
  • Delegasjonsreglement for nye Kristiansund kommune
  • Delegasjon – enhetsledere innenfor helse- og sosialområdet
  • Videredelegasjon av myndighet frå personalsjefen til seksjons-/ enhetsledere
  • Stillingsinstruks for sykepleier 1
  • Tilleggsansvar for sykepleiefaglig ansvarlig ved hjemmetjenesten Distrikt 1
  • Stillingsinstruks – Tillegg til arbeidsavtale
  • Arbeidsplan/turnus for Hjemmetjenesten D1
  • Oversikt over samarbeidende leger i fht demens
  • Inntaksteam for Hjemmetjenesten (fra Håndbok for seksjonsleder)
  • Hjemmetjenesten distrikt 1 (fra Budsjett 2011)
  • Kompetanseplan for Hjemmetjenesten D1
  • Plan for videre utbygging og utvikling av pleie- og omsorgstjenestene 2009 - 2024
  • Årsrapport  2010 Kristiansund kommune
  • Internrevisjonsrapport frå gjennomgang av elektroniske journaler ved hjemmetjenesten D1 (hjemmesykepleien) i Kristiansund kommune
  • Internrevisjonsrapport frå gjennomgang av elektroniske journaler ved hjemmetjenesten D1 (Barmanhaugen bofellesskap) i Kristiansund kommune

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Perm med avviksmeldinger fra 2009 - 2011
  • Perm om Fullmakt legemiddelhåndtering
  • Rapport om avviksmeldinger frå Hjemmetjenesten D1 i perioden 31.7.2008 til 14.10.2009
  • Rapport om avviksmeldinger frå Hjemmetjenesten D1 i perioden september 2010 til september 2011
  • Tilgang til EPJ – Profil, gjennomgang av 11 pasientjournaler
  • Elektronisk kvalitetssystem i Kristiansund kommune
  • Brukerundersøkelse PLO Hjemmetjenesten 2011 – ubearbeid
  • Interne prosedyrer på medisinrom
  • Kveldsperm
  • Nattevaktsperm

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Møre og Romsdal:

  • Varsel om tilsyn med helse- og sosialtjenester til eldre sendt 14.6.2011
  • Tilbakemelding om kontaktperson i Kristiansund kommune, datert 20.7.2011
  • Oversending av dokumentasjon fra kommunen, datert 30.8.2011
  • Program fro tilsynet, datert 27.9.2011
  • E-poster i forbindelse med tilsynet

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og hvem som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Helge A. Karlsen

Kommunalsjef

X

X

 

Kjetil Leirbekk

Enhetsleder

X

X

X

Eli Sandnes

Avdelingssykepleier

X

 

X

Gunhild Lervik

Sykepleier

X

X

X

Hilde Henriksen

Sykepleier

X

X

X

Mette Dahlen

Hjelpepleier

X

X

X

Sylvi Kristensen

Kvalitetsutvikler

X

 

X

Ellen Andreva

Avdelingssykepleier

X

X

X

Wenche Pettersen

Hjelpepleier

   

X

Anne-K. Strømsvåg

Sykepleier

   

X

Birgit Karoline Nordskag

Sykepleier

   

X

Kari Lian Melland

Boleder/sykepleier

   

X

Liss Ladegård Jakobsen

Sykepleier

   

X

Mariann Bergen

Hjelpepleier

   

X

Lela Samvik

     

X

Unni Mork

Hjelpepleier

 

X

X

Aina Weiseth

Hjelpepleier

   

X

Tone Thomassen

     

X

Ingjerd Karlson

Hjelpepleier

 

X

X

Grete B. Sæther

Hjelpepleier

   

X

Anne Jørgensen

Hjelpepleier

   

X

Målfrid Mork

Hjelpepleier

   

X

Ann Mari Schjølset

Helsefagarbeider

   

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Rolf Toven revisor/jurist
Åse Hansen revisor/sykepleier
Aase Årsbog Dyrset revisjonsleder/sosionom