Rapport fra tilsyn med radiologiske tjenester i helseforetak ved Helse Møre og Romsdal HF, Kristiansund sjukehus og Molde sjukehus 2012

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Organisering, styring og ledelse
• Kompetanse
• Mottak og prioritering ved henvisning om radiologiske undersøkelser
• Samhandling og kommunikasjon

Tilsynet inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet for Fylkesmannen i Møre og Romsdal i inneværende år. Tilsyn gjennomføres i samarbeid med Fylkesmannen i Nord-Trøndelag og Fylkesmannen i Sør- Trøndelag.

Denne rapporten beskriver de funn som ble avdekket under tilsynet med Radiologisk avdeling ved Kristiansund sjukehus og Molde sjukehus.

Tilsynet viser at organisering av enheten, samt ansvar og myndighet i virksomheten er kjent. Kommunikasjonen mellom de to enhetene fungerer godt. Gjennom intervju kom det frem at avdelingene har høy faglig kompetanse og leger fra kliniske avdelinger gir uttrykk for at de er godt fornøyd med de tjenester de mottar fra røntgenavdelingen. Det er i liten grad ventetid for prioriterte undersøkelser.

Helse Møre og Romsdal HF har et elektronisk kvalitetssystem (EQS) som er kjent i virksomheten. Imidlertid er systemets for avviksmeldinger i liten grad benyttet. Det er ikke gjennomført ROS-vurderinger for den pasientrettede virksomheten. Det arbeides med å revidere og lage nye prosedyrer.

Både intervju og verifikasjon viste at henvisninger til radiologiske undersøkelser kan bli sendt på feil pasient og at det var gjennomført undersøkelser på feil pasient. Videre ble det avdekket at det er svikt i systemet for å signere svar fra radiologisk enhet. Det ble angitt delvis å skyldes datatekniske problemer og delvis oppmerksomhetssvikt fra helsepersonell. Begge forhold, henvisning på feil pasient og mangelfulle rutiner for signering, er avdekket også under tidligere tilsyn.

I intervju kom det også frem at det er en risiko for svikt ved at svar fra røntgenavdelingen kan bli liggende uten å bli vurdert, særlig gjelder dette i ferier og ved bruk av vikarer. Verifikasjon og intervju viste dessuten at det i ikke alltid dokumenteres i pasientjournal ved negative funn.

Under tilsynet ble det avdekket ett avvik. Det ble gitt en merknad.

Avvik

Helse Møre og Romsdal HF sikrer ikke at henvisninger til radiologiske undersøkelser og håndtering av svar på utført undersøkelse blir gjort på en forsvarlig måte.

Merknad

Virksomheten bør gjennomgå praksis og systemer for å sikre at rutiner/prosedyrer kontinuerlig forbedres og for å hindre at det i fremtiden oppstår svikt.

Dato: 27. juni 2012

Ingrid Karin Hegvold
revisjonsleder

Christian Bjelke
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helse Møre og Romsdal HF, Kristiansund sjukehus og Molde sjukehus i perioden 8.3.2012-13.06.2012. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet for Fylkesmannen i Møre og Romsdal i inneværende år. Tilsyn gjennomføres i samarbeid med Fylkesmannen i Nord-Trøndelag og Fylkesmannen i Sør­ Trøndelag.

Fylkesmannen i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Helse Møre og Romsdal HF består av fire sykehus, Volda sjukehus, Ålesund sjukehus, Molde sjukehus og Kristiansund sjukehus. Radiologisk enhet i Volda og Ålesund er organisert i en avdeling og radiologisk enhet i Kristiansund og Molde er også organisert i en avdeling.

 

Det er en funksjonsfordeling mellom de to sykehusene som er beskrevet i organisasjons- og funksjonsplanen for Radiologisk avdeling, godkjent 25.4.2012.

Undersøkelser som gjennomføres ved Kristiansund sjukehus	Undersøkelser som gjennomføres ved Molde sjukehus
Alle generelle røntgenundersøkelser	Alle generelle røntgenundersøkelser
Ultralydundersøkelser	Ultralydundersøkelser
CT-undersøkelser	CT-undersøkelser
MR-undersøkelser	MR-undersøkelser
Enkelte enkle intervensjonsprosedyrer	Klinisk mammografi
	Mammografiscreening
	Angiografi
	Intervensjonsprosedyrer
	Enkle spesialundersøkelser

Kristiansund sjukehus har radiolog til stede på hverdager innenfor normal arbeidstid, vaktberedskapen for radiolog styres fra Molde sjukehus. Ved Molde sjukehus er det radiolog tilgjengelig 24 timer i døgnet, 7 dager i uken.

Oversikt over antall undersøkelser gjennomført i 2011

	CT	MR	RG	UL	SE	Totalt
Kristiansund	12344	6017	24991	5486	22	48860
Molde	17563	7516	33842	8387	105	67413
Totalt	29907	13533	58833	13873	127	116273

Det regionale helseforetaket har avtale med privat røntgeninstitutt Curato. Både Molde og Kristiansund bruker Curato til beskrivelse av MR-undersøkelser. Rutinen er at dersom det tar lengre tid enn en uke før undersøkelsene beskrives, skal radiolog vurdere om Curato skal beskrive undersøkelsene.

Det er ingen ventetid for generell røntgen undersøkelser, ca. 6-8 uker ventetid på uprioritert eT-undersøkelser og ca. 10-12 uker ventetid på uprioritert MR­ undersøkelser.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt den 8.3.2012.

Formøte ble avholdt 26.4.2012.

Åpningsmøte ble avholdt 6.6.2012.

Intervjuer: Det ble gjennomført 17 intervjuer.

Befaring: Det ble gjennomført befaring ved røntgenavdelingene i Kristiansund og Molde.

Sluttmøte ble avholdt 13.6.2012.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet og oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet hadde til vurdering hvordan Helse Møre og Romsdal HF sikrer forsvarlige radiologiske tjenester, med fokus på følgende områder:

• Organisering og ansvarsforhold
• Bemanning og kompetanse
• Tilgjengelighet og ressurser
• Samhandling og kommunikasjon.

Kommunikasjon av pasientopplysninger mellom ulike enheter er et kjent risikoområde. Tilsynet hadde derfor særlig fokus på hvordan Helse Møre og Romsdal HF sikrer forsvarlig henvisning til radiologiske tjenester og forsvarlig formidling av prøvesvar til henvisende/behandlingsansvarlig lege. Det betyr at tilsynet også omfattet samhandlingen mellom radiologisk enhet og henvisende instans internt og eksternt. Revisjonen omfattet praksis for henvisning til radiologisk undersøkelse, samt mottak av prøvesvar i kliniske avdelinger i sykehuset, legevakt og fastleger.

Innad i radiologisk enhet hadde tilsynet fokus på prioritering, innkalling av pasienter, gjennomføring av undersøkelser med henblikk på tidsbruk fra undersøkelse ble gjennomført, beskrevet, kontrasignert og svar sendt ut.

5. Funn

Det ble avdekket ett avvik under tilsynet. Det ble gitt en merknad.

Avvik

Helse Møre og Romsdal HF sikrer ikke at henvisninger til radiologiske undersøkelser og håndtering av svar på utført undersøkelse blir gjort på en forsvarlig måte.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 om plikt til forsvarlighet, § 3-2 om journal- og informasjonssystemer, jf. journalforskriften § 8 og internkontrollforskriften § 4.

Avviket bygger på følgende:

• Det framkom i intervju, avviksmeldinger og ved befaring at henvisninger til radiologiske undersøkelser kan bli sendt på feil pasient og at det var gjennomført undersøkelser på feil pasient.
• Det har inntruffet flere tilfeller at pasient ikke har fått nødvendig røntgenundersøkelse til rett tid
• Flere pasienter har fått unødvendige røntgenundersøkelse/utsatt for stråling
• Det er ikke mulighet for elektronisk kvittering på at svar er mottatt og lest. Enhetene har laget seg et system hvor sekretærer på de kliniske avdelingene tar ut papirkopi som signeres av legene. Verifikasjon viser at dette ikke alltid fungerer.
• I intervju kom det frem at det er en risiko for svikt ved at svar fra røntgenavdelingen kan bli liggende uten å bli vurdert. Særlig gjelder dette i ferier og lignende og ved bruk av vikarer. Ansvaret ligger på den enkelte lege å sikre at en annen overtar oppgaven.
• Ved gjennomgang av 40 pasientjournaler og intervju kom det fram at det i ikke alltid dokumenteres i pasientjournal ved negative funn.
• Det er ikke gjennomført risikovurdering i forhold til radiologiske tjenester
• Det framkom i intervju at det har skjedd flere uheldige hendelser/avvik i forbindelse med radiologiske undersøkelser. Disse er i liten grad meldt i det elektroniske kvalitetssystemet (EQS). Tilsynet har avdekket at systemet for å bruke avvikshendelser til forbedring fungerer i liten grad.

Kommentar:

Kravet om forsvarlighet er en rettslig standard. Det vil kunne foreligge brudd på bestemmelsen, dersom tjenesten over tid ikke er i samsvar med god praksis. Det legges i forarbeidene til grunn at det å sørge for forsvarlige tjenester er en kontinuerlig prosess som fordrer at virksomheten arbeider systematisk med kvalitetsforbedring. Inkl. i forsvarlighet ligger også at bestemmelsen i § 3-2 pålegger helseinstitusjonen en plikt til å sørge for at journal- og informasjons­ systemene som virksomheten benytter er forsvarlig. Dette innebærer bl.a. at institusjonen må sørge for at pasientopplysninger er tilgjengelige for rett person til rett tid og at sensitive pasientdata har den nødvendige beskyttelse slik at taushetsplikten ivaretas.

Merknad

Virksomheten bør gjennomgå praksis og systemer for å sikre at rutiner/prosedyrer kontinuerlig forbedres og for å hindre at det i fremtiden oppstår svikt.

Merknaden bygger på følgende:

• Virksomhetene har en rutine for hvem som skal følge dårlige pasienter til røntgenundersøkelse. Denne er ikke skriftliggjort. Og under intervju og ved verifikasjon kom det frem at det hadde forekommet svikt i rutinene ved at pasienten ble liggende uten tilsyn
• Virksomhetens opplæring av ansatte foregår i stor grad etter mester-/svenn­prinsippet. Det er imidlertid ingen overordnet kompetanse-/opplæringsplan
• Det er rutiner for at merkantilt personell setter opp lister for generell røntgen. CT- og MR-undersøkelser skal gjøres av radiolog. Dette er et felles ansvar for alle radiologer. Ved Kristiansund sjukehus er prioriteringen CT- og MR­ undersøkelser delegert til en radiograf. Delegasjonen er ikke skriftlig. Systemet synes sårbart dersom ventetiden for undersøkelse øker.
• Beskrivelser fra Curato blir ikke systematisk evaluert, for eksempel ved stikkprøver e.l.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

• Intervju viser at de ansatte er kjent med organiseringen av virksomheten, samt med ansvar og myndighet
• Intervju viser at det er god kommunikasjon mellom de ulike faggruppene og de to radiologiske enhetene
• Bemanning og kompetanse er tilfredsstillende i forhold til de oppgaver som er ved enheten, men kan til tider oppleves marginal
• Det er korte ventetider for prioriterte grupper
• Leger fra kliniske avdelinger gir uttrykk for at de er godt fornøyd med de tjenester de mottar fra røntgenavdelingen. Det er lett å ta uformell kontakt.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Helse Møre og Romsdal HF har et elektronisk kvalitetssystem (EQS). Systemet er kjent i virksomheten.

Organiseringen, styring og ledelse er kjent, og kommunikasjonen mellom enhetene beskrives som god. Det er en etablert møtestruktur men det fremkom under tilsynet at Kristiansund sjukehus ikke mener seg involvert i kvalitetsarbeidet.

Det er ikke gjennomført risiko- eller sårbarhetsvurderinger. Det arbeides med å etablere/revidere prosedyrer. Vi ser at det er noe ulikt med innholdet i prosedyrene i Kristiansund og Molde.

Kvalitetssystemets avviksdel er kjent, men i varierende grad brukt. Tilsynet har avdekket ar avvik i liten grad benyttes til systematisk forbedring eller som grunnlag for å vurdere risiko- og sårbarhet.

7. Regelverk

• Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
• Lov om spesialisthelsetjeneste
• Lov om helsepersonell
• Lov om pasient og brukerrettigheter
• Tilhørende forskrifter til ovenfor nevnte lover.

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart
• Organisasjons- og funksjonsplan, Klinikk for medisinske servicefunksjoner godkjent 06.03.2012
• Organisasjons- og funksjonsplan, Radiologisk avdeling - godkjent 25.04.2012
• Årsrapport 2011
• Oversikt over aktivitet ved Molde/Kristiansund sjukehus
• Personelloversikt
• Kort beskrivelse av sykehusets internkontrollsystem (kvalitetssystem)
• Prosedyrer:
• Prosedyreportal for klinikker, avdelinger og enheter ved Helse Møre og Romsdal HF
• Undersøkelser som ikke utføres ved Molde/Kristiansund sjukehus
• Mal for stillingsbeskrivelse/funksjonsbeskrivelse for klinikksjef Helse Møre og Romsdal HF
• Mal for stillingsbeskrivelse/funksjonsbeskrivelse for avdelingssjef Helse Møre og Romsdal HF
• Prosedyre for samhandling
• Prioritering av henvisninger til radiologiske undersøkelser
• Prosedyre for timebestilling, inkl. flytdiagram
• Introduksjon og opplæring av nyansatte (ledere) i Klinikk for medisinske servicefunksjoner- inkl. sjekklister
• Klagesaker- saksgang i klinikk og avdeling
• Pasientskade - Melderutiner
• Tilbakemelding på "Rapport om spesialistutdanning i radiologi for 2010"
• Evaluering av utdanningsrapporten for Molde/Kristiansund sjukehus
• Oversikt over avvikshendelser i perioden 20.05.2010 - 12.04.2012
• Avtale mellom Helse Midt-Norge og Curato - Avtale om levering av Teleradiologiske tjenester

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Gjennomgang av 44 pasientjournaler
• Gjennomgang av 13 avvikshendelser
• Inspeksjon av systemet for elektronisk kvalitetssystem - EQS

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen i Møre og Romsdal:

• Brev med varsel om tilsyn, dater 8. mars 2012
• E-post fra Helse Møre og Romsdal HF, datert 27. mars 2012
• E-post fra Helse Møre og Romsdal HF, datert 23. april 2012
• Dokumentasjon fra Helse Møre og Romsdal HF, datert 26. april 2012
• E-post fra Helse Møre og Romsdal HF, datert 30. april 2012
• E-post fra Helse Møre og Romsdal HF, datert 16. mai 2012
• E-post med program for tilsynsdagene og verifikasjoner, datert 16. mai 2012
• E-post fra Helse Møre og Romsdal HF, datert 23. mai 2012

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn	Funksjon / stilling	Åpningsmøte	Intervju	Sluttmøte
Odd Emil Hanneseth	Enhetsleder, K.s.	X	X	X
Ronny Sørensen	Seksjonsleder, K.s.	X	X	X
Peggy Balke	Sekretær, K.s.	X	X	X
Wenche F. Spjelkavik	Sekretær, K.s.	X	X	X
Egil Thommassen	Overlege, K.s.		X
Lisbeth Adriansen	Seksjonsleder, K.s.	X	X	X
Ada K. Kvalvik	Seksjonsleder, K.s.		X
Ivar Blix	Overlege, K.s.		X
Ralph Herter	Overlege, K.s.		X
Øystein Nygård	Seksjonsradiograf, M.s.		X
Kevin Thorshus	X, pacsradiograf M.s.			X
Jannecke Dalager	Enhetsleder, M.s.		X
Christel Solheim	Sekretær, M.s.		X
Karin Sørli	Kontorfaglig koordinator, M.s.		X
Gunnar Størset	Overlege rtg.avd., M.s.	X	X	X
Lene Krohn	Seksjonsradiograf, M.s.		X
Odd Arne Haram	Overlege rtg.avd., M.s.		X
Ann Kristin Bjørkly	Seksjonsradiograf, M.s.		X
Ove Lange	Seksjonsoverlege Med.avd., M.s.		X
Inge Holm Nygård	Seksjonsoverlege Kir.avd., M.s.		X
Oddbjørn Hauge	Avdelingssjef Radiologisk avd. K.s og M.s.	X	X
Ketil Gaupset	Klinikksjef, K.s og M.s.	X	X	X
Ingjerd Aspen	Kvalitetsrådgiver, K.s og M.s.	X
Ada Kofoed Kvalvik	Radiograf, K.s.	X
Rita	PAX/RIS-radiograf, K.s.			X
Inge Lode	Konst. avdelingssjef, Å.s. og V.s.	X	X	X
Karl Roth	Overlege/tidl. Avdelingssjef, Å.s. og V.s.	X	X	X
Ingrid Håvold	Sekretær, Å.s.		X
Bodil Nerland	Kontorleder, Å.s.		X
Solveig Roth Hoff	Overlege rtg.avd., Å.s.		X
Anne Nørve	Avdelingsradiograf, Å.s.		X
Joachim K. Iversen	Avdelingsradiograf, Å.s.		X
Tommy B. Johansen	Overlege kir.avd., Å.s.		X
Ragnar Eriksen	Seksjonsoverlege med.avd., Å.s.		X
Allan Andreassen	Avdelingsradiograf, Å.s.		X
Arjan Christiansen	Overlege rtg.avd., Å.s.		X
Karen Salberg	Overlege rtg.avd., Å.s.	X	X
Marianne Ytrelid	Over-radiograf, Å.s.	X	X	X
Rita Skinnes	Driftskonsulent, Å.s.	X		X
Jenni-Mari Dimmen	Strålevernkoordinator, Å.s.	X		X
Kirsti Rønnestad	driftskonsulent kirurgisk avdeling			X
Vidar Hagerup	Kvalitetssjef, Helse Møre og Romsdal HF	X		X
Odd Veddeng	Fagdirektør, Helse Møre og Romsdal HF			X
Kristin Solheim	X, V.s.			X
Kristian Kolnes	X, radiolog, V.s.			X
Kjartan Kleiven	X, avdelingsradiograf, V.s.			X
Sverre Sundalsfoll	X, seksjonsoverlege rtg., V.s.			X
Jan Åge Skrede	X, radiograf, V.s.			X
Astrid Schjeldrup	X, sekretær, V.s.			X
Sølvi Nyvoll	X, radiograf, V.s.			X

K.s. = Kristiansund Sjukehus

M.s. = Molde sjukehus Å.s. = Ålesund sjukehus V.s. = Volda sjukehus

Åpnings- og sluttmøtet ble avviklet med videokonferanse mellom de tre tilsette sykehusene. I sluttmøtet deltok også personell fra radiologisk enhet i Volda.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Fylkeslege Christian Bjelke
Seniorrådgiver/jurist Hanne S. Dyrstad
Revisjonsleder: seniorrådgiver Ingrid Karin Hegvold