Helsetilsynet

Sammendrag

Helsetilsynet i Møre og Romsdal gjennomførte 14. og 15. juni 2011 tilsyn med Tingvoll kommune. Formålet med tilsyn gjennomført som systemrevisjon er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Tema for dette tilsynet var helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen (pasientrettighetsloven kap. 4A).

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Det ble særskilt undersøkt om kommunen sikrer at:

Motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres og at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert

  • tjenestene utføres, styres og forbedres i samsvar med kravene i pasientrettighetsloven kapittel 4 A
  • det er etablert system og rutiner for at motstand mot helsehjelp og pasientenes samtykkekompetanse blir vurdert
  • tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
  • virksomheten har system og rutiner for at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres tvangsmessig

Under tilsynet ble det avdekket to avvik og en merknad:

Avvik 1:

Tingvoll kommune ved Tingvoll sykehjem har ikke et system som sikrer at helsepersonell vurderer pasientenes samtykkekompetanse og journalfører dette.

Avvik 2:

Tingvoll kommune har ikke et system som sikrer at helsehjelp til pasienter ved Tingvoll sykehjem blir vurdert i tråd med bestemmelsene i pasientrettighetsloven kap. 4A.

Merknad 1:

Tingvoll kommune har et elektronisk avvikssystem, men systemet sikrer ikke at avdelingskoordinator blir gjort kjent med de avvik som meldes fra sin avdeling.

Dato: 11.07.11

Marit Vestad
revisjonsleder

Cato Innerdal
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Tingvoll kommune i perioden 14. og 15. juni 2011. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Møre og Romsdal gjennomfører i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Helsetilsynet.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Tingvoll sykehjem har en korttidsavdeling, en langtidsavdeling og en egen avdeling for personer med demens og psykogeriatriske lidelser. Total er det 34 plasser ved Tingvoll sykehjem. Det er opplyst under tilsynet at tilsendt bemanningsoversikt ikke er representativ for bemanningen ved sykehjemmet da det i løpet av de siste månedene er satt inn ekstraressurser. Det er uklart om dette er en varig ordning. Tilsynslegen har en 20 % stilling etter at det nylig er økt fra 10 %. Ifølge Helsedirektoratets kvalitetsindikatorer er dette fortsatt under landsgjennomsnittet når det gjelder legetimer pr. beboer i sykehjem.

 

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 08.04.2011.

Åpningsmøte ble avholdt 14.06.2011.

Intervjuer

10 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Tingvoll sykehjem.

Sluttmøte ble avholdt 15.06.2011.

 

4. Hva tilsynet omfattet

I dette tilsynet skulle det undersøkes om Tingvoll kommune legger til rette for at nødvendig helsehjelp til pasienter som motsetter seg helsehjelp blir gitt uten bruk av tvang slik lovens krav og formål forutsetter.

Videre skulle tilsynet undersøke om Tingvoll kommunen sikrer at helsehjelpen til denne pasientgruppen blir vurdert i tråd med bestemmelsene i pasientrettighetsloven kapittel 4A.

Tilsynet var avgrenset til helsehjelp som ytes til pasienter under opphold i sykehjem. Dette gjelder uavhengig av om pasienten hadde langtidsopphold eller korttidsopphold. Helsehjelp som ytes under avlastningsopphold var også omfattet.

Tilsynet skulle undersøke om virksomheten følger kravene lovverket setter på følgende 3 områder:

  • Kommunen sikrer at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres og at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
  • Kommunen sikrer at tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
  • Kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

5. Funn

Avvik 1:

Tingvoll kommune ved Tingvoll sykehjem har ikke et system som sikrer at helsepersonell vurderer pasientenes samtykkekompetanse og journalfører dette.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Pasientrettighetslovens§ 4-3 jf 3-5, kommunehelsetjenesteloven§ l-3a og § 6-2, helsepersonelloven § 16 jf internkontrollforskriften § 4 og pasientjournalforskriften § 8.

Avviket bygger på følgende:

  • I intervju kommer det fram at personalet har ulik oppfatning av hvem som kan vurdere om pasienter har samtykkekompetanse.
  • I intervju kommer det fram at pasientens samtykkekompetanse muntlig blir diskutert personale seg imellom uten at konklusjonen blir journalført.
  • Det er ikke etablert praksis eller rutiner for vurdering/revurdering av samtykkekompetanse.
  • Ved gjennomgang av tilsendte journaler og gjennom intervju går det fram at det ikke foreligger samtykkevurderinger som er tilgjengelig for de ansatte på sykehjemmet.
  • Sykehjemmet har Gerica som journalsystem og legen skriver ikke inn opplysninger i denne journalen, men i sitt eget journalsystem. Legens pasientjournal er kun tilgjengelig for legen. Sykepleierne dokumenterer fra legevisitten i sitt journalsystem.
  • Gjennom intervju kommer det fram at de ansatte har ulike tolkninger av hva som ligger i samtykkekompetanse, begrepene ”motstand” og ”tvang”. Alle ansatte kjenner ikke til forutsetningene for et gyldig samtykke.
  • I intervju og ved gjennomgang av tilsendt dokumentasjon kommer det fram at det ikke er etablert rutiner for vurdering av motstand hos pasientene.
  • Journalsystemet Gerica brukes ufullstendig i forhold til dokumentasjon av nødvendige og relevante helseopplysninger om pasientene. Videre er beskrivelse av pasientatferd, medikamentopplysninger, diagnoser m.v. mangelfullt dokumentert i Gerica.

Kommentar:

Hovedregelen er at helsehjelp bare kan gis med pasientens samtykke jf. pasientrettighetsloven § 4-1. Med samtykkekompetanse menes i denne sammenheng pasientens kompetanse til å ta avgjørelse i spørsmål om helsehjelp. Hvem som har slik kompetanse fremgår av pasientrettighetsloven § 4-3, første ledd. I utgangspunktet har alle myndige personer og mindreårige over 16 år rett til å samtykke til helsehjelp. For at et samtykke skal være gyldig, må det være et informert samtykke. Pasienten må få informasjon om helsehjelpen som er tilpasset hans/hennes forutsetninger. Kravene til samtykke må derfor også sees i sammenheng med reguleringene av pasienters rett til informasjon og medvirkning i pasientrettighetsloven kapittel 3.

Kompetansen til å samtykke til helsehjelp kan bortfalle helt eller delvis dersom pasienten på grunn av fysiske eller psykiske forstyrrelser, senil demens eller psykisk utviklingshemming åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter, jf. pasientrettighetsloven § 4-3 annet ledd.

Etter pasientrettighetsloven§ 4-3 tredje ledd er helsepersonell som yter helsehjelp forpliktet til å vurdere om pasienten har kompetanse til å samtykke til den aktuelle helsehjelpen. Alle som yter helsehjelp på sykehjemmet må derfor være oppmerksomme på om pasienter kan mangle samtykkekompetanse.

Mangelfull kompetanse knyttet til vurdering av pasienters samtykkekompetanse vil medføre stor risiko for at pasientrettighetsloven kap 4A ikke anvendes, eller at den faktisk anvendes, men på pasienter som er samtykkekompetente.

For å kunne gjøre en individuell og konkret vurdering av samtykkekompetanse, må den som skal ta avgjørelsen ha tilstrekkelige opplysninger om pasienten og helsehjelpen. Det er viktig å merke seg at pasientens samtykkekompetanse vurderes konkret opp mot den aktuelle helsehjelpen, og ikke gjøres på et generelt grunnlag.

I en del tilfeller vil det allerede i forbindelse med innleggelse ved sykehjem være vurdert om pasienten mangler samtykkekompetanse. Avgjørelsen om manglende samtykkekompetanse må omfatte den helsehjelpen det skal fattes vedtak om etter pasientrettighetsloven kap. 4A. Det kan derfor være nødvendig å vurdere pasientens samtykkekompetanse på nytt opp mot den aktuelle helsehjelpen.

Avvik 2:

Tingvoll kommune har ikke et system som sikrer at helsehjelp til pasienter ved Tingvoll sykehjem blir vurdert i tråd med bestemmelsene i pasientrettighetsloven kap. 4A.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Pasientrettighetslovens § 4A-3 og § 4A-5, kommunehelsetjenesteloven § l-3a og § 6-2, helsepersonelloven § 16 jf. internkontrollforskriften § 4.

Avviket bygger på følgende:

  • I intervju kommer det fram at det ytes helsehjelp ved tvang i sykehjemmet, herunder tilbakeholdelse, holding under stell, skjult medisin og bevegelseshindrende tiltak, uten av det er fattet vedtak med hjemmel i pasientrettighetsloven kap. 4A.
  • Det går fram av tilsendte journaler at det benyttes tvang i sykehjemmet, herunder sengehest mot pasientens vilje og skjult medisin, uten at det er fattet vedtak med hjemmel i pasientrettighetsloven kap. 4A.
  • Under befaring ble det observert at uteområdet ved den ene avdelingen hadde to porter i gjerdet som var avstengt med hengelås for å hindre beboere å komme ut. Avstengingen er ikke vurdert opp mot vilkårene i pasientrettighetsloven kap. 4A.
  • Under befaring ble det opplyst at kjøleskapet i en av avdelingene ble avlåst på kveld/natt uten at dette er vurdert opp mot bestemmelsene i pasientrettighetsloven kap. 4A.
  • I intervju kommer det fram at det er ulik oppfatning av hvem som er ansvarlig for å fatte vedtak med hjemmel i pasientrettighetsloven kap. 4A.
  • I intervju kommer det fram at det er ulik oppfatning av hvem som er overordnet faglig ansvarlig i kommunen når det gjelder pasientrettighetsloven kap. 4A.
  • I intervju kommer det fram at det er tilfeldig hvem som foretar helsefaglige vurderinger knyttet til pasientrettighetsloven kap. 4A. Ansvaret for å foreta de helsefaglige vurderingene er ikke tydelig forankret og kjent for de ansatte.
  • Det går ikke fram av tilsendt delegasjonsskriv hvem som har ansvar for å fatte vedtak etter pasientrettighetsloven kap. 4A.
  • Det går ikke fram av tilsendt delegasjonsskriv hvem som har et overordnet faglig ansvar når det gjelder pasientrettighetsloven kap. 4A.
  • Virksomheten har ikke sørget for at ansatte har fått tilstrekkelig opplæring i vilkårene for tvungen somatisk helsehjelp.
  • Virksomheten har ikke en plan som sikrer videre oppfølging og kontinuitet i opplæring i pasientrettighetsloven kap. 4A.
  • I intervju blir det opplyst at tvang trolig ville kunne reduseres ved økt bruk av ressurser.
  • Det fremgår i liten grad av journalen hvilke tillitskapende tiltak som er iverksatt og hvilke tiltak som virker.

Kommentar:

Tvungen helsehjelp er et særlig risikoområde fordi konsekvensene av de vurderinger og avgjørelser som tas, har stor betydning for den enkelte pasient. Uriktige avgjørelser på dette feltet gir alvorlige konsekvenser: enten at det utøves ulovlig tvang eller at pasient med manglende samtykkekompetanse ikke får nødvendig helsehjelp. Risikoen for å ta uriktige avgjørelser vil kunne reduseres jo bedre forberedt virksomheten og det enkelte helsepersonell er på ulike situasjoner.

Kommunen skal planlegge, organisere og legge til rette for at kommunen, helsetjenesten og helsepersonellet kan oppfylle kravene fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, jf. kommunehelsetjenesteloven § 1-3 a. Kommunen skal også ha etablert et internkontrollsystem for sykehjemmet og sørge for at tjenestene som ytes der planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av lov og forskrifter, jf. lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 første ledd. Denne plikten er nærmere beskrevet i forskrift om internkontroll med helse- og sosiallovgivningen (internkontrollforskriften). Det følger av dette at kommunen skal arbeide systematisk for at helsetjenesten og helsepersonellet kan oppfylle krav i lov og forskrift.

Bestemmelsene i pasientrettighetsloven kapittel 4A må ses i sammenheng med bestemmelsene om samtykkekompetanse, jf. pasientrettighetsloven kapittel 4 og 3 og krav til dokumentasjon, jf. helsepersonelloven § 39 med tilhørende forskrift.

Vedtak om tvungen helsehjelp skal etter pasientrettighetsloven kap 4A fattes av den som er ”ansvarlig for helsehjelpen”, jf. lovens § 4A-5 første ledd. Dette ansvaret må ses i sammenheng med helsepersonellets ansvar etter helsepersonelloven § 4. Forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4 innebærer at helsepersonellet som fatter vedtak, må være i stand til å vurdere alle konsekvenser av tvangstiltaket og innhente bistand der det er nødvendig. Det vil si at vedtak om tvungen helsehjelp som innebærer medisinsk behandling skal fattes av sykehjemslege. Når det gjelder tiltak hvor hovedformålet er pleie og omsorg, vil ansvaret for å fatte slike vedtak normalt ligge til sykepleier.

Når det gjelder pleie- og omsorgsoppgaver må ledelsen vurdere om det i virksomheten skal utpekes en eller flere som er ansvarlig for å treffe vedtak om tvungen helsehjelp. Det samme kan være aktuelt dersom det er ansatt flere sykehjemsleger.

Helsedirektoratet uttaler i IS-10/2008 i merknadene til § 4A-5 myndigheten (kompetansen) til å fatte vedtak om tvungen helsehjelp ikke kan legges til den som bare har en administrativ funksjon i virksomheten. Dette innebærer at helsepersonell som ikke utøver pasientrettet virksomhet, men bare har oppgaver knyttet til drift og administrasjon av sykehjemmet, ikke skal fatte vedtak om tvungen helsehjelp.

Merknad 1:

Tingvoll kommune har et elektronisk avvikssystem, men systemet sikrer ikke at avdelingskoordinator blir gjort kjent med de avvik som meldes fra sin avdeling.

Merknaden er bygget på følgende:

  • I intervju kommer det fram at det først nylig har blitt rutiner for å følge opp meldte avvik og det er fortsatt uklart for flere av de ansatte hvordan avvik blir håndtert etter at de er meldt.
  • I intervju kommer det fram at avviksmeldingene ikke sendes via avdelingskoordinator.
  • I intervju kommer det fram at avvikssystemet av enkelte blir benyttet istedenfor Gerica ved enkelthendelser. Det mangler således informasjon om disse hendelsene i pasientens journal.

6. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
  • Lov av 19. november 1982 nr 66 om kommunehelsetjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 nr 64 om helsepersonell
  • Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten.
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr 1385 om pasientjournal

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart og delegasjonsskriv
  • Oversikt over sykehjem og ansatte
  • Vakt- og bemanningsplaner ved sykehjemmene for mars og april 2011
  • Avviksmeldinger
  • Oversikt over beboerne på sykehjemmet og hvem at beboerne som har demensdiagnose/kognitiv svikt
  • Orientering om tilsynslege
  • Journalene til beboerne på et av sykehjemmene for perioden 01.11.11 – 01.05.11

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Rapporteringbok som blir benyttet når Gerica ikke er tilgjengelig
  • Beskjedbok til tilsynslege
  • Kontrollskjema for utdeling av medisin
  • Medisinkort

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Møre og Romsdal:

  • 08.04.11 Tilsynsvarsel fra helsetilsynet
  • 15.04.11 Brev vedrørende endring av dato for tilsynet
  • 03.05.11 Brev fra Tingvoll kommune vedlagt etterspurt dokumentasjon
  • 05.05.11 Brev fra Helsetilsynet i Møre og Romsdal hvor det blir bedt om ytterligere dokumentasjon fra kommunen.
  • 27.05.11 Oversendelse av kopi av journalnotat
  • 30.05.11 Oversendelse av program for tilsynet fra Helsetilsynet i Møre og Romsdal

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Jorid Kamsvåg

Virksomhetsleder/sosionom

X

X

X

Thomas Bulling

Tilsynslege

-

X

-

Gunn Kari H. Røv

Avd. koordinator/sykepleier

X

X

X

Eva Iren Ørstad

Sykepleier

X

X

X

Karin Stangvik

Sykepleier

X

X

X

Valentina Mutulova

Hjelpepleier

-

X

X

Kirsti Holm

Leder tildelingsenheten

X

-

X

May Helen Nordvik

Avd. koordinator/sykepleier

X

X

X

Astrid Roaldset

Hjelpepleier

X

X

X

Liv Grønnset

Hjelpepleier

-

X

X

Fredrik W. Gulbranson

Rådmann

-

-

X

Bjørn Slettbakk

Ass. rådmann

-

X

X

Ellinor Resell

Omsorgsarbeider

-

-

X

Birgit Berget

Hjelpepleier

-

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Revisjonsleder/jurist Marit Vestad

Revisor/psykiatrisk sykepleier Sverre Veiset

Revisor/ass. fylkeslege Cato Innerdal