Helsetilsynet

Sammendrag

Helsetilsynet i Møre og Romsdal gjennomførte 13. og 14. oktober 2011 tilsyn med Midsund kommune. Formålet med tilsyn gjennomført som systemrevisjon er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Tema for dette tilsynet var helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen (pasientrettighetsloven kap. 4A).

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Det ble særskilt undersøkt om kommunen sikrer at:

  • motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres og at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
  • tjenestene utføres, styres og forbedres i samsvar med kravene i pasientrettighetsloven kapittel4 A
  • det er etablert system og rutiner for at motstand mot helsehjelp og pasientenes samtykkekompetanse blir vurdert
  • tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
  • virksomheten har system og rutiner for at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres tvangsmessig

Under tilsynet ble det avdekket to avvik:

Avvik 1:

Midsund kommune ved Midsund sykehjem har ikke et system som sikrer at helsepersonell vurderer pasientenes samtykkekompetanse og journalfører dette.

Avvik 2:

Midsund kommune har ikke et system som sikrer at helsehjelp til pasienter ved Midsund sykehjem blir vurdert i tråd med bestemmelsene i pasientrettighetsloven kap. 4A.

Dato: 17.11.11

Marit Vestad
revisjonsleder

Cato Innerdal
revisor

 

Sverre Veiset
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Midsund kommune i perioden 29.08.11-14.10.11. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Møre og Romsdal gjennomfører i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Helsetilsynet.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten§ 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Midsund sykehjem har tre avdelinger: Fjellstua, Solstua og Havstua, til sammen har sykehjemmet 34 enerom. Avdelingene er samlokalisert. Hver avdeling har sin kontaktperson/fagansvarlig og i tillegg er det en avdelingsleder for sykehjemmet. Midsund sykehjem er organisert under område 3 i kommunen, Helse og omsorg, med egen enhetsleder.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 29.08.2011.

Åpningsmøte ble avholdt 13.l 0.2011.

Intervjuer
11 personer ble intervjuet.
Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Gjennomgang av 23 journaler (14 fra Fjellstua og 9 fra Solstua)

Det ble gjennomført befaring ved Midsund sykehjem.

Sluttmøte ble avholdt 14.10.2011.

4. Hva tilsynet omfattet

I dette tilsynet skulle det undersøkes om Midsund kommune legger til rette for at nødvendig helsehjelp til pasienter som motsetter seg helsehjelp blir gitt uten bruk av tvang slik lovens krav og formål forutsetter.

Videre skulle tilsynet undersøke om Midsund kommunen sikrer at helsehjelpen til denne pasientgruppen blir vurdert i tråd med bestemmelsene i pasientrettighetsloven kapittel 4A.

Tilsynet var avgrenset til helsehjelp som ytes til pasienter under opphold i sykehjem. Dette gjelder uavhengig av om pasienten hadde langtidsopphold eller korttidsopphold.

Tilsynet skulle undersøke om virksomheten følger kravene lovverket setter på følgende tre områder:

  • Kommunen sikrer at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres og at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
  • Kommunen sikrer at tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
  • Kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

5. Funn

Avvik 1:

Midsund kommune ved Midsund sykehjem har ikke et system som sikrer at helsepersonell vurderer pasientenes samtykkekompetanse o:journalfører dette.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Pasientrettighetslovens § 4-3 jf. § 3-5, kommunehelsetjenesteloven § l-3a og § 6-2, helsepersonelloven § 16 jf. Internkontrollforskriften § 4 og pasientjoumalforskriften § 8.

Avviket bygger på følgende:

  • I intervju kommer det fram at personalet har ulik oppfatning av hvem som kan vurdere om pasienter har samtykkekompetanse.
  • Under befaring på Fjellstua ble vi vist prosedyrer for rutiner ved mottak av nye pasienter. Rutinene inneholdt ikke noe om vurdering av samtykkekompetanse.
  • Ved gjennomgang av tilsendte journaler og gjennom intervju går det fram at det ikke foreligger samtykkevurderinger av pasientene som bor på sykehjemmet. Det er ikke etablert praksis eller rutiner for vurdering/revurdering av samtykkekompetanse.
  • Gjennom intervju kommer det fram at de ansatte har ulike tolkninger/kunnskap om hva som ligger i begrepene "samtykkekompetanse", "motstand" og "tvang".

Kommentar:

Hovedregelen er at helsehjelp bare kan gis med pasientens samtykke jf. pasientrettighetsloven § 4-1. Med samtykkekompetanse menes i denne sammenheng pasientens kompetanse til å ta avgjørelse i spørsmål om helsehjelp. Hvem som har slik kompetanse fremgår av pasientrettighetsloven§ 4-3, første ledd. I utgangspunktet har alle myndige personer og mindreårige over 16 år rett til å samtykke til helsehjelp. For at et samtykke skal være gyldig, må det være et informert samtykke. Pasienten må få informasjon om helsehjelpen som er tilpasset hans/hennes forutsetninger. Kravene til samtykke må derfor også sees i sammenheng med reguleringene av pasienters rett til informasjon og medvirkning i pasientrettighetsloven kapittel 3.

Kompetansen til å samtykke til helsehjelp kan bortfalle helt eller delvis dersom pasienten på grunn av fysiske eller psykiske forstyrrelser, senil demens eller psykisk utviklingshemming åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter, jf. pasientrettighetsloven§ 4-3 annet ledd.

Etter pasientrettighetsloven § 4-3 tredje ledd er helsepersonell som yter helsehjelp forpliktet til å vurdere om pasienten har kompetanse til å samtykke til den aktuelle helsehjelpen. Alle som yter helsehjelp på sykehjemmet må derfor være oppmerksomme på om pasienter kan mangle samtykkekompetanse.

Mangelfull kompetanse knyttet til vurdering av pasienters samtykkekompetanse vil medføre stor risiko for at pasientrettighetsloven kap. 4A ikke anvendes, eller at den faktisk anvendes, men på pasienter som er samtykkekompetente.

For å kunne gjøre en individuell og konkret vurdering av samtykkekompetanse, må den som skal ta avgjørelsen ha tilstrekkelige opplysninger om pasienten og helsehjelpen. Det er viktig å merke seg at pasientens samtykkekompetanse vurderes konkret opp mot den aktuelle helsehjelpen, og ikke gjøres på et generelt grunnlag.

I en del tilfeller vil det allerede i forbindelse med innleggelse ved sykehjem være vurdert om pasienten mangler samtykkekompetanse. Avgjørelsen om manglende samtykkekompetanse må omfatte den helsehjelpen det skal fattes vedtak om etter pasientrettighetsloven kap. 4A. Det kan derfor være nødvendig å vurdere pasient ns samtykkekompetanse på nytt opp mot den aktuelle helsehjelpen.

Avvik2:

Midsund kommune har ikke et system som sikrerat helsehjelp til pasienter ved Midsund sykehjem blir vurdert i tråd med bestemmelsene i pasientrettighetsloven kap. 4A.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Pasientrettighetslovens § 4A-3 og § 4A-5, kommunehelsetjenesteloven § l-3a og § 6-2, helsepersonelloven § 16 jf. internkontrollforskriften§ 4.

Avviket bygger på følgende:

  • I intervju kommer det fram at enkelte pasienter holdes tilbake ved sykehjemmet, uten av det er fattet vedtak med hjemmel i pasientrettighetsloven kap. 4A.
  • Det går fram av tilsendte avviksmeldinger at det benyttes tvang i sykehjemmet i form av låste dører uten at det er fattet vedtak med hjemmel i pasientrettighetsloven kap. 4A.
  • I intervju kommer det fram at det er ulik oppfatning av hvem som er ansvarlig for å fatte vedtak med hjemmel i pasientrettighetsloven kap. 4A.
  • I intervju kommer det fram at det er ulik oppfatning av hvem som er overordnet faglig ansvarlig i kommunen når det gjelder pasientrettighetsloven kap. 4A.
  • I intervju kommer det fram at ansvaret for å foreta de helsefaglige vurderingene knyttet til pasientrettighetsloven kap. 4A ikke er tydelig forankret og kjent for de ansatte.
  • Det foreligger ikke delegasjonsskriv som viser hvem som har ansvar for å fatte vedtak etter pasientrettighetsloven kap. 4A.
  • Gjennom intervju og ved gjennomgang av dokumentasjon fra kommunen går det fram at virksomheten ikke har sørget for at ansatte har fått tilstrekkelig opplæring i vilkårene for tvungen somatisk helsehjelp. Det går også fram at virksomheten ikke har en plan som sikrer videre oppfølging og kontinuitet i opplæring i pasientrettighetsloven kap. 4A.
  • I intervju og ved gjennomgang av tilsendt dokumentasjon kommer det fram at det ikke er etablert skriftlige rutiner for vurdering av motstand hos pasientene.
  • Ved gjennomlesning av tilsendte journaler fra Profil framgår det få beskrivelser av pasientatferd og tillitsskapende tiltak.
  • Under befaring ble tilsynet vist beskjedbok med praktiske beskjeder. I boka kom det også fram viktig informasjon om tillitsskapende tiltak uten at de samme opplysningene var journalført i Profil.
  • Ved gjennomgang av tilsendte kopi av avviksmeldinger går det fram at personalet skriver avviksmeldinger og sender disse til overordnet. Til tross for at flere avviksmeldinger inneholder opplysninger om bruk av tvang blir ikke dette fulgt opp med en vurdering opp mot bestemmelsene i pasrl. kap. 4A.

Kommentar:

Tvungen helsehjelp er et særlig risikoområde fordi konsekvensene av de vurderinger og avgjørelser som tas, har stor betydning for den enkelte pasient. Uriktige avgjørelser på dette feltet gir alvorlige konsekvenser: enten at det utøves ulovlig tvang eller at pasient med manglende samtykkekompetanse ikke får nødvendig helsehjelp. Risikoen for å ta uriktige avgjørelser vil kunne reduseres jo bedre forberedt virksomheten og det enkelte helsepersonell er på ulike situasjoner.

Kommunen skal planlegge, organisere og legge til rette for at kommunen, helsetjenesten og helsepersonellet kan oppfylle kravene fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, jf. kommunehelsetjenesteloven§ 1-3a. Kommunen skal også ha etablert et internkontrollsystem for sykehjemmet og sørge for at tjenestene som ytes der planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av lov og forskrifter, jf. lov om statlig tilsyn med helse enesten § 3 første ledd. Denne plikten er nærmere beskrevet i forskrift om internkontroll med helse- og sosiallovgivningen (internkontrollforskriften). Det følger av dette at kommunen skal arbeide systematisk for at helsetjenesten og helsepersonellet kan oppfylle krav i lov og forskrift.

Bestemmelsene i pasientrettighetsloven kapittel4A må ses i sammenheng med bestemmelsene om samtykkekompetanse, jf. pasientrettighetsloven kapittel 3 og 4, og krav til dokumentasjon, jf. helsepersonelloven § 39 med tilhørende forskrift.

Vedtak om tvungen helsehjelp skal etter pasientrettighetsloven kap. 4A fattes av den som er ansvarlig for helsehjelpen, jf. lovens§ 4A-5 første ledd. Dette ansvaret må ses i sammenheng med helsepersonellets ansvar etter helsepersonelloven § 4. Forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4 innebærer at helsepersonellet som fatter vedtak, må være i stand til å vurdere alle konsekvenser av tvangstiltaket og innhente bistand der det er nødvendig. Det vil si at vedtak om tvungen helsehjelp som innebærer medisinsk behandling skal fattes av sykehjemslege. Når det gjelder tiltak hvor hovedformålet er pleie og omsorg, vil ansvaret for å fatte slike vedtak normalt ligge til sykepleier.

Når det gjelder pleie- og omsorgsoppgaver må ledelsen vurdere om det i virksomheten skal utpekes en eller flere som er ansvarlig for å treffe vedtak om tvungen helsehjelp. Det samme kan være aktuelt dersom det er ansatt flere sykehjemsleger.

Helsedirektoratet uttaler i IS-l 0/2008 i merknadene til § 4A-5 at myndigheten (kompetansen) til å fatte vedtak om tvungen helsehjelp ikke kan legges til den som bare har en administrativ funksjon i virksomheten. Dette innebærer at helsepersonell som ikke utøver pasientrettet virksomhet, men bare har oppgaver knyttet til drift og administrasjon av sykehjemmet, ikke skal fatte vedtak om tvungen helsehjelp.

6. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
  • Lov av 19. november 1982 nr. 66 om kommunehelsetjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell
  • Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten.
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart
  • Beskrivelse av ansvarsområdet til avdelingsleder, arbeidsoppgaver/stillingsbeskrivelse for avdelingsleder
  • Turnusplan
  • Kopi av skjema for «opplæringslogg ved Midsund kommune»
  • Kopi av avviksmeldinger
  • Prosedyrer for forbedringsmelding/avviksregistrering
  • Notat datert 25.03.09 vedrørende låste dører
  • Notat datert 02.02.11 vedrørende bekymringsmelding fra fagleder på Solstua
  • Kopi av hovedkort fra journalen til 31 pasienter
  • Orientering om turnuslege og kopi av arbeidsavtale
  • Journalene til beboerne på to av avdelingene ved Midsund sykehjem

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Beskjedbok som blir benyttet til å gi interne beskjeder
  • Beskjedbok for nattevakter
  • Delegasjonsskriv fra 2006

I tillegg ble tilsynet vist notat vedrørende delegasjon av myndighet knyttet til legemiddelhåndtering og vaktoversikt/arbeidsfordeling.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Møre og Romsdal:

  • 29.08.11 Tilsynsvarsel fra helsetilsynet
  • 19.09.11 Brev fra Midsund kommune vedlagt etterspurt dokumentasjon
  • 21.09.11 Utsendelse av program for tilsynsdagene
  • 29.09.11 Brev fra Midsund kommune vedlagt kopi av journalnotat

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Leif Arne Lagesen

Enhetsleder

X

X

X

Kjersti Camilla Standal

Tilsynslege/kommunelege 2

X

X

-

Solveig Håbet

Kontaktperson/fagleder

X

X

X

Ann Elise Løken

Sykepleier

X

X

-

Bodil Ræstadholm

Hjelpepleier

X

X

-

Anette Hoel

Avdelingsleder

X

X

X

Liv Janne Raknes

Omsorgsarbeider

X

X

X

Reidun K. Akselvoll

Assistent

X

 

X

Minna Unogardt

Sykepleier

X

 

X

Oddlaug Midsund

Kontaktperson/fagleder

X

 

X

Kjetil Ugelvik

Rådmann

X

 

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder/jurist Marit Vestad
Revisor/psykiatrisk sykepleier Sverre Veiset
Revisor/ass. fylkeslege Cato Innerdal