Rapport frå tilsyn med rettstryggleik ved bruk av tvang og makt overfor personar med psykisk utviklingshemming Ørsta kommune 2011

Samandrag

Denne rapporten gjer greie for dei avvika og merknadene som blei påpeikte innanfor dei områda som blei reviderte. Systemrevisjonen gjaldt følgjande område:

• Sosiale tenester til personar med psykisk utviklingshemming
• Bruk av tvang og makt overfor personar med psykisk utviklingshemming

Under tilsynet avdekka 3 avvik:

Avvik 1:

 Ørsta kommune sikrar ikkje at alle tenestemottakarane får forsvarlege tenester i samsvar med sosialtenestelova §§ 4-3, jf. 4-2 a-d

Avvik 2: 

Ørsta kommune har sett i verk tiltak som inneheld bruk av ulovleg tvang og makt overfor enkelte personar med psykisk utviklingshemming

Avvik 3:

Ørsta kommune sikrar ikkje at alle tenesteytarane får tilstrekkeleg opplæring i sosialtenestelova kapittel4A

Molde, 30.12.2011

Janne Bjørsnøs
revisjonsleiar

Aase Årsbog Dyrset
revisor

 

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Ørsta kommune i perioden 19.8.2011 - 30.12.2011. Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Fylkesmannen i dette året.

Fylkesmannen har fullmakt til å føre tilsyn med sosialtenesta etter lov om sosiale tenester § 2-6.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

• kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor de tema tilsynet omfattar
• tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
• tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

• Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
• Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finner grunn til å påpeke betringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Ørsta kommune har ca l O 300 innbyggjarar. Det er 32 personar med psykisk utviklingshemming som mottar tenester heimla i sosialtenestelova frå kommunen.

Under rådmann er kommunen organisert i fire sektorar, med kvar sine hovudarbeidsområde. Helse- og sosialsektoren er organisert i ein helse- og sosialadministrasjon som har stab/støttefunsjonar og der Bustadavdelinga er ei av sju driftseiningar, med 32 årsverk. 27,4 årsverk er knytt til tenester for menneske med psykisk utviklingshemming. Kommunen opplyser at Enokmarka og Bakk Ola marka har døgnbemanning, medan tenester til bebuarar i andre bustader vert ytt på timebasis etter avtale/plan.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel blei sendt ut 19.8.2011. Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Opningsmøte blei halde 19.10.2011.

Intervjuer
10 personar blei intervjua.

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Synfaring blei gjort på Bakk Ola marka, Enokmarka og avlastningsbustaden.

Sluttmøte blei halde 20.10.2011.

4. Kva tilsynet omfatta

I dette tilsynet har merksemda vore retta mot om kommunen sikrar at forholda vert lagt til rette for tenesteyting md minst mogleg bruk av tvang og makt jf. sosialtenestelova kap. 4A, og om tenestemottakar sitt tenestetilbod etter sosialtenestelova § 4-2 a-d blir endra i samsvar med endring i hjelpebehov.

Tilsynet omfatta følgjande område:

• Om kommunen sikrar at tenestemottakarar får eit forsvarleg tenestetilbod etter sosialtenestelova § 4-3 jf. § 4-2 a-d, i samsvar med eventuelle endra hjelpebehov og uavhengig av endra rammevilkår
• Om kommunen sikrar utføring av tenester etter sosialtenestelova § 4-2 bokstav a-d for personar med utviklingshemming utan bruk av tvang og makt som er i strid med reglane i sosialtenestelova kapittel4A

5. Funn

Avvik 1:

Ørsta kommune sikrar ikkje at alle tenestemottakarane får forsvarlege tenester i samsvar med sosialtenestelova §§ 4-3, jf. 4-2 a-d

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:

• Sosialtenestelova §§ 4-3,4-2 og 8-l,jf. Internkontrollforskrifta §§ 3 og 4

Avviket byggjer på følgjande:

• I intervju kom det fram at det er uklart kven som skal fatte vedtak om praktisk bistand og avlastning
• I intervju og ved gjennomgang av dokumentasjon kom det fram at vedtak om praktisk bistand ikkje vert endra sjølv om behov for tenester vert endra. Til dømes vert det i enkelte høve sett inn meir hjelp sjølv om vedtaket ikkje gir meir rett til tenester
• I intervju og ved gjennomgang av dokumentasjon kom det fram at det ikkje vert fatta vedtak om praktisk bistand som er i samsvar med behovsvurdering på grunn av manglande økonomiske ressursar
• I intervju kom det fram at dersom ein tenestemottakar i ein periode har behov for meir tenester fører det til at andre tenestemottakarar f'ar mindre tenester utan at det vert fatta vedtak om reduksjon i tenester
• Vedtak om praktisk bistand vert fatta med heimel i§ 4-3,jf. 4-2, utan nærare spesifisering
• I intervju og ved gjennomgang av dokumentasjon kom det fram at vedtak om praktisk bistand ikkje jamleg vert evaluert eller ved endra behov for tenester. Mellom anna går det fram at enkelte tenestemottakarar har avslutta opphald på dagsenter 4 dagar pr veke (kl9-15). Vedtak om praktisk bistand frå 1999 er gjeldande utan at det er dokumentert at tenestene er evaluert
• Ved gjennomgang av dokumentasjon og i intervju kom det fram at rutinar om dagleg tenesteyting i høve til den einskilde tenestemottakar ikkje er oppdatert til trass for endringar på ulike livsområde
• I intervju kom det fram at det i enkelte høve er tenestemottakarar så sjuk at det er utfordringar med å behalde personell. Det blir ikkje gjeve tilstrekkeleg opplæring og rettleiing til personalet og arbeidssituasjonen blir ikkje tilstrekkeleg tilrettelagt. Det blir heller ikkje sett inn tilstrekkleg med ressursar for å sikre forsvarlege tenester
• I intervju og ved gjennomgang av dokumentasjon kom det fram at det i høve der tenestemottakar har endra behov for meir spesialiserte helsetenester tek kommunen si Heimesjukepleie lite del i tenesteytinga
• I intervju kom det fram at bebuarar i Butenesta vert oppfatta å bu i ein institusjon til trass for at alle bur i eigne bustader
• Det kom i intervju fram at det ikkje vert nytta medarbeidarsamtale i ledd å få oversikt over behov for opplæring
• I intervju, ved gjennomgang av dokumentasjon og ved synfaring kom det fram at bustad ikkje er tilrettelagt i høve tenestemottakar sine behov
• I intervju kom det fram at tilsette etterlyser fora for fagleg refleksjon/diskusjon
• I intervju kom det fram at tilsette saknar dagleg leiing og oppfølging
• I intervju kom det fram at personalet ikkje er kjent med om kommunen har system for registrering av avvik
• I intervju kom det fram at det er personalressursane som avgjer kor mykje bistand den enkelte tenestemottakar skal få, ikkje på bakgrunn av ei individuell vurdering til den einskilde tenestemottakar
• I Årsmelding frå 2010 for Butenesta kom det fram: "Avdelinga har frå 2009 redusert talet på årsverk frå 37,43 årsverk samla, til32. Reduksjonen i tal årsverk har ein ikkje makta realisere, då ein også i 2010 var forplikta til å drifte eksisterande tiltak, særleg ressurskrevjande tiltak og avlastningstiltak. Situasjonen knytt til bruk av færre plassar på Hamna dasenter gjerdet også uforsvarleg å redusere bemanninga i bustadane. Såleis hadde avdelinga eit høgare aktivitetsnivå enn det tildelt ramme gav rom for. Dette har det vorte rapportert om i tertialrapport for 2010. Avdelinga leverer gode tenester til mange nøgde brukarar, men vi strekk ikkje til, og finn det lite tilfredsstillande å i lengda drifte ikkje finansierte tenester og tiltak". Vidare går det fram: "Eit ønskje for 2011 er å sjå på organiseringa av avdelinga og om mogleg gjere noko med denne, slik at ein kan møte dei store utfordringane på best fagleg vis, og på mest mogleg rasjonelt og kostnadseffektivt vis". Då tilsynet ikkje har fått opplyst at Butenesta har fått tilført fleire ressursar i 2011 forstår tilsynet det slik at tildelte ressursar til Butenesta framleis ikkje er i samsvar med tenestemottakarane sine enkeltvedtak på tenester og individuelle behov
• I same årsmelding kom det og fram at: "Bustadavdelinga har som oppgåve å yte tenester til menneske med psykisk utviklingshemming og andre med nedsett funksjonsevne etter sosialtenestelova §§ 4-3 og 4-2. Dette inneber mellom anna praktisk bistand, omsorg og tilsyn for personar i eigen bustad, samt sakshandsaming og oppfølging av andre tiltak som avlastning, BPA m.m. Avdelinga yter omfattande avlastningstiltak for 11 barn og unge med utviklingshemming/nedsett funksjonsevne. Kapasiteten i dei to avlastningsbustadane på Bakk Ola marka gir ikkje rom for fleire brukarar eller særleg utvida tilbod for dei som nytter seg av dette i dag.
• Gjennomgang av vedtak om avlastning viser at søknad om utvida avlastning frå foreldra ikkje er vurdert og handsama
• Vedtak om avlastning rettar seg mot tenestemottakar og ikkje til foreldra. Det vert ikkje vist til sosialtenestelova § 4-2 bokstav b i vedtaket.
• I intervju kom det fram at det vert fortløpande leid inn personale på timebasis i avlastningsbustaden. Det er ikkje oppretta stillingsheimlar knytt til avlastningsbustad
• Det kom i intervju og ved gjennomgang av dokumentasjon fram at IPLOS ikkje vert jamleg oppdatert slik Forskrift for IPLOS registrering krev

Kommentar:

Reglane i sosialtenestelova § 8-1 skal sikre at tenestemottakarane får tenester på eit forsvarleg nivå. Dersom kommunen ikkje har eit internkontrollsystem som sikrar at sakshandsamingsreglane blir følgd er det fare for at tenestetilbodet til tenestemottakarane ikkje blir endra i samsvar med endringar i behov, og tenestemottakarane vil ikkje f'ar den rettstryggleiken dei har krav på. Godt spesifiserte, skriftlege vedtak med grunnlag for individuelle vurderingar av den enkelte tenestemottakar sine behov skalleggje grunnlag for kva slags tenester tenestemottakarane skal få.

Avvik 2:

Ørsta kommune har sett i verk tiltak som inneheld bruk av ulovleg tvang og makt overfor enkelte personar med psykisk utviklingshemming

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:

• Sosialtenestelova §§ 4A-5, 4A-7 og 4A-8, jf. Internkontrollforskrifta §§ 3 og 4

Avviket byggjer på følgjande:

• I intervju kom det fram at personale er usikker på når og kven som skal fatte avgjerd om skadeavvergande tiltak i enkelttilfeller
• I intervju kom det fram at personale er usikker på kven som skal fatte vedtak om tvang og makt
• I intervju kom det fram at enkelte tenesteytarar er usikker på kven som har det overordna faglege ansvaret for sosialtenestelova kapittel 4A i kommunen
• Ved gjennomgang av dokumentasjon kom det fram at det ikkje ligg føre ein skriftleg delegasjon i høve til det daglege ansvaret for tiltak heimla i sosialtenestelova kapittel 4A
• I intervju og ved gjennomgang av dokumentasjon kom det fram at kommunen ikkje i tilstrekkeleg grad sikrar at tilsette forstår når dei nyttar tvang og rapporterer om dette
• I intervju kom det fram at avgjersle om bruk av skadeavverjande tiltak i naudsituasjonar ikkje vert nedtekna i samsvar med reglane for sakshandsaming i § 4A-7
• I intervju kom det frarri at rutine for avgjersle om bruk av skadeavverjande tiltak i naudsituasjonar ikkje er kjent og brukt
• I intervju og ved gjennomgang av dokumentasjon kom det fram at personale ikkje har god nok kompetanse i høve å identifisere bruk av tvang og makt, og kva reglar for sakshandsaming som gjeld når det vært nytta tvang og makt
• Overprøvd vedtak frå fylkesmannen om bruk av tvang frå 2006 var gyldig fram til mai 2007. Vedtak er ikkje fornya til trass for at tiltaket framleis vert nytta
• Det vert nytta tiltak som inneheld/kan innehalde bruk av tvang og makt utan at sakshandsamingsreglane i sosialtenestelova §§ 4A-7 og 4A-8 er fulgt. I tilsynet vart følgjande tiltak avdekt:
  - sprinkelseng
  - nattdress
  - halding/føring
  - skjerming på badet porsjonering av mat
  - avgrensa tilgang til mat låst verandadør
  - bruk av epilepsialarmar alarm på dør
  - alarm ved seng
  - fysisk stopping
  - tenesteytarane går inn til tenestemottakarar sjølv om tenestemottakarane har låst døra og ikkje opnar. Tenestemottakarane har gjeve uttrykk for at dei ikkje ønskjer besøk
  - markise/fysisk stengsel utanfor tenestemottakarar sin bustad for å hindre innsyn frå forbipasserande og hindre tenestemottakarane i å forlate bustaden
• I intervju kom det fram at det blir nytta tvang og makt som følgje av mangel/lite tilgang til personell
• I intervju og ved gjennomgang av dokumentasjon kom det fram at kommunen ikkje har avslutta bruk av tvang trass i pålegg om det frå Fylkesmannen
• Ved gjennomgang av dokumentasjon kjem det fram: "Seksjon for habilitering avslutter med dette saksarbeidet i samråd med henvisande instans ved XX, XX og hjelpeverge. Saken avsluttes til tross for at habiliteringstjenesten er lovpålagt å bistå kommunen der lov om sosiale tjenester kapittel4A kommer til anvendelse. Dette begrunnes med at Ørsta kommune ikke har fått på plass de nødvendige rammebetingelser som er skissert i overnevnte rapport og framdriftsplan."
• Ved gjennomgang av dokumentasjon og i intervju kom det fram at kommunen ikkje har ikkje eit system for avviksregistrering på området, verken i høve til bruk av tvang og makt, i høve til tenesteyting eller opplæring
• I intervju kom det fram at arbeid med internkontroll ikkje er prioritert
• I intervju kom det fram at kommunen ikkje har skriftlige prosedyrer som er kjent og nytta for å sikre identifisering av bruk av tvang og makt. Tilsette har ikkje ei felles forståing av når det vert nytta tvang og makt vert
• Det kom i intervju fram at det ikkje vert nytta medarbeidarsamtale i ledd å få oversikt over behov for opplæring

Kommentar:

Vedtak om bruk av tvang og makt kan berre treffast av overordna fagleg ansvarleg for tenesta og kan ikkje gjennomførast utan at fylkesmannen har overprøvd og godkjent vedtaket. Ved skadeavverjande tiltak i enkelthøve skal sakshandsamingsreglane i§ 4A-7 første ledd følgjast, og det skal mellom anna straks sendast melding om avgjerda til fagleg ansvarleg for tenesta, fylkesmannen, verje eller hjelpeverje og pårørande. Sakshandsamingsreglane skal sikre at det ikkje blir sett i verk tvangstiltak utan at alle krava ilova er oppfylt.

Avvik 3:

Ørsta kommune sikrar ikkje at alle tenesteytarane får tilstrekkeleg opplæring i sosialtenestelova kapittel 4A

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:

• Sosialtenestelova §§ 2-3 og 4A-4, jf. Internkontrollforskrifta §§ 3 og 4

Avviket byggjer på følgjande:

• I intervju kom det fram at personale er usikker på når og kven som skal fatte avgjerd om skadeavverjande tiltak i enkelthøve
• I intervju kom det fram at personale er usikker på kven som skal fatte vedtak om tvang og makt
• I intervju kom det fram at enkelte tenesteytarar er usikker på kven som har det overordna fagleg ansvar for sosialtenestelova kap. 4A i kommunen
• I intervju og ved gjennomgang av dokumentasjon kom det fram at kommunen ikkje i tilstrekelig grad sikrar at tilsette forstår når dei nyttar tvang og rapporterer dette
• I intervju og ved gjennomgang av dokumentasjon kom det fram at avgjersle om bruk av skadeavverjande tiltak i naudsituasjonar ikkje vert nedtekna i samsvar med reglane for sakshandsaming i sosialtenestelova § 4A-7
• I intervju kom det fram at rutine for avgjersle om bruk av skadeavverjande tiltak i naudsituasjonar ikkje er kjent og brukt
• I intervju og ved gjennomgang av dokumentasjon kom det fram at kommuen ikkje har ei gjeldande opplæringsplan. Opplæringsplan som vert lagt fram i tilsynet er sagt å gjelde til 2008
• I intervju og ved gjennomgang av dokumentasjon kom det fram at kommunen ikkje har rutine og praksis for opplæring av nytilsette. Opplæring vert tilfeldig og ikkje systematisk
• I intervju kom det fram at det er mangelfull opplæring i høve til sosialtenestelova kapittel4A
• I intervju kom det fram at personale ikkje har god nok kompetanse i høve å identifisere bruk av tvang og makt. Det er mellom anna ikkje etablert regelmessig intemundervisning eller anna tiltak for å sikre og halde ved like naudsynt kompetanse
• I intervju kom og ved gjennomgang av dokumentasjon kom det fram at det vert nytta tiltak som inneheld/kan innehalde bruk av tvang og makt utan at sakshandsamingsreglane i sosialtenestelova § 4A-7 og 4A-8 er fulgt
• Ved gjennomgang av dokumentasjon og i intervju kom det fram at kommunen ikkje har eit system for avviksregistrering på området, verken i høve til bruk av tvang og makt eller i høve til tenesteyting, og opplæring
• I intervju og ved gjennomgang av dokumentasjon kom det fram at det ikkje blir meldt avvik på dette området.
• I intervju kom det fram at det gjennomførast basemøte kvar 3 veke i l ,5 time. Leiinga er ikkje alltid til stades på heile møtet
• I intervju og ved gjennomgang av dokumentasjon kom det fram at kommunen ikkje har skriftlige prosedyrar som er kjent og nytta for å sikre identifisering av bruk av tvang og makt. Tilsette har ikkje ei felles forståing av når vert nytta tvang og makt
• Det kom i intervju fram at det ikkje vert nytta medarbeidarsamtale i ledd å få oversikt over behov for opplæring

Kommentar:

I følgje sosialtenestelova § 4A-4, pliktar kommune å sørgje for naudsynt opplæring og fagleg rettleiing. Tenesteytarane må ha tilstrekkeleg kunnskap slik at dei kan identifisere tvang og maktbruk i tenesta, og kunnskap for å kunne innrette seg etter lova sine sakshandsamingsreglar når det gjeld bruk av tvang og makt. Manglande opplæring svekkjer rettstryggleiken til personar med psykisk utviklingshemming i saker der det kan være aktuelt å bruke tvang og makt. Når kommune ikkje har eintydige rutinar som tenesteytarane kjenner til for når ein skal nytte tiltak som inneheld tvang og makt, vil faren for at det blir nytta unødig tvang og makt auke.

6. Vurdering av styringssystemet i verksemda

Fylkesmannen vurderer at det i tilsynet er avdekt alvorleg svikt i styringssystemet i Ørsta kommune. Kravet til internkontroll i sosialtenesta inneber at kommunen si leiing har ansvar for å sikre at lovkrav i sosialtenesta blir etterlevd gjennom systematisk styring og kontinuerleg forbetringsarbeid. Ørsta kommune har ikkje eit system for avviksregistrering i forhold til bruk av tvang og makt, tenesteyting og opplæring. Det kom i tilsynet fram at kommunen ikkje har prioritert arbeidet med å utforme eit internkontrollsystem. Denne nedprioriteringa av arbeidet med internkontrollsystemet har resultert i omfattande svikt i tenesteytinga.

I tilsynet kom det fram at Butenesta ikkje er tilført ressursar som samsvarar med enkeltvedtak på tenester og individuelle behov. Det er personalressursane som avgjer kor mykje bistand den enkelte tenestemottakar skal få. Det same vart avdekt i tilsyn med kommunale helse- og sosialtenester til eldre i Ørsta kommune i 2010. Ørsta kommune har altså over tid drevet tenesta på ein slik måte at det har vært svikt ellerfare for alvorleg svikt i tenesteytinga.

Det er ikkje knytt fast personalressurs til tenestene som ytes i avlastningsbustaden for barn i Ørsta kommune til trass for at familiane har behov for tenester over lang tid. Det blir utarbeid arbeidslister for nokre veker om gongen og leid inn personell til dei ulike vaktene. Når kommunen ikkje har fast personell i tenesta har kommunen utfordringar med å sikre at tenestene blir utført i samsvar med dei individuelle behov det einskilte barn har for tenester. Ser ein dette i samanheng med dei øvrige observasjonane frå tilsynet er det ei svært alvorleg fare for svikt som her er avdekt.

I tilsynet er det avdekt bruk av ulovleg tvang og makt overfor fleire personar med psykisk utviklingshemming i Ørsta kommune. Fylkesmannen ser ein gjennomgåande svikt i internkontrollsystem til kommunen. Ulovleg bruk av tvang og makt blir i stor grad nytta som følje av manglande kunnskap om regelverket, men det er også høve der kommunen er kjent med at det blir nytta ulovleg tvang og makt utan at forholda er retta opp. Fylkesmannen ser særs alvorleg på at kommunen si leiing vel å styre verksemda slik at det blir nytta ulovleg tvang og makt til trass for at fylkesmannen har bede kommunen om å avslutte aktuelle tiltak. Denne enkeltsaka blir følgt opp som ei eiga sak av fylkesmannen.

7. Regelverk

• Lov om sosiale tjenester m.v. (sosialtenestelova) av 13.12.91 nr. 81
• Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningslova) av 10.01.67
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetenesta av 20.12.02 nr.1731
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstenesta for tenesteyting etter lova av 19.november 1982 nr 66 om helsetenester i kommunane og etter lov av 13.desember 1991 nr 81 om sosiale tenester mv.

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og a.I)dre viktige forhold som blei send over da revisjonen blei førebudd:

• Organisasjonskart helse og sosial sektor
• Delegasjonsfullmakt frå rådmann til helse- og sosialsjef, datert 30.03.2000
• Delegasjonsfullmakt frå Helse- og sosialsjef, datert 03.05.2002
• Plan for rekruttering og kompetanseutvikling Helse- og sosialsektoren 2007 - 2008
• Årsmelding for Helse- og sosialsektoren 2010- bustadtenesta, datert 28.02.2011
• Prosedyre Lov om sosiale tenester, kap. 4A, datert .03.03.2011
• Rutine for identifisering av tvang og makt, udatert
• Rutine for bruk av tvang og makt, generell rettleiing for personalet, udatert
• Rutine for bruk av tvang og makt, generell rettleiing for personalet, udatert
• Rutine ved skadeavverjande tiltak (a-melding) etter Lov om sosiale tenester § 4A-5 tredje ledd bokstav a, udatert
• Rutine for utarbeiding av vedtak etter Lov om sosiale tenester, jfr. § 4A-5, udatert
• Rutine ved bruk av tvangsjournal, udatert
• Internt rapporteringsskjema- arbeidsulykker og tilløp til ulykker
• Framlegg til avtale om drift av interkommunalt dagsenter for psykisk utviklingshemma i Ørsta og Volda kommunar, udatert
• Framlegg til vedtekter Hamna dagseenter, Driftsutvalget 17.02.2009
• Retningslinjer for Hamna dagsenter, 16.02.2010
• Årsplan for Hamna dagsenter 2010-2011-10-18
• Oversikt over tilsette
• Rutine for skade på personell, udatert
• Internt rapporteringsskjema- arbeidsulykker for 4 hendingar i butenesta
• 4 vedtak etter lov om sosiale tenester
• 2 skjema for kartlegging av behov, samleskjema. Brukt ved etablering i bustad/butenester
• 6 vedtak etter lov om sosiale tenester
• Habiliteringsrapport for en tenestemottakar, datert 18.05.2011
• Habiliteringsrapport for en tenestemottakar, datert 27.11.2007, samt møtenotat datert 22.02.2011 for same tenestemottakar
• Tilsynsrapport og varsel om pålegg ved bustadtenesta i Ørsta, datert 27.l 0.2010
• Vedtak om pålegg ved bustadtenesta i Ørsta, datert 08.12.2010
• Opprettholdelse av vedtak om pålegg, datert 27.08.2011

Dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Varsel om tvangsmult, datert 01.09.2011
• Svar til Arbeidstilsynet i høve til vedtak om pålegg ved bustadtenesta i Ørsta, 30.05.2011
• Handlingsplan 2011 for avtalt bistad frå Hjelp24 HMS, sendt arbeidstilsynet 31.08.2011
• Revidert handlingsplan etter risikovurdering i bustadavdelinga, mai 2011
• Oversyn over brukarar og vedtak pr. 2011
• Brukarperm (prosedyreperm) for ein tenestemottakar
• Mapper i Gerika journal for 5 tenestemottakarar
• Lysark frå Habiliteringstenesta vedr. 6 tenestemottakarar

Korrespondanse mellom verksemda og Fylkesmannen:

• Varsel om systemrevisjon- rettstryggleik ved bruk av tvang og makt overfor personar med psykisk utviklingshemming, sendt frå fylkesmannen i brev datert 19.8.2011
• Oversending av dokumenter og opplysningar om kontaktperson for tilsynet frå Ørsta kommune i høve varsel om systemrevisjon, brev datert 19.9.2011
• Oversending av dokumentasjon i samband med tilsynet frå Barne- og Program for tilsynet, brev datert 3.10.2011
• E-postar og telefonar i samband med praktisk gjennomføring av tilsynet

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet

Namn	Funksjon/stilling	Opningsmøte	Intervju	Sluttmøte
Laila Sandvik	Avdelingsleiar	X	X	X
Kristin Vik	Leiar Bustadavdelinga	X	X	X
Oddvar Marøy	Helse- og sosialsjef		X	X
Wenche Solheim	Rådmann		X
Unni Digernes	Hjelpepleier	X	X	X
Evy Olsen	Assistent	X	X	X
Sigrid M. Rekkedal	Vernepleiar	X	X	X
Marita Egset	Assistent	X	X	X
Signe Aksnes	Vernepleiar	X	X	X
Beth Helen Myklebust	Hjelpepleiar	X	X	X

I tillegg møtte to representantar for tenestemottakarane i opningsmøtet.

Frå tilsynsorganet deltok:

Janne Bjørsnøs, revisjonsleiar Aase Årsbog Dyrset, revisor