Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Tilsynet omfattet følgende områder:

Vurdering av pasientenes samtykkekompetanse

  • Tilbakeholdelse i institusjon mot pasientens vilje
  • Helsetilsynet i Møre og Romsdal fant forhold som ga grunnlag for to avvik:

Avvik 1

Kristiansund kommune sikrer ikke i tilstrekkelig grad at det blir tatt stilling til samtykkekompetanse og eventuelt tatt avgjørelse om bortfall av samtykkekompetanse for pasienter ved Bergan sykehjem.

Avvik 2

Kristiansund kommune sikrer ikke at det blir fattet vedtak med hjemmel i pasientrettighetsloven kap. 4A når det iverksettes tiltak mot pasientens vilje ved Bergan sykehjem.

Dato 14.11.11

Rådgiver/ jurist Marit Vestad
revisjonsleder

Rådgiver/psykiatrisk sykepleier
Sverre Veiset revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter uanmeldt tilsyn med Kristiansund kommune (Bergan sykehjem) torsdag 10.11.11. Tilsynet inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Møre og Romsdal gjennomfører dette året, og er ett ledd i Statens helsetilsyn sin satsing på tilsyn med kommunale helse- og sosialtjenester til eldre.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med tilsyn er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • Virksomheten sikrer at det gjøres vurderinger av samtykkekompetanse til pasientene
  • Institusjonene har satt i verk tiltak for å hindre bevegelsesfriheten til pasientene

Uanmeldt tilsyn er en form for stikkprøve med avgrenset varighet. Uanmeldt tilsyn medfører at virksomheten ikke har hatt anledning til å tilrettelegge gjennomføringen av tilsynet. Personellet som er til stede vil ha sine daglige oppgaver å ivareta overfor pasientene. Det uanmeldte tilsynet gjennomføres med samtaler og dokumentgjennomgang.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under tilsynet innenfor de områder tilsynet omfattet, og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Helsetilsynet i Møre og Romsdal var i forkant av tilsynet i Kristiansund kommune kjent med at det var fattet få vedtak om bruk av tvang i kommunen. Vi hadde også fått flere henvendelser om låste dører ved kommunens sykehjem. Utover dette var helsetilsynet lite kjent med hvordan virksomheten praktiserer kravene i forhold til valgte tema for tilsynet.

2. Beskrivelse av virksomheten

Bergan sykehjem åpnet i oktober 2003 og er bygd i to etasjer, samt kjelleretasje. Sykehjemmet har rom til 54 pasienter.

Bergan sykehjem har to dementavdelinger med 8 plasser på hver avdeling. Utover dette har sykehjemmet både korttidsavdelinger og langtidsavdelinger.

 

3. Gjennomføring

Det uanmeldte tilsynet ble varslet ca. 30 minutter før ankomst via telefon til rådmann Just Ingebrigtsen i Kristiansund kommune. Virksomhetsleder ble også forsøkt kontaktet i forkant.

Virksomhetsleder hadde fridag, men ble kontaktet av sine kollegaer. Hun ønsket å delta under tilsynet og kom derfor på jobb.

Tilsynsgruppen legitimerte seg ved ankomst.

Varsel om tilsynet ble levert til virksomhetsleder Anni Jensen, som også ville levere kopi av dette til rådmannen. I tillegg ble ansatte i demensavdelingene forberedt på at teamet ønsket en kort samtale med alle som var til stede på jobb.

Det ble bedt om å få innsyn i journalene i den grad det var foretatt samtykkevurderinger av beboerne.

Det ble videre orientert om at det var satt i gang et arbeid i forhold til pasientrettighetsloven kap. 4A.

Teamet snakket med:

  • Sykepleier Heidi Lesund
  • Virksomhetsleder Anni Jensen
  • Hjelpepleier Daniel Karlsrud
  • Hjelpepleier Elvira Knarvik
  • Vikar Reidun Fevang
  • Sykepleier Marit Krane

Teamet kontrollerte dører i alle avdelingene for å sjekke tilgjengelighet. Demensavdelingene Melkvikan og Ohrvikan hadde låste dører.

Avslutningsvis oppsummerte vi våre funn, og meddelte disse til virksomhetsleder Anni Jensen

4. Funn

Avvik 1:

Kristiansund kommune sikrer ikke at det i tilstrekkelig grad blir tatt stilling til samtykkekompetanse og eventuelt tatt avgjørelse om bortfall av samtykkekompetanse for pasienter ved Bergan sykehjem og Kringsjå sykehjem.

Avvik fra:

Pasientrettighetsloven § 4-3, internkontrollforskriften § 4, kommunehelsetjenesteloven §1-3a.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Gjennom samtaler med ansatte kommer det fram at enkelte av de ansatte hadde lite kjennskap til begrepet samtykkekompetanse
  • Gjennom samtaler med ansatte kommer det fram at det ikke er noe system/rutiner for å vurdere samtykkekompetanse til pasientene.
  • Gjennom samtale med de ansatte kommer det fram at det er fremsatt ønske om at tilsynslege involveres i vurdering av samtykkekompetanse, uten at dette er fulgt opp
  • Gjennom samtale med de ansatte kommer det fram at det er noe usikkerhet om hvem som eventuelt skal foreta en samtykkevurdering av pasientene
  • Gjennom samtale med de ansatte, samt ved gjennomgang av journal, kommer det fram at det ikke er journalført samtykkevurderinger. Dette til tross for at flere pasienter blir oppfattet av personale til ikke å være samtykkekompetente.
  • Virksomheten har skjema for vurdering av samtykkekompetanse, men disse blir ikke benyttet i praksis. Det opplyses at nye skjema er under utarbeidelse.

Kommentar:
Pasienter med samtykkekompetanse kan ikke påtvinges helsehjelp mot sin vilje. Har pasienten full samtykkekompetanse kreves det et informert samtykke fra pasienten. Avgjørelser om samtykkekompetanse skal vurderes når pasienten av helsemessige årsaker ikke lenger er i stand til å medvirke til, forstå konsekvensen av og samtykke til nødvendig helsehjelp. Slik avgjørelse skal være skriftlig, være begrunnet og om mulig bli lagt fram for pasient og pårørende. Det skal framgå på hvilket område pasienten ikke er samtykkekompetent.

Avvik 2:

Kristiansund kommune sikrer ikke at det blir fattet vedtak med hjemmel i pasientrettighetsloven kap. 4A når det iverksettes tiltak mot pasientens vilje ved Bergan sykehjem.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Pasientrettighetsloven §4A-3 sammenholdt med § 4A-5, internkontrollforskriften § 4, kommunehelsetjenesteloven §l-3a.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Flere av pasientene ved Bergan sykehjem blir holdt tilbake mot sin vilje ved at utgangsdørene ut av demensavdelingene er låst.
  • Enkelte av pasientene har ikke fri tilgang til egne eiendeler. Av ulike årsaker er knottene på pasientenes skapdører fjernet på en slik måte at pasientene ikke har tilgang til innholdet i egne skap.
  • Det benyttes sengealarmer uten at pasientene er informert om dette.
  • I perioder gjennomføres hygienetiltak ved å holde pasienten, uten at tiltaket er vurdert opp mot bestemmelsene i pasientrettighetsloven kap. 4A.
  • Helsetilsynet har ikke mottatt kopi av vedtak som gjelder tilbakeholdelse ved Bergan sykehjem.
  • Det var usikkerhet om hvorvidt det var behov for å fatte vedtak om for eksempel låst dør så lenge pasientene manglet samtykkekompetanse.
  • I perioder har kjøkken vært avstengt uten at det er vurdert å fatte vedtak med hjemmel i pasientrettighetsloven kap. 4A.

Kommentar:
Mangler pasienten samtykkekompetanse, og pasienten gir uttrykk for motstand mot tiltaket, skal helsetjenesten etter pasientrettighetsloven § 4-3 annet ledd fatte tvangsvedtak etter pasientrettighetsloven kap. 4A.

5. Regelverk

Det rettslige grunnlaget for tilsynsbesøket er:

  • Lov av 30.03.1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 19.11.1982 nr 66 om helsetjenesten i kommunene (khl.)
  • Lov av 02.07.1999 nr 64 om helsepersonell mv
  • Lov av 02.07.1999 nr 63 om pasientrettigheter

Følgende forskrifter vil også være sentrale ved tilsynet:

  • Forskrift av 20.12.2002 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 27.06.2003 nr 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
  • Forskrift av 21.12.2000 nr 1385 om pasientjournal

Fra tilsynsorganet deltok:

Rådgiver/jurist Marit Vestad, ass. fylkeslege Cato Innerdal
Rådgiver/psykiatrisk sykepleier, Sverre Veiset