Helsetilsynet

Samandrag

Denne rapporten gjer greie for dei omtalte avvik som vart funne innanfor reviderte område. Systemrevisjonen gjaldt følgjande område:

  • Sosiale tenester til personar med psykisk utviklingshemming
  • Bruk av tvang og makt overfor personar med psykisk utviklingshemming

Under tilsynet avdekka 3 avvik:

Avvik 1: Vestnes kommune sikrar ikkje at alle tenestemottakarane får tenester i samsvar med sosialtenestelova § 4-3, jf. § 4-2 a-d

Avvik 2: Vestnes kommune har sett i verk tiltak som inneheld bruk av ulovleg tvang og makt overfor enkelte personar med psykisk utviklingshemming

Avvik 3: Vestnes kommune sikrar ikkje at alle tenesteytarane får tilstrekkeleg opplæring i sosialtenestelova kapittel 4A

Det er ikkje funne grunnlag til å gje merknadar i dette tilsynet.

Molde, 30.12.2011

Janne Bjørsnøs
revisjonsleiar

Linda Rosvoldaune
revisor

 

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon i Vestnes kommune i perioden 9.9.2011-30.12.2011. Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Fylkesmannen i dette året.

Fylkesmannen har fullmakt til å føre tilsyn med sosialtenesta etter lov om sosiale tenester § 2-6.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor dei tema tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgje opp i praksis og om naudsynt korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgt

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gir derfor ikkje noko fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finner grunn til å påpeike betringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Vestnes kommune har om lag 6.400 innbyggarar. Det er omkring 90 personar med psykisk utviklingshemming som mottek kommunale tenester i Vestnes kommune. Administrasjonen i kommunen er organisert isåkalla flat struktur. Det vert opplyst at føremålet med organiseringa er å ha kort avstand mellom toppleiing og innbyggarar. Administrasjonssjefen er øvste leiar av administrasjonen. Det er oppretta 18 driftseiningar som skal yte kommunale tenester for innbyggarane, og kvar eining er leia av ein driftsleiar.

Mynde til å fatte vedtak om tenester til personar med psykisk utviklingshemming over 18 år er gjeve leiar av Bu- og habiliteringstenestene. Leiar av Barne- og ungdomstenestene fattar vedtak om tenester til personar med psykisk utviklingshemming under 18 år.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel blei sendt ut 9.9.2011. Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gjeve i kapitlet Dokumentunderlag.

Opningsmøte blei halde 22.11.2011.

Intervjuer
8 personar blei intervjua.

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte blei halde 23.11.2011.

4. Kva tilsynet omfatta

I dette tilsynet har merksemda vore retta mot om kommunen sikrar at forholda vert lagt til rette for tenesteyting med minst mogleg bruk av tvang og makt jf. sosialtenestelova kap. 4A, og om tenestemottakar sitt tenestetilbod etter sosialtenestelova § 4-2 a-d blir endra i samsvar med endring i hjelpebehov.

Tilsynet omfatta følgjande område:

  • Om kommunen sikrar at tenestemottakarar får eit forsvarleg tenestetilbod etter sosialtenestelova § 4-3 jf. § 4-2 a-d, i samsvar med eventuelle endra hjelpebehov og uavhengig av endra rammevilkår
  • Om kommunen sikrar utføring av tenester etter sosialtenestelova § 4-2 bokstav a-d for personar med utviklingshemming utan bruk av tvang og makt som er i strid med reglane i sosialtenestelova kapittel 4A

5. Funn

Avvik 1:

Vestnes kommune sikrar ikkje at alle tenestemottakarane får tenester i samsvar med sosialtenestelova §§ 4-3, jf. 4-2

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:

Sosialtenestelova §§ 4-3,4-2 og 8-1,jf. Internkontrollforskrifta §§ 3 og 4

Avviket byggjer på følgjande:

  • Ved gjennomgang av dokumentasjon kom det fram at underretning om vedtak fatta med heimel i§§ 4-3,jf. 4-2 manglar:
    - Påføring om at vedtaka er unnteke frå offentlegheit
    - Opplysningar om kva som er søkar sitt uttalte ønskje
    - Grunngjeving som gjengir dei faktiske forholda som vedtaket byggjer på
    - Konkret framstilling av kva slags tenestetilbod vedkommande tar
    - Korrekt heimel for tenesta. Opplysning om når tiltak skal evaluerast
  • Underretning om vedtak inneheld standard tekst som ikkje er knytt til innhaldet i vedtaket
  • Vedtak om avlastning er stila til tenestemottakar sine føresette til tross for at vedkommande er over 18 år og bur i eigen bustad
  • Ved gjennomgang av dokumentasjon og i intervju kom det fram at det ikkje ligg føre faste rutinar for vurdering og evaluering av tenestemottakarane sine tenestetilbod
  • I intervju og av dokumentasjon kom det fram at ein tenestemottakar ikkje har vedtak heimla i sosialtenestelova §§ 4-3,jf. 4-2 bokstav a. Siste vedtak er frå 1996 og er heimla i Avviklingslova
  • Av årsmelding for 2010 og i intervju kom det fram at kommunen har store utfordringar med å få tilsett personell, særleg med formell utdanning
  • Kommunen har utarbeidd stillingsinstruks /-beskrivelse for assisterande driftsleiar/eingsleiar, dagleg leiar/einingsleiar/koordinator, saksbehandlar, personar med tillegg i arbeidsoppgåver, miljøterapeut, hjelpepleiar/omsorgsarbeidar/ miljøarbeider/helsefagarbeidar og assistent. Det kom i intervju fram at desse ikkje er skrevet under og gjort kjent i organisasjonen
  • Det kom i intervju og ved gjennomgang av dokumentasjon fram at IPLOS ikkje vert jamleg oppdatert slik Forskrift for IPLOS-registrering krev
  • Kommunen har berre dataverkty for IPLOS-registrering på ei maskin i Bu- og habiliteringstenesta
  • Av skriv frå Barne- og ungdomstenestene, datert 14.10.2011 går det fram; "Iplos­ vurdering skal gjennomførast, men rutinane i høve slik kartlegging er uklare, og opplæring har vore mangelfull.
  • I intervju kom det fram at enkelte tenesteytarar ikkje er kjent med innhaldet i tenestemottakar sitt vedtak om tenester
  • I intervju kom det fram at i enkelte høve kan endring i behov hos ein tenestemottakar føre til at andre tenestemottakarar får mindre tenester
  • I intervju og gjennomgang av dokumentasjon kom det fram at kommunen ikkje har system for registrering av avvik i høve til tenesteytinga.

Kommentar:

Reglane i sosialtenestelova § 8-1 skal sikre at tenestemottakarane får tenester på eit forsvar!leg nivå. Dersom kommunen ikkje har eit internkontrollsystem som sikrar at sakshandsamingsreglane blir følgd er det fare for at tenestetilbodet til tenestemottakarane ikkje blir endra i samsvar med endringar i behov, og tenestemottakarane vil ikkje få den rettstryggleiken dei har krav på. Godt spesifiserte, skriftlege vedtak med grunnlag for individuelle vurderingar av den enkelte brukar sine behov skalleggje grunnlag for kva slags tenester brukarane får. Det er viktig at sakshandsamingsreglane blir følgde slik at vedtaka kan etterprøvast og gje brukarane, eventuelt representantar for brukarane, moglegheit til å klage.

Avvik 2:

Vestnes kommune har sett i verk tiltak som inneheld bruk av ulovleg tvang og makt overfor enkelte personar med psykisk utviklingshemming

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:

Sosialtenestelova §§ 4A-5, 4A-7 og 4A-8, jf. Internkontrollforskrifta §§ 3 og 4

Avviket byggjer på følgjande:

  • Av dokumentasjon og i intervju går det fram at kommunen gjennomfører systematiske tiltak som inneheld bruk av tvang og makt utan at det ligg føre godkjent vedtak overfor fleire tenestemottakarar. I tilsynet vart følgjande tiltak avdekt:
    - Låste dører (ytterdør, dør til bod, kjøkken, bad, hage og veranda)
    - Bruk av speil for å observere tenestemottakar o Regulert tilgang til mat og drikke
    - Låste klesskap
    - Halding/føring av tenestemottakarar
    - Regulert tilgang til sigarettar og lighter/fyrstikker
    - Føring til vask/stell
    - Regulert tilgang til knivar/sakser
    - Alarm på dør
    - Regulert tilgang til stereoanlegg
    - Regulert tilgang til mikrobølgeovn og komfyr
    - Regulert tilgang til eigne gjenstandar
  • Av delegasjonsskriv, datert 28.02.2011, frå administrasjonssjefen til driftsleiar for barne- og ungdomstenestene går det fram at driftsleiar har mynde til å gjere vedtak om bruk av tvang og makt, medan det i same delegasjon går fram at Anna Balstad er overordna fagleg ansvarleg i Vestnes kommune i desse sakene.
  • I intervju kom det fram at det er uklart kven som er overordna fagleg ansvarleg for tiltak som inneheld bruk av tvang og makt i Barne- og ungdomstenesta.
  • I intervju kom det fram at det er uklart kven som er fagleg ansvarleg for sosialtenestelova kapittel 4A i Bu- og habiliteringstenesta
  • I intervju kom det fram at ikkje alle gjennomførte skadeavverjande tiltak i naudsituasjonar blir registert
  • I intervju kom det fram at skadeavverjande tiltak i naudsituasjonar ikkje til ei kvar tid blir nedfelt og vidaresendt straks

Kommentar:

Vedtak om bruk av tvang og makt kan berre treffast av overordna fagleg ansvarleg for tenesta og kan ikkje gjennomførast før fylkesmannen har overprøvd og godkjent vedtaket. Ved skadeavverjande tiltak i enkelthøve skal sakshandsamingsreglane i § 4A-7 første ledd følgjast, og det skal mellom anna straks sendast melding om avgjerda til fagleg ansvarleg for tenesta, fylkesmannen, verje eller hjelpeverje og pårørande. Sakshandsamingsreglane skal sikre at det ikkje blir sett i verk tvangstiltak utan at alle krava i lova er oppfylt.

Avvik 3:

Vestnes kommune sikrar ikkje at alle tenesteytarane får tilstrekkeleg opplæring i sosialtenestelova kapittel 4A

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:

Sosialtenestelova §§ 2-3 og 4A-4, jf. Internkontrollforskrifta §§ 3 og 4

Avviket byggjer på følgjande:

  • Av årsmelding for 2010 og i intervju kom det fram at kommunen har store utfordringar med å fa tilsett personell, særleg med formell utdanning
  • I intervju kom det fram at tenesteytarane ikkje har fått tilstrekkeleg opplæring i kva som etter regelverket er tvang og makt og kva reglane for sakshandsaming ved bruk av tvang og makt krev

Kommentar:

I følgje sosialtenestelova § 4A-4, pliktar kommune å sørgje for naudsynt opplæring og fagleg rettleiing. Tenesteytarane må ha tilstrekkeleg kunnskap slik at dei kan identifisere tvang og maktbruk i tenesta, og kunnskap for å kunne innrette seg etter lova sine sakshandsamingsreglar når det gjeld bruk av tvang og makt. Manglande opplæring svekkjer rettstryggleiken til personar med psykisk utviklingshemming i saker der det kan være aktuelt å bruke tvang og makt. Når kommunen ikkje har eintydige rutinar som tenesteytarane kjenner til for når ein skal nytte tiltak som inneheld tvang og makt, vil faren for at det blir nytta unødig tvang og makt auke.

6. Vurdering av styringssystemet i verksemda

Fylkesmannen vurderer at det i tilsynet er avdekt alvorleg svikt i styringssystemet til Vestnes kommune. Kravet til internkontroll inneber at kommunen si leiing har ansvar for å sikre etterleving av sosiallovgivinga gjennom systematisk styring og kontinuerleg forbetringsarbeid. Det kom i tilsynet fram at leiinga i kommunen i liten grad har arbeidd med internkontrollen for dei tenestene som omfattast av dette tilsynet.

Under tilsyn i 2007 med avlastnings- og støttekontakttenester etter sosialtenestelova vart det påpeika at kommunen ikkje hadde eit tilfredsstillande system for behandling av avvik. Det var avdekt svikt i internkontrollen i 2007, tilsvarande dei som er avdekt i dette tilsynet. Tilsyn med avlastnings- og støttekontakttenester vart avslutta 17.12.2009. Når fylkesmannen avsluttar eit tilsyn er det etter ei vurdering av om verksemda driv i samsvar med lov og regelverk. Det blir forventa at kommunen sørgjer for å gjennomgå heile tenesta som omfattast av regelverket. I dette ligg det også ei forventning om at manglar i andre deler av tenesta, enn der tilsynet har gjort sine undersøkingar blir retta opp. Tilsyn vert avslutta på bakgrunn av verksemda si tilbakemelding der verksemda gjer greie for kva tiltak som er sett i verk for å rette opp avvik. Fylkesmannen kan ikkje sjå at leiinga har arbeidd med å få på plass eit avvikssystem som eit ledd i å skaffe seg ei oversikt over sårbare områder med fare for svikt, og at avvik vert nytta i kvalitetsarbeidet i kommunen.

Det er i tilsynet avdekt bruk av ulovleg tvang og makt overfor fleire personar med psykisk utviklingshemming i Vestnes kommune. Fylkesmannen ser ein gjennomgåande svikt i internkontrollsystemet til kommunen. Ulovleg tvang og makt blir nytta som følje av manglande kunnskap om regelverket, men det er også fleire høve der kommunen er kjent med at det blir nytta ulovleg tvang og makt utan at forholda er retta opp.

Fylkesmannen har merka seg at verksemdsleiar for Bu-og habilitering, i tillegg til å leie heile verksemda, har dagleg styring av tenestene til tenestemottakarar i 6 bustadar. Fylkesmannen stiller også spørsmål ved om det er tenleg at ein sakshandssamar skal gjere all skriftleg sakshandsaming i Bu- og habiliteringstenesta i høve til sosialtenestelova §§ 4-3, jf. 4-2, sosialtenestelova kapittel 4A og IPLOS-registreringane. I tillegg er det berre denne eine sakshandsamaren som har tilgang til saksbehandlingsverkty i verksemda. Denne måten å organisere tenesta på vurderast som særleg sårbar då kommunen ikkje i tilstrekkleg grad har utarbeidd internrutinar.

7. Regelverk

  • Lov om sosiale tjenester m.v. (sosialtenestelova) av 13.12.91 nr. 81
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningslova) av 10.01.67
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetenesta av 20.12.02 nr.1731
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstenesta for tenesteyting etter lova av 19.november 1982 nr 66 om helsetenester i kommunane og etter lov av 13.desember 1991 nr 81 om sosiale tenester mv.

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over da revisjonen blei førebudd:

  • Organisasjonskart Vestnes kommune
  • Organisasjonskart Bu- og habliliteringstenestene
  • Delegering av mynde tilleiar av driftseining Bu- og habiliteringstenestene
  • Arbeids- leiaravtale
  • Stillingsinstruksar/delegering av mynde
    - Assisterande driftsleiar/einingsleiar
    - Dagleg leiar/einingsleiar/koordinator
    - Saksbehandlar
    - Personar med tillegg i arbeidsoppgåver
    - Miljøterapeut
    - Hjelpepleiar/omsorgsarbeidar/miljøarbeidar/helsefagarbeidar
    - Assistent
  • Opplæringsplan 2011
  • Opplæringslogg- sist revidert 15.6.2011
  • Oversikt over tilsette som går helsefagarbeidarkurs haust 2010/ vår 2011
  • Årshjul 2011 Vestnes Bu og hablilitering
  • Utdrag frå Årsmelding Vestnes kommune 2010 - Bu- og habiliteringstenestene og
  • Barne- og ungdomstenestene
  • Oversikt over ansvarspersonar i høve arbeid med Sosialtenestelova kap. 4A
  • Internkontroll
    - Utarbeiding av melding om skadeavvergande tiltak i naudsituasjonar
    - Utarbeiding av vedtak etter sosialtenestestelova kap. 4A
    - Førehandsvarsel om endring av tenestetilbod
    - Søknad om dispensasjon frå utdanningskrava etter sosialtenestelova kap. 4A
    - Sosialtenestelova kapittel 4A- Det som er nytt i forhold til det opphevede kapittel 6A
  • Veiledande huskeliste til melding om skadeavvergande tiltak i naudsituasjonar
  • Veiledande huskeliste til utforming av vedtak etter sosialtenestelova kapittel4A
  • Melding om skadeavvergande tiltak i enkelttilfeller - del l
  • Melding om skadeavvergande tiltak i enkelttilfeller - del 2
  • Internt meldeskjema for ulykker/skader og tilløp til ulykker
  • Avviksskjema for medisin
  • Avviksregistrering. Skade, feil og klager.
  • Avvik-registrering
  • Oversikt over forfall, gjeldande vedtak
  • Turnus og oversikt over tilsette
    - Bakketun nede
    - Vestneshaugen
    - Avlastning
    - Solstua
    - Skogly
    - Liaråket
    - Bakketun oppe
    - Furulia
    - Brugata
    - Barnebustad
    - Kariplassen
  • 2 meldingar om skadeavvergande tiltak i enkelthøve
  • 9 meldingar for ulykker/skade og tilløp til ulykker
  • 11 vedtak om avlastning/ praktiske tenester/ tenester i bustad/ flytting/ BPA/støttekontakt frå Bu- og habliliteringstenesten
  • 2 vedtak om tenester frå Barne- og ungdomstenstene
  • Orientering om kvifor det ikkje er fatta nye vedtak
  • Ansvar, mynde og oppgåver knytt til barn
  • Delegasjonsskriv frå administrasjonssjefen til einingsleiar for Barne- og ungdomsetaten
  • Stillingsinstruks Fagansvarleg for avlastnings- og bamebustadane
  • Arbeids- og leiaravtale for driftsleiar Hellandtunet
  • Internkontroll
    - Opplæring/Innføring i arbeidet. Fagleg oppdatering. Gjeld Ivartunet
    - Velkomen som ny medarbeidar ved Ivartunet
    - Sjekkliste for nytilsette ved Ivartunet
    - Samtykkekompetanse- gjeld Hellandtunet
    - Dokumentasjon- gjeld Ivartun
  • Årshjul Hellandtunet
  • Oversikt over ansvarspersoner i høve arbeid med Sosialtenestelova kap. 4A

Dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 8 brukarpermar
  • 22 saksmapper
  • Instruks i høve ansvar og oppgåver for assisterande driftsleiar i Barne- og ungdomstenesta

Korrespondanse mellom verksemda og Fylkesmannen:

  • Varsel om systemrevisjon - rettstryggleik ved bruk av tvang og makt overfor personar med psykisk utviklingshemming, sendt frå fylkesmannen i brev datert 9.9.2011
  • Oversending av dokumenter og opplysningar om kontaktperson for tilsynet frå
  • Vestnes kommune i høve varsel om systemrevisjon, brev datert 11.10.2011
  • Oversending av dokumentasjon i samband med tilsynet frå Barne- og ungdomstenestene, brev datert 14.10.2011
  • Program for tilsynet, brev datert 9.11.2011
  • E-postar og telefonar i samband med praktisk gjennomføring av tilsynet

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Jørgen Wiik

Ass.driftsleiar BUT

X

X

X

RuneHåseth

Komm.sjef/ass.rådmann

X

X

X

Bjørn M. Bergum

Hjelpepleier

X

   

Johanne Rypdal

Saksbehandlar

X

X

X

Anna V. Balstad

Driftsleiar

X

X

X

Yvonne Lundbø-Slemmen

Miljøterapeut

X

X

X

Bjørg Liabø

Assistent

X

X

X

Anita Heggem

Fagansvarleg avl. og barnebustad

X

X

X

Elisabeth Hagen

Miljøterapeut

X

X

X

Gunnhild Sylte

Ass. Driftsleiar Bu- og hab.

X

X

X

Margareth Nerhus

Assistent

X

   

Frå tilsynsorganet deltok: Janne Bjørsnøs, revisjonsleiar
Linda Rosvoldaune, revisor
Aase Årsbog Dyrset, revisor