Helsetilsynet

Sammendrag

Helsetilsynene i Midt-Norge gjennomførte tilsyn med tverrfaglig spesialiserte tjenester til rusmiddelmisbrukere ved Vestmo behandlingssenter 22.- 23.september 2011. Denne rapporten beskriver de observasjoner og funn som ble avdekket.

Aktuelle tilsyn er et oppfølgingstilsyn av tilsvarende tilsyn gjennomført i 2006. Tilsynets tema er rettet inn mot behandlingsforløpet, definert i fire ulike faser: mottak og vurdering av henvisninger, kartlegging og utredning, behandling samt avslutning og oppfølging. Tilsynet vil ha fokus psammenhengende og helhetlig behandlingskjede, herunder hvordan tverrfaglig samarbeid etableres og ivaretas.

Vestmo behandlingssenter eies av Rusbehandling Midt-Norge HF. Tilsynets gjennomgang har vist at Vestmo behandlingssenter pnoen områder har iverksatt systematisk arbeid for sikre gjennomføringen av tverrfaglig spesialiserte tjenester. Det vises blant annet til prosessen frem mot etablering av Poliklinikken, utarbeidet kompetanseplan samt system for avvikshåndteringen.

Det er videre etablert struktur for sikre atbehandlingsforløpet ved Vestmo behandlingssenter har tverrfaglig forankring.

Tilsynet har imidlertid også avdekket at det ikke i tilstrekkelig grad er etablert styring og kontroll med hele behandlingskjeden. Tilsynet har avdekket at individuelle behandlingsfrister ikke alltid overholdes. Det er videre avdekket at det ikke er etablert tilstrekkelige systematiske tiltak for å sikre prosedyrer/rutiner, bruk av behandlingsplaner/individuelle planer, ivaretakelse av dokumentasjonsplikten samt etterlevelse av struktur forsikre samhandling med eksterne samarbeidsparter.

Det ble gitt to avvik:

Avvik 1

Rusbehandling Midt-Norge HF Vestmo behandlingssenter overholder ikke alltid individuelle behandlingsfrister

Avvik 2

Rusbehandlings Midt-Norge HF Vestmo behandlingssenter har ikke i tilstrekkelig grad etablert styring og kontroll med pasientforløpet

Dato: 14.desember 2011

Mona B. Parow
revisjonsleder
Åse Hansen
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Vestmo Behandlingssenter i perioden 22.06.2011 - 23.09.2011. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Sør-Trøndelag gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Vestmo behandlingssenter eies av Rusbehandlings Midt-Norge HF og tilbyr tverrfaglig spesialisert tjeneste til rusmiddelmisbrukere.

Vestmo behandlingssenter er organisert som korttidsdøgninstitusjon med til sammen 41 sengeplasser og 4 dagplasser fordelt på tre avdelinger:

avgiftning/utredning, klinikk og poliklinikk. Avgiftning har både akutte og elektive plasser og tilbyr avgiftning for inntil to uker før videre utredning/behandling enten ved Vestmo eller andre instanser. Utredning tilbyr kartlegging og utredning av tilpasset behandling. Utredningen har varighet på inntil 6 uker. Klinikken tilbyr sekvensiell behandling i institusjon inntil 12 uker.

Vestmo behandlingssenter har nyetablert Poliklinisk avdeling med ansvar for oppfølging av pasienter i for- og etterkant av innleggelser. Sentralt står koordinering av tverrfaglige tjenester og samhandling med og rundt pasienten.

Vestmo behandlingssenter har konstituert klinikkleder for en periode på tre måneder, frem til medio november 2011. Hver avdeling ledes av en avdelingsleder. Vestmo behandlingssenter har definert medisinsk faglig rådgiver for virksomheten.

Vestmo behandlingssenter har 108 fast ansatte fordelt på 82 stillinger og har en bred sammensatt faggruppe. Det er i dag tilknyttet to psykiatere i 100 % stilling samt leger og psykologer.

Vestmo behandlingssenter er vurderingsinstans for rett til tverrfaglige spesialiserte tjenester.

 

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 22.06.2011. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 22.09.2011.

Verifikasjoner

Det ble bedt fremlagt følgende journaler for gjennomgang:

  • 10 journaler på personer i pågående avrusning
  • 10 journaler på personer i pågående utredning/behandling
  • 10 siste journaler på personer hvor behandlingen er avsluttet og oppfølgingen overført til andre

For vurderingsinstanser ble det bedt fremlagt 10 siste vurderte/besvarte søknader regnet tilbake i tid fra 20.06.2011(inkl. evnt avviste søknader)

Avd.leder Åse Bredvold bistod under gjennomgang av pasientjournaler i Rusdata.

Intervjuer

10 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbes��ket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 23.09.2011.

 

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynets tema er innrettet mot et helhetlig behandlingsløp, definert i

Mottak og vurdering av henvisninger

Om virksomheten håndterer henvisninger på en forsvarlig måte i fht når henvisninger vurderes, hvem som vurderer henvisninger, om pasienten vurderes å ha rett til nødvendig helsehjelp med individuell behandlingsfrist og på hvilket grunnlag dette vurderes.

Kartlegging og utredning

Om virksomheten er tilrettelagt for å skaffe tilstrekkelig kunnskap om pasientens tilstand slik at konkret, tilpasset og hensiktsmessig behandling kan iverksettes. Herunder om virksomheten har tilgang på kompetanse som gjør det mulig å avklare somatiske og psykiatriske problemstillinger samt sosial og rusrelaterte forhold.

Behandling

Virksomheten mha tilgang pnødvendig kompetanse avhengig av behandlingsnivå og behandlingstilbudets utforming/egenart. Det m tilrettelegges for individuelle forhold, og behandlingen mdekke de medisinske-, psykologiske- og sosialfaglige problemstillinger hos den enkelte pasient, herunder evaluering av behandlingsresultater.

Avslutning og oppfølging

Avslutningen av behandlingen bør være planmessig og styrt slik at pasienten sikres sammenhengende tiltakskjede. Dette inkluderer blant annet etablering av nødvendig samhandlingsarena/møter samt bruk av epikriser.

Tilsynet har fokus pen sammenhengende og helhetlig behandlingskjede, herunder ivaretakelse av tverrfaglighet samt hvilket samarbeid som etableres i behandlingsløpet.

 

5. Funn

Avvik 1

Rusbehandling Midt-Norge HF Vestmo behandlingssenter overholder ikke alltid individuelle behandlingsfrister

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om pasientrettigheter § 2-1
  • Lov om spesialisthelsetjeneste § 2-1a, § 2-2
  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3-1 første ledd
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Revisjonsbevis:

  • Gjennomgang av pasientjournaler og ved intervju fremkommer at individuelle behandlingsfrister ikke alltid overholdes
  • Selv om dette skyldes kapasitetshensyn ved Vestmo behandlingssenter, blir dette ikke registrert som fristbrudd nr pasienten akseptererstp venteliste (pasientutsatt innleggelse)

Avvik 2

Rusbehandlings Midt-Norge HF Vestmo behandlingssenter har ikke i tilstrekkelig grad etablert styring og kontroll med pasientforløpet

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om spesialisthelsetjenesten § 2-1a, § 2-2, § 3-2
  • Lov om helsepersonell § 39 annet ledd
  • Forskrift om pasientjournal
  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3-1første ledd
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Revisjonsbevis:

  • Det skal utarbeides behandlingsplaner ved alle pasientforløp. Ved intervju og ved gjennomgang av pasientjournaler fremstår behandlingsplanene som uklare med hensyn til funksjon/bruk
  • Det er utarbeidet felles arbeidsverktøy/dokument for individuell plan og behandlingsplan. Avkryssing og innhold skal klargjøre dokumentets status i det enkelte pasientforløp. Gjennomgang av pasientjournaler viser at det er uklart når individuell plan/behandlingsplan er hva Det er etablert system for at samhandling med kommunene skal ivaretas av PAK (pasientansvarlig koordinator) og samhandlingskoordinatorene. Det foreligger bl.a. rutine/skjema for oversikt over samarbeidsparter. Det fremkommer ved gjennomgang av pasientjournaler og ved intervju at det er uklart hvordan dette ivaretas i det enkelte pasientforløp
  • Det er fremlagt prosedyrer, rutiner osv som ikke er lagt inn i EQS. Det er videre fremlagt rutiner/prosedyrer (styrende dokumenter) som mangler dato for godkjenning/virkedato og ansvarlig person
  • Det dokumenteres i elektronisk journal (Rusdata) og i papirjournal. Det fremkommer ikke hva som er hovedjournal
  • Det fremkommer i Rusdata at klinikkleder er journalansvarlig - delegert til avdelingsleder. Det er ikke nærmere definert hvilken funksjon journalansvarlig skal ha. Om og hvem som er journalansvarlig er uklart forstått i virksomheten
  • Gjennomgang av pasientjournaler viser
    -    Bruk av psykometriske tester gjenfinnes i liten grad i journal
    -    Differensialdiagnostiske vurderinger gjenfinnes i liten grad i journal
    -    For avsluttet pasientforløp er det fortsatt notater som ligger som kladd i elektronisk journal
    -    Det fremstår som uklart når behandlingsplan er individuell plan og motsatt
    -    Dobbelføring av faglige vurderinger
  • Det gjennomføres ikke systematisk kontroll med dokumentasjon i Rusdata eller papirjournal

Kommentar

Det er redegjort for at epikriser utarbeides og signeres av fagkonsulent med

påtegning av avdelingsleder.  Tilsynsmyndigheten har hatt til vurdering hvem som skal stå som ansvarlig for epikrisen fra virksomheter innen tverrfaglig spesialiserte tjenester (TSB). TSB er en del av spesialisthelsetjenesten. Epikriser, som oppsummering av et spesialisthelsetjenesteforløp, vil i utgangspunktet være godkjent (signert) av ansvarlispesialist. Det foreligger pr i dag ingen rus­ spesialitet for leger. TSB bestar av tverrfaglig kompetanse som inkluderer medisinskfaglig, psykologfaglig og sosialfaglig kompetanse, uten at dette nødvendigvis relateres til en spesialitet. Ut fra definisjonen av TSB pr i dag finner tilsynsmyndigheten å akseptere at epikriser utferdiges av fagkonsulent (pasientbehandler), all den tid epikrisen speiler den tverrfaglige utredning og behandling som har vært foretatt, inklusive legefaglige og psykologiske vurdering.  Kravet er at tjenesten skal være forsvarlig og at virksomheten må ha et internkontrollsystem for å sikre dette. Idette legger helsetilsynet at virksomheten må ha etablert rutiner for hvordan epikrisen skal speile at pasienten har vært til TSB og hvem som har tilstrekkelig kompetanse og myndighet til å utferdige en epikrise.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

Henvisninger blir mottatt og registrert i Rusdata av inntakssekretær Poliklinikk. Vurderingsfrist gis automatisk ved innregistrering. Det skilles mellom vurderte og ikke vurderte henvisninger. Vurderte henvisninger (fra andre vurderingsinstanser) blir fremlagt for inntaksteam. Nye henvisninger går til tverrfaglig vurderingsteam som har faste møter onsdag og torsdag. Vurderingsteam har deltakelse av lege og sosialfaglig kompetanse, og psykolog ved behov. Det gjennomføres i all hovedsak vurderingssamtale med pasienten etter første runde i vurderingsteam. Henvisningen bringes tilbake til vurderingsteam etter vurderingssamtale. Gjennomgang av fremlagte pasientjournaler i Rusdata viser at vurderingsfristen overholdes.

Gjennomgang av behandlingsforløp ved avgiftning, utredning, poliklinikk og klinikk viser at alle pasienter gis behandlingsansvarlig person - PAK. Det oppnevnes PAK for den enkelte avdeling. Det foreligger rutiner for innkomst ved PAK og lege. Det er etablert faste tverrfaglige møter i alle deler av behandlingsforløpet (behandlingsmøter, diagnosemøter). Det beskrives at pasienten skal gjennom tverrfaglige drøftelser regelmessig og ved behov.

Det er videre etablert system for oppsummering i overføringsnotat mellom avdelinger, utredningsrapporter eller epikriser.

Nytilsatte gis opplæring av superbruker i Rusdata. Ved endte pasientforløp vil bade elektronisk journal Rusdata og papirjournal fremstå som fullstendige. Det tas da utskrift av løpende journalføring i Rusdata som legges i papirjournal. Det er etablert system for scanning av inngående korrespondanse i Rusdata.

Ut fra fremlagte prosedyrer og gjennom intervju finnes legemiddelhåndteringen å være i samsvar med regelverket.

 

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

EQS som kvalitetssystem er ikke helhetlig implementert. Det er fremlagt prosedyrer, rutiner osv som ikke er lagt inn i EQS. Det er videre fremlagt rutiner/prosedyrer (styrende dokumenter) som mangler dato for godkjenning/virkedato og ansvarlig person. Dette gjør det vanskelig å ha oversikt over hva som er gjeldende styringsdokumenter for virksomheten

På tidspunktet for tilsynet var Virksomhetsbeskrivelse 2011 ikke endelig godkjent.

For pasienter som gis rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, skal det fastsettes en individuell behandlingsfrist for når medisinsk forsvarlighet krever at pasienten senest skal få helsehjelpen. Tilsynet har avdekket at Vestmo behandlingssenter ikke alltid har kapasitet til å overholde fastsatte individuelle behandlingsfrister. Det oppfattes slik at pasientene i all hovedsak fortsatt aksepterer å stå på venteliste. Islike tilfeller blir ikke dette registret som fristbrudd, men som pasientutsatt innleggelse. Etter tilsynsmyndighetens vurdering vil ikke dette være reelle pasientutsatte frister. Når dette ikke registreres som fristbrudd, gir dette et feil ,bilde at den reelle situasjonen. Dersom pasienten fastholder gjennomføring av behandlingstilbud innen fristen, vil det bli oversendt anmodning til Rusbehandling Midt-Norge HF slik at det kan etableres tilsvarende tilbud om behandling.

Under etablering av Poliklinisk avdeling ble det nedsatt arbeidsgruppe, utarbeidet mandat og arbeidsplan for etableringsprosessen, inklusive ansvarlige og tidsfrister. Etter tilsynsmyndighetens vurdering gir slikt systematisk arbeid et godt grunnlafor omlegginger i virksomheten. Rusakutt var ikke en del av tilsynets omrade, men det bemerkes likevel at det er fremlagt arbeidsdokument for etablering av denne akuttfunksjonen.

Det er fremlagt kompetanseplan 2010-2011 som etter tilsynsmyndighetens vurdering gir en grundig gjennomgang av virksomhetens eksisterende kompetanse relatert til oppgaver samt ønsket kompetanse knyttet til ønsket utvikling og fremtidige oppgaver.

Kravet til dokumentasjon i pasientjournal har ulike formål. Det skal blant annet sikre tilgjengelige pasientopplysninger til enhver tid slik at forsvarlig helsehjelp kan gis samt fungere som dokumentasjon for etterfølgende kontroll med helsehjelpen og helsetjenesten. Tilsynet har avdekket flere sårbare områder for ivaretakelse av dokumentasjonsplikten.

Det er etablert system for avvikshåndtering. Avvikene drøftes på avdelingsmøter/teammøter. Det skilles i liten grad mellom HMS avvik og kvalitetsavvik.

 

7. Regelverk

  • Lov om spesialisthelsetjeneste
  • Lov om pasientrettigheter Lov om helsepersonell Forskrift om pasientjournaler
  • Forskrift om legemiddelh ndtering
  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjeneste

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Virksomhetsbeskrivelse 2011 Vestmo behandlingssenter
  • Arbeidsdokument- akuttfunksjon i avgiftning
  • Rusakutt - hva er det?
  • Rusakutt - samhandling med helse Sunnmøre og legevakten i Ålesund
  • Funksjonsbeskrivelser
  • Poliklinisk avdeling 2010/2011 rutinebeskrivelse inntaksteam
  • Beskrivelse Avgiftningsavdelingen
  • Beskrivelse Utredningsavdelingen
  • Beskrivelse Klinikkavdelingen
  • Beskrivelse Poliklinisk avdeling
  • Seksukersplan for utredningsavdelingen
  • Omfang - poliklinisk gruppetilbud for pasienter som har døgnbehandling ved Vestmo behandlingssenter eller tilsvarende behandling
  • Diverse samarbeidsavtaler
  • Skjema - oversikt over samarbeidsparter
  • Mal individuell plan
  • Oversikt over tema i dagpasientgrupper over 12 uker
  • Kompetanseplan 2011-2013 Vestmo behandlingssenter
  •     Barneark
  • Prosedyre - poliklinisk etterverngruppe
  • Funksjonsbeskrivelse - nøkkelpersonell
  • Funksjonsbeskrivelse - pasientansvarlig koordinator (PAK) vedr barn som pårørende
  • Diverse brevmaler
  • Handlingsplan familie/pårørendearbeid
  • Informasjonsskriv - velkommen til klinikk
  • Tema i forsterket poliklinisk gruppe
  • EQS prosedyre - Rusdata, registreringsrutiner PAK poliklinikk
  • EQS prosedyre - retningslinjer for melding til barneverntjenesten ved mistanke om omsorgssvikt
  • Diverse dokumentasjon for legemiddelhåndtering

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Prosedyre ved retting/sletting av elektronisk journal
  • Prosedyre - rutine/retningslinjer for journal

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag:

  • Varsel om tilsyn 22.06.2011
  • Mottatt dokumentasjon pr epost 26.08.2011.
  • Div epost i forberedelse og tilrettelegging for tilsyn

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Astrid Aakernes

Kons.avd.leder klinikk

X

   

Nina Godø Ness

Sekretær inntak, poliklinikk

X

X

X

Ann Helen E Midtlid

Inntakskoordinator poliklinikk

X

X

X

Aase Grebstad

Overlege/psykiater

X

X

X

Sølvi Anita Berg Tennøy

Avd.leder poliklinikk

X

X

 

Ase Bredvold

Avd.leder administrasjon

X

 

X

Annette M Giske Eide

Fagk/spes spl

X

X

X

Karina Pleym

Ass lege utredning/avgiftning

X

X

X

Fredrik Guner

Kst klinikkleder

X

X

X

Ragnhild Belden

Fagkons. Poliklinikk

X

X

 

Kenneth Nilsen

Kons. Administrasjon

   

X

Abdelraham Bakri

Lege

   

X

Gretha Hagfonn

Stud videreutd ps.helsearbeid

   

X

Leif Remmen

Klinikk

   

X

Marianne Langva

   

X

X

Susanne Støvring

Fagkonsulent, utredning

 

X

 

Carina Flatnes

     

X

Gerd Ulstein

Avgiftning

   

X

Anne Linn Sommerfelt

Ass lege avg/utredning

   

X

Helge Vikan

Konsulent

   

X

Margit Kolvik

Fagkonsulent/sosionom

   

X

Audhild Myklebust

Student

   

X

Stine Merete Dyp

Fagkonsulent/bvped, utredning

   

X

Laura A Lyshol

Fagkonsulent, utredning

   

X

Anja Kjerstad

Kons avd leder

   

X

Ole Johan Høyberg

Psykiater

   

X

         
   

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder, seniorrådgiver/jurist Mona B Parow
Revisor, rådgiver Åse Hansen
Revisor, rådgiver Lars Wikdahl
Revisor, ass fylkeslege Tor-Finn Granlund