Helsetilsynet

Sammendrag

Helsetilsynene i Midt-Norge gjennomførte tilsyn med tverrfaglig spesialiserte tjenester til rusmiddelmisbrukere ved Veksthuset Molde 19.-20.september 2011. Denne rapporten beskriver de observasjoner og funn som ble avdekket.

Aktuelle tilsyn er et oppfølgingstilsyn av tilsvarende tilsyn gjennomført i 2006. Tilsynets tema er rettet inn mot behandlingsforløpet, definert i fire ulike faser: mottak og vurdering av henvisninger, kartlegging og utredning, behandling samt avslutning og oppfølging. Tilsynet vil ha fokus på sammenhengende og helhetlig behandlingskjede, herunder hvordan tverrfaglig samarbeid etableres og ivaretas. Veksthuset Molde er ikke vurderingsinstans og det er således ikke relevant å vurdere området mottak og vurdering av henvisninger.

Veksthuset Molde eies av Rusbehandling Midt-Norge HF. Tilsynet har avdekket at det er etablert sentrale styringstiltak som skal bidra til å sikre tverrfaglig spesialiserte tjenester ved Veksthuset Molde. Dette knytter seg til virksomhetsbeskrivelse 2010/2011, årlig risiko- og sårbarhetsanalyse, kompetanseplan samt system for avvikshåndtering.

Slik tilsynet har avdekket er det imidlertid områder i styringen av behandlingskjeden som ikke i tilstrekkelig grad er ivaretatt. Tilsynet har avdekket at individuelle behandlingsfrister ikke alltid overholdes, det er ikke etablert tilstrekkelig system for implementering og kontroll med at prosedyrer, rutiner og sjekklister faktisk er i bruk eller blir evaluert/korrigert der driften gir grunnlag for dette samt etablert tilstrekkelig styring og kontroll med at dokumentasjonsplikten blir ivaretatt.

Det ble gitt to avvik:

Avvik 1

Rusbehandling Midt-Norge HF Veksthuset Molde overholder ikke alltid individuelle behandlingsfrister

Avvik 2

Rusbehandling Midt-Norge HF Veksthuset Molde har ikke i tilstrekkelig grad etablert styring og kontroll med pasientforløpet

Dato: 14.desember 2011

Mona B. Parow
revisjonsleder
Åse Hansen
revisor

 

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Veksthuset Molde i perioden 22.06.2011 - 20.09.2011. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynene i Midt-Norge gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Veksthuset Molde eies av Rusbehandling Midt-Norge HF og tilbyr tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk. Veksthuset Molde er ledet av

klinikkleder. Virksomheten er organisert i tre avdelinger med avdelingsleder; herunder poliklinikk og døgn. Virksomheten fokuserer på fellesskapet som metode og har utarbeidet en omfattende interaktiv metodebok som beskriver dette nærmere.

Behandlingstilbudet innebærer institusjonsopphold med varighet på ca 6 -12 måneder. Veksthuset Molde har 25 døgnplasser i fase 1 og 8 plasser i fase 2.

Veksthuset Molde har over lengre tid hatt vakanse i psykologstilling. Dette har medført press på psykologspesialistressursen. Det er pr i dag blant annet tilsatt lege, psykologspesialist i 100 % stilling og 1psykolog. Det er tilsatt to samhandlingskoordinatorer rus/psykiatri samt samhandlingskoordinator for kommunene.

Det er fremlagt virksomhetsbeskrivelse for VHM 2010/2011.

 

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 22.06.2011. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Apningsmøte ble avholdt 19.09.2011.

Verifikasjoner:

Det ble bedt fremlagt følgende journaler for gjennomgang:

10 journaler på personer i pågående utredning/behandling

10 siste journaler på personer hvor behandlingen er avsluttet og oppfølgingen overført til andre

Avd.leder Arnfinn Holbø bistod under gjennomgang av pasientjournaler i Rusdata.

Intervjuer

9 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 20.09.2011.

 

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynets tema er innrettet mot et helhetlig behandlingsløp, definert i

Mottak og vurdering av henvisninger

Om virksomheten håndterer henvisninger på en forsvarlig måte i fht når henvisninger vurderes, hvem som vurderer henvisninger, om pasienten vurderes å ha rett til nødvendig helsehjelp med individuell behandlingsfrist og på hvilket grunnlag dette vurderes.

Kartlegging og utredning

Om virksomheten er tilrettelagt for å skaffe tilstrekkelig kunnskap om pasientens tilstand slik at konkret, tilpasset og hensiktsmessig behandling kan iverksettes. Herunder om virksomheten har tilgang på kompetanse som gjør det mulig å avklare somatiske og psykiatriske problemstillinger samt sosial og rusrelaterte forhold.

Behandling

Virksomheten mha tilgang pnødvendig kompetanse avhengig av behandlingsnivå og behandlingstilbudets utforming/egenart. Det m tilrettelegges for individuelle forhold, og behandlingen mdekke de medisinske-, psykologiske- og sosialfaglige problemstillinger hos den enkelte pasient, herunder evaluering av behandlingsresultater.

Avslutning og oppfølging

Avslutningen av behandlingen bør være planmessig og styrt slik at pasienten sikres sammenhengende tiltakskjede. Dette inkluderer blant annet etablering av nødvendig samhandlingsarena/møter samt bruk av epikriser.

Tilsynet har fokus pen sammenhengende og helhetlig behandlingskjede, herunder ivaretakelse av tverrfaglighet samt hvilket samarbeid som etableres i behandlingsløpet.

 

5. Funn

Avvik 1

Rusbehandling Midt-Norge HF Veksthuset Molde overholder ikke alltid individuelle behandlingsfrister

Avviket fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om pasientrettigheter § 2-1
  • Lov om spesialisthelsetjeneste § 2-1a, § 2-2
  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3-1 første ledd
  • Forskift om internkontroll i sosial - og helsetjenesten

Revisjonsbevis

  • Gjennomgang av pasientjournaler og ved intervju fremkommer at individuelle behandlingsfrister fra vurderingsinstans ikke alltid overholdes
  • Selv om dette skyldes kapasitetshensyn ved Veksthuset Molde, blir dette ikke registrert som fristbrudd når pasienten aksepterer å stå på venteliste (pasientutsatt innleggelse)

Avvik 2

Rusbehandling Midt-Norge HF Veksthuset Molde har ikke i tilstrekkelig grad etablert styring og kontroll med pasientforløpet

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om spesialisthelsetjeneste § 2-1a, § 2-2, 3-2
  • Lov om helsepersonell § 39 annet ledd
  • Forskrift om pasientjournal
  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3-1 første ledd
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Revisjonsbevis:

  • Det er utarbeidet rutine for sjekkliste ved første legeundersøkelse. Ved gjennomgang av pasientjournaler finner vi ikke at sjekklisten er tatt i bruk
  • Alle pasienter gis ved inntak tentativ ICD-10 diagnose - F199.
  • Det finnes prosedyre som beskriver Rutine for diagnostikk ved VHM. Det er uklart om denne følges i praksis
  • Psykologspesialist gjennomfører psykologisk utredning. Det fastsettes ikke ny diagnose
  • Det er uklart om/når det gjennomføres diagnosemøter og hvor dette journalføres
  • VHM benytter både elektronisk journal, Rusdata og papirjournal
  • Rusdata fremstår som hovedjournal. Det fremkommer ikke av Rusdata at det også forefinnes en papirjournal
  • Avdelingsleder er definert som journalansvarlig. Det er ikke nærmere beskrevet hva som ligger i funksjonen
  • Det er ingen planlagt opplæring i journalskriving. Nytilsatte går "skulder til skulder" med kollega den første tiden
  • Journalnedtegnelsene har preg av internt språk
  • Det er uklart om alle journalnedtegnelser i Rusdata er ferdig. Ved gjennomgang av enkelte pasientjournaler på avsluttede pasientforløp ligger flere notater registrert som kladd i Rusdata
  • Det er ikke etablert system for kontroll med journalføringen

Kommentar

Det er redegjort for at epikriser utarbeides og signeres av fagkonsulent med

påtegning av avdelingsleder. Tilsynsmyndigheten har hatt til vurdering hvem som skal stå som ansvarlig for epikrisen fra virksomheter innen tverrfaglig spesialiserte tjenester {TSB). TSB er en del av spesialisthelsetjenesten. Epikriser, som oppsummering av et spesialisthelsetjenesteforløp, vil i utgangspunktet være godkjent (signert) av ansvarlispesialist. Det foreligger pr i dag ingen rus­ spesialitet for leger. TSB bestar av tverrfaglig kompetanse som inkluderer medisinskfaglig, psykologfaglig og sosialfaglig kompetanse, uten at dette nødvendigvis relateres til en spesialitet. Ut fra definisjonen av TSB pr i dag finner tilsynsmyndigheten å akseptere at epikriser utferdiges av fagkonsulent (pasientbehandler), all den tid epikrisen speiler den tverrfaglige utredning og behandling som har vært foretatt, inklusive legefaglige og psykologiske vurdering. Kravet er at tjenesten skal være forsvarlig og at virksomheten må ha et internkontrollsystem for å sikre dette. I dette legger helsetilsynet at virksomheten må ha etablert rutiner for hvordan epikrisen skal speile at pasienten har vært til TSB og hvem som har tilstrekkelig kompetanse og myndighet til å utferdige en epikrise. Tilsynsmyndigheten er i denne sammenheng kjent med at det er utarbeidet mal for epikriser.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

Veksthuset Molde (VHM) mottar rettighetspasienter fra vurderingsinstanser. Hovedsakelig fra Midt-Norge. VHM har rutiner for inntak av ny pasienter. Nye pasienter drøftes i ukentlige inntaksteam i poliklinikken. Pasienten og kommunen mottar brev om inntaksdato innen 7 dager, samt utkast til samarbeidsavtale. Dersom pasienten tilhører region Midt-Norge går det brev om avrusning til enten Vestmo behandlingssenter eller Lade behandlingssenter. Dersom pasienten er henvist utenfor regionen, må henvisende instans sørge for at avrusning er gjennomført før inntak VHM.

Inntaksteam definerer poliklinikkoordinator som følger pasienten gjennom hele behandlingsløpet. Det er fokus på pasientens nettverksbygging.  Koordinatoren driver ansvarsgruppen, minimum to møter i behandlingsforløpet, samt deltar i behandlingsmøter etter kartleggingsfasen. Koordinatoren er ut over dette ikke involvert i fase l forløpet, døgnbehandlingen.

I ventetiden søker poliklinikkoordinatoren å etablere kontakt med lokale samarbeidsparter. Det søkes å få oversikt over pasientens situasjon. Ved behandlingsstart møter pasienten ved poliklinikken for registrering og opprettelse av individuell plan. Pasienten overflyttes så Huset, døgnbehandling.

Det er utarbeidet prosedyre for program VHM døgnbehandling uke 1-6 (kartleggingsfasen). Det fremkommer i intervju at kartleggingsfasen kan vare i inntil 9 uker. I denne fasen defineres ikke pasientansvarlig, men pasienten tilhører en fasegruppe. Det opplyses at det fra 17.oktober skal defineres primærkontakt og sekundærkontakt for hver pasient som skal følge pasienten i fase 1.. Det foreligger prosedyre med verktøy for pasientkartlegging. Sosialanamnese tas opp av en i fasegruppen. Det skal gjennomføres somatisk legeundersøkelse i løpet av første behandlingsdag. Det utarbeides i denne fasen en behandlingsplan, som evalueres ved behov i behandlingsforløpet. Ved endt kartlegging gjennomføres et tverrfaglig behandlingsmøte.

Behandlingsforløpet er delt i faser, hvor pasienten flyttes videre etter søknad fra og drøftelser med pasienten. Helse- og sosialfaglige fagkonsulenter er definert i struktur og fase, og har ulike roller og oppgaver i pasientoppfølgingen. Det er kliniske møter ukentlig hvor lege deltar. Psykologspesialist innhentes ved behov i pasientforløpet. Ved behov tas det kontakt med andre instanser.

Gjennom intervju og ved gjennomgang av pasientjournaler fremkommer det at barneansvarlig er oppnevnt.

Ved behandlingsbrudd følges varslingsplan beskrevet i individuell plan. Det praktiseres "lunken seng" inntikl 21 dager. Poliklinikken involveres dersom pasienten skal inn igjen eller behandlingsbruddet medfører at de avholdes avsluttende ansvarsgruppe.

Ved endt døgnbehandling overføres pasienten til poliklinikk, fase 2. Her er det fokus på bolig, arbeid og fritid, nettverk. Individuell plan aktiviseres.

Ved gjennomgang av legemiddelhåndteringen ved VHM finnes denne å være i samsvar med regelverket.

VHM har under etablering scanning av korrespondanse inn i pasientjournalen, Rusdata.

 

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Veksthuset Molde (VHM) benytter EQS som elektronisk kvalitetssystem. Det er ved VHM ikke etablert tilstrekkelig system for implementering og kontroll med at prosedyrer, rutiner og sjekklister faktisk er i bruk eller blir evaluert/korrigert der driften gir grunnlag for dette. Slik det fremkommer av tilsynets funn, er det avdekket at sjekklister ikke er i bruk samt at praksis ikke er i samsvar med prosedyrer for virksomheten.

For pasienter som gis rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, skal det fastsettes en individuell behandlingsfrist for når medisinsk forsvarlighet krever at pasienten senest skal få helsehjelpen. Tilsynet har avdekket at Veksthuset Molde ikke alltid har kapasitet til å overholde fastsatte individuelle behandlingsfrister. Det oppfattes slik at pasientene i all hovedsak fortsatt aksepterer å stå på venteliste. I slike tilfeller blir ikke dette registret som fristbrudd, men som pasientutsatt innleggelse. Etter tilsynsmyndighetens vurdering vil ikke dette være reelle pasientutsatte frister. Når dette ikke registreres som fristbrudd, gir dette et feil bilde at den reelle situasjonen. Dersom pasienten fastholder gjennomføring av behandlingstilbud innen fristen, vil det bli oversendt anmodning til Rusbehandling Midt-Norge HF slik at det kan etableres tilsvarende tilbud om behandling.

Det er ikke etablert tilstrekkelistyring og kontroll med dokumentasjonsplikten. Det er fremlagt prosedyre for arlig risiko- og sårbarhetsanalyse samt rapport gjennomført analyse for virksomheten pr april 2011. Etter tilsynsmyndighetens vurdering er det for Veksthuset Molde foretatt en grundig gjennomgang av mulige risikoforhold ved virksomheten. Det er planlagt ny gjennomgang våren 2012.

Det er fremlagt kompetanseplan 2010-2011 som etter tilsynsmyndighetens vurdering gir en grundig gjennomgang av virksomhetens eksisterende kompetanse relatert til oppgaver samt ønsket kompetanse knyttet til ønsket utvikling og fremtidige oppgaver.

Det foreligger prosedyre for håndtering av avviksmelinger til kvalitetsutvalg. Det er fremlagt oppsummering av avvik som viser en systematisk prosess knyttet til avvikshåndteringen. Det fremkommer av avvikslogg at det går lang tid fra hendelse/meldte avvik til behandling i kvalitetsutvalg. Møter i kvalitetsutvalget har ikke vært gjennomført i henhold til plan. Det fremkommer under intervju at det er ulik praksis for å melde avvik. Behandlingsbrudd meldes blant annet ikke som avvik. Det kan etter tilsynsmyndighetens vurdering være grunnlag for Veksthuset Molde å foreta en nærmere gjennomgang av hva som skal meldes som avvik.

 

7. Regelverk

  • Lov om spesialisthelsetjeneste
  • Lov om pasientrettigheter Lov om helsepersonell Forskrift om pasientjournaler
  • Forskrift om legemiddelh ndtering
  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjeneste

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonsplan Veksthuset Molde 2011
  • Kompetanseplan 2010-2011
  • Funksjonsbeskrivelser
  • Interaktiv metodebok Miljøterapi med rusmiddelavhengige
  • Prosedyre Årlig risiko- og sårbarhetsvurdering VHM
  • Risiko- og sårbarhetsvurdering av Veksthuset Molde april 2011
  • Prosedyre Inntak av brukere VHM
  • Prosedyre Program for døgnbehandling uke 1-6
  • Prosedyre Rutine for mottak av ny pasient
  • Prosedyre Rutine for diagnostikk ved Veksthuset
  • Prosedyre Verktøy for pasientkartlegging
  • Prosedyre Håndtering av avviksmeldinger til kvalitetsutvalget
  • Oppsummering av avvik 2011 (avvikslogg)
  • Prosedyre Legemiddelhåndtering VHM
  • Samarbeidsavtale mellom Helse Nordmøre og Romsdal HF klinikk for voksenpsykiatri og Rusbehandling Midt Norge HF klinikk Veksthuset
  • Samarbeidsavtale behandlingsenhet Rusbehandling Midt-Norge HF og kommunal henviser/hjemkommune

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Prosedyre Rutine/sjekkliste for introduksjon av nytilsatte
  • Prosedyre Styrende dokument for HMS, IK, Kvalitets- og beredskapsarbeid VHM
  • Prosedyre tiltak foretterleve krav fastsatt i sosial- og helselovgivningen § 4 (internkontrollforskriften)
  • Rapportering fristbrudd for ventende pasienter pr 150911
  • Brukerundersøkelse Rusbehandling Midt-Norge HF 2008
  • Brukerundersøkelse Veksthuset Molde etablering
  • Brukerundersøkelse Veksthuset Molde Huset

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag:

  • Varsel om tilsyn brev 22.06.11
  • Mottatt dokumentasjon pr epost 31.08.11
  • Div epost korrespondanse i forberedelse av tilsyn

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Anita Sandøy

Fagkonsulent

X

 

X

Maren Lovise Eide

Fagkonsulent

X

 

X

Ann Kristin Lillebostad

Hovden

Fagkonsulent

X

 

X

Helene Kvan Dahle

Vikar

X

   

Siv Tone Olsen

Student i praksis

X

 

X

Kristian Bachmann

Fagkonsulent

X

X

 

Berit Øksenvåg

Fagkonsulent

X

X

 

Ragnhild Troøien

Psykolog

X

 

X

Casimir Dogbey

Psykolog spesialist

X

X

 

Arnfinn Holbø

Avd leder poliklinikk

X

X

X

Katrine Aasne

Student

X

   

Birgit E Godø

Sekretær

X

 

X

Bente Grudt

Konsulent adm

X

 

X

Berit Kalgraff

Avd leder døgn

X

X

X

Leif Sverre Hoel

Avd leder administrasjon

X

X

X

Siv Kvamme

Klinikkleder

X

X

X

Randulf Tverrfjell

     

X

Anne Lene Valand

Øk.kons, adm

   

X

Marielle Skovborg- Hansen

     

X

Kjell Johnny Johansen

Fagkonsulent

   

X

Hege Øverbø

 

X

X

X

Merete Nøsen

Samhandlingskoordinator kommune

 

X

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder, seniorrådgiver/jurist Mona B Parow
Revisor, rådgiver Ase Hansen
Revisor, ass. fylkeslege Tor-Finn Granlund
Revisor,  rådgiver Lars Wikdahl

Observatør, rådgiver Anne Mette Nerbøberg, Helsetilsynet i Møre og Romsdal