Rapport fra tilsyn med psykisk helsevern til barn og unge ved Helse Møre og Romsdal HF 2013

Sammendrag

Fylkesmannen i Nord-Trøndelag, Fylkesmannen i Møre og Romsdal og Fylkesmannen i Sør-Trøndelag gjennomførte tilsyn med psykisk helsevern til barn og unge ved Helse Møre og Romsdal HF Klinikk for barne og unge BUP Molde 14.-16.mai 2013.

Tilsynet omfatter helseforetakenes polikliniske virksomhet.

Tilsynets hovedmålsetting var å undersøke om helseforetaket sørger for at pasientforløpet i disse tjenestene er preget av:

• God fremdrift og kontinuitet
• God kvalitet i arbeidet inkludert samhandling med både pasient, foresatte og førstelinjetjenesten samt eventuelt skole/PPT og barnevern

Pasientforløpet kan deles inn i følgende fire faser som alle inngikk i tilsynet:

• Mottak og vurderinger av henvisninger
• Utredning og diagnostisering
• Behandling
• Avslutning og oppfølging av behandling

Det ble under tilsynet gitt tre avvik:

Avvik 1

Helse Møre og Romsdal HF sikrer ikke at mottak og vurdering av henvisninger til BUP Molde ivaretar innhenting av supplerende opplysninger eller dokumentasjon av medisinsk faglige vurderinger

Avvik 2

Helse Møre og Romsdal HF sikrer ikke at pasienter som henvises til BUP Molde får nødvendig helsehjelp innen fastsatt behandlingsfrist

Avvik 3

Helse Møre og Romsdal HF sikrer ikke at utredning og diagnostisering ved BUP Molde er tilstrekkelig tverrfaglig, og at det settes diagnose straks utredningen er avsluttet. Helseforetaket har ikke satt mål for hvor lang tid det normalt kan ta før det skal foreligge diagnose.

Barn og unge med psykiske lidelser er en sårbar pasientgruppe. Potensialet for å forebygge senere psykiske lidelser er stort ved tidlig intervensjon. Derfor er det uheldig at BUP Molde ikke er dimensjonert og styrt på en slik måte at de unngår fristbrudd. Der er også uheldig at det ikke er etablert en styrt praksis som sikrer at det raskest mulig settes diagnoser/konkluderer på alle 6 utredningsområder slik at behandling kan startes raskest mulig og baseres på en tverrfaglig og bred nok utredning.

BUPs ledelse har etablert en del prosedyrer som ikke følges og det mangler kontrollrutiner for å fange opp dette. Det er ulik praksis både mellom team og internt i enkelte team. Dette kan resultere i kvalitetsforskjeller i pasientbehandlingen ved BUP Molde.

Mona B Parow
revisjonsleder

Åse Hansen
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helse Møre og Romsdal HF i perioden 19.02.2013 – 02.07.2013. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannen i Møre og Romsdal, Fylkesmannen i Nord-Trøndelag og Fylkesmannen i Sør-Trøndelags planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Klinikk for barn og unge i Helse Møre og Romsdal HF har 4 avdelinger, hvor BUP poliklinikk ligger inn under Avdeling for psykisk helsevern barn og unge. Det er fire poliklinikker i helseforetaket, lokalisert i sykehusene i Volda, Ålesund, Molde og Kristiansund. Tilsynet fant sted ved Poliklinikk Molde BUP. Under klinikksjef ledes poliklinikkene av avdelingssjef samt seksjonsledere. BUP Molde har fortiden konst. seksjonsleder.

BUP Molde har 41,5 fagstillinger og fire kontorstillinger. En fagstilling er under tilsetting. To fagstillinger er p.t. plassert i annen seksjon pga spesialisering.

Poliklinikken er organisert i tre geografiske team, et småbarnsteam og et akutteam. Hvert team har en teamkoordinator. Molde team er pr i dag uten teamkoordinator.

Poliklinikken driver virksomheten innenfor ordinær arbeidstid. Ingen vaktordning. Behov for bistand etter kl 1600 går via legevakt og eventuelt akuttenheten i Ålesund.

BUP Molde mottok 592 nyhenviste i 2012. Dette er en økning på 103 pasienter fra året før. Økningen er størst i indreteam og Moldeteam. I perioden 1.1. – 19.03.13 var det 131 nyhenviste, derav 29 avviste. Ved periodens slutt var det 92 pasienter på venteliste. Pr 14.05.13 viser fremlagte venteliste at BUP Molde har 18 fristoverskridelser, hovedsakelig ved team Molde.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 04.03.2013. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 04.04.2013.

Åpningsmøte ble avholdt 14.05.2013.

Intervjuer

12 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 16.05.2013.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynsmyndigheten har undersøkt om spesialisthelsetjenesten gjennom systematisk styring og ledelse sikrer barn og unge forsvarlig psykisk helsevern. Barn og unge omfatter i denne sammenheng hovedsakelig aldersgruppen 0-18 år. Etter 18 år er det mulighet for videre behandling frem til 23 år, eller for overføring til psykisk helsevern for voksne.

Tilsynet omfatter helseforetakets polikliniske virksomhet.

Tilsynets hovedmålsetting var å undersøke om helseforetaket sørger for at pasientforløpet i disse tjenestene er preget av:

• God fremdrift og kontinuitet
• God kvalitet i arbeidet inkludert samhandling med både pasient, foresatte og førstelinjetjenesten samt eventuelt skole/PPT og barnevern

Pasientforløpet kan deles inn i følgende fire faser som alle inngikk i tilsynet:

• Mottak og vurderinger av henvisninger
• Utredning og diagnostisering
• Behandling
• Avslutning og oppfølging av behandling

God behandling er helt avhengig av korrekt diagnose basert på gode henvisninger og gode utredninger. Derfor var dette tilsynet innrettet med hovedfokus på oppstartfasene i pasientforløpet og i mindre grad mot selve behandlingen og avslutningsfasen.

For å kunne bedømme om pasientforløpene er forsvarlige, ble det av praktiske årsaker valgt ut journaler fra følgende to pasientgrupper:

• Barn mellom 7 og 15 år med behov for helsehjelp på grunn av uro og utagerende adferd og mistanke om ADHD
• Barn og ungdom over 12 år med behov for helsehjelp på grunn av tristhet og mistanke om depresjon

Disse to pasientgruppene representerer de hyppigste henvisningsgrunnene til barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker, de er godt representert i alle landets poliklinikker og de gir også bra treffsikkerhet i forhold til selvmordsrisiko og rusproblematikk som inngår i tema for tilsynet.

5. Funn

Avvik 1

Helse Møre og Romsdal HF sikrer ikke at mottak og vurdering av henvisninger til BUP Molde ivaretar innhenting av supplerende opplysninger eller dokumentasjon av medisinsk faglige vurderinger

Avviket bygger på følgende myndighetskrav:

• Lov om pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2 jfr prioriteringsforskriften
• Lov om helsepersonell §§ 39 flg jfr journalforskriften
• Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 3 første ledd jfr forskrift om internkontroll

Revisjonskriterier til grunn for avviket:

• Det fremkommer under tilsynet at innhenting av supplerende opplysninger ved mangelfulle henvisninger er fordelt mellom kontortjenesten og inntakskoordinator – i henhold til prosedyre for inntak. Det fremkommer følgende motstridende opplysninger mht håndteringen av mangelfulle henvisninger i praksis
  - Behov for ytterligere opplysninger innhentes delvis av kontortjenesten og delvis av inntakskoordinator
  - Mangelfulle henvisinger gis avslag og det bes om opplysninger i ny henvisning
• Gjennomgang av pasientjournaler for ADHD-henvisninger viser at alle pasienter gis oppstart på 13 uker – maksfrist etter prioriteringsveilederen. Det fremkommer ikke individuelle vurderinger for denne pasientgruppen
• Medisinsk faglige vurderinger som grunnlag for prioriteringer gjenfinnes ikke i pasientjournalen. Dokumentasjonsskjema gjengir punkter fra henvisningen – men ikke de faglige vurderinger som gjøres i inntaksmøte, som er grunnlag for fastsettelse av individuell behandlingsfrist. Det er ikke beskrevet forventet standard for dokumentasjon av individuelle vurderinger. Det er ikke gjennomført opplæring som grunnlag for enhetlig journalføring i pasientjournalen. Det gjennomføres ikke kontroll med hva som journalføres (dokumentasjonsplikten)
• Det gis tilbakemelding til henviser og foresatte med behandlingsfrist og time for oppstart til behandler. Dette gjelder ikke for Molde team, hvor det sendes ut brev om behandlingsfrist uten angitt oppstart og behandler.
• Det er fremlagt prosedyre for avvikshåndtering. Fremlagte avvikslogg viser at det meldes få avvik. Det fremkommer ikke kultur eller praksis for å melde avvik. Opplevde uønskede hendelser knyttet til mottak og vurdering av henvisninger håndteres der og da, tas muntlig i møter osv. Avdelingsledelsen forventer at avvikssystemet benyttes uten at dette følges opp i praksis. Det fremkommer i møtereferat 25.01.2013 at frist for opplæring og innføring av avviksrutiner skal skje sommeren 2013
• Fremlagte prosedyrer ligger i EQS. Ledelsen har forventinger om at alle bruker EQS løpende. Dette etterleves ikke. Det er ikke etablert kontrollfunksjon eller oppfølging. Ikke alle er gitt opplæring i EQS.

Avvik 2

Helse Møre og Romsdal HF sikrer ikke at pasienter som henvises til BUP Molde får nødvendig helsehjelp innen fastsatt behandlingsfrist

Avviket bygger på følgende myndighetskrav:

• Lov om pasient- og brukerrettighetsloven 2-1b
• Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 3 første ledd jfr internkontrollforskriften

Revisjonskriterier til grunn for avviket:

• Ved gjennomgang av pasientjournaler fremkommer brudd på individuelle behandlingsfrister, for Molde team. Fremlagte venteliste 14.05 viser at BUP Molde har 18 fristoverskridelser, 17 tilhører Molde team. Eks:
  - En pasient vurdert 20.02 gitt frist 20.03 har ennå ikke fått time
  - Den øverste på lis ta er gitt frist til 05.03., men har ennå ikke fått time
• Fra 05.09.12 til 10.05.13 er det totalt registrert 32 fristbrudd, hvorav ca 20 er fra Molde team. Fristbrudd rapporteres månedlig til direktør via klinikksjef
• Det skal av rapporteringsskjema for fristbrudd angis årsak til fristbrudd, hva som gjøres av forbedring og tiltak. I 11 skjema med registrerte fristbrudd er det ikke gjort merknad/vurdering av avdelingssjef.
• BUP Molde har særlige utfordringer knyttet til fristbrudd ved Molde team. I følge møtereferat fra A-råd, med klinikkledelsen til stede, har situasjonen vært kjent siden høsten 2012
• Molde team har siden februar 2013 ikke hatt teamkoordinator. Oppgavene til teamkoordinator er fordelt blant ansatte. Det er ikke etablert kontroll mht om dette faktisk fungerer
• Det redegjøres for følgende tiltak i oppfølgingen av Molde team
  - Gis ikke time for oppstart etter vurdering inntaksmøte i henhold til rutiner. Pasienter tilhørende Molde team mottar brev om behandlingsfrist. Dette etterfølges av brev om at behandlingsfristen ikke kan overholdes
  - Det gis ulike signaler mht hvorvidt og på hvilket grunnlag det prioriteres fra ventelisten:
• Seksjonsleder og spesialist har gjennomgått ventelisten for å prioritere pasienter for oppstart – ut fra størst behov
• De som har stått lengst, etter tur
• Etter hvilken kompetanse som har kapasitet til å ta sak
• Etter henvendelser utenfra
  - Søkt å omfordele saker til andre team
  - Det settes inn ekstra ressurs fra høsten 2013
  - Tlf. fra henviser, foresatte ol settes til kons seksjonsleder
• Beskrevne tiltak har foreløpig ikke hatt effekt
• Prioritering av ventende til Molde team blir ikke vurdert i forhold til samlet venteliste ved BUP Molde. Avdelingssjef forventer at dette gjøres uten at det er iverksatt oppfølgingstiltak

Avvik 3

Helse Møre og Romsdal HF sikrer ikke at utredning og diagnostisering ved BUP Molde er tilstrekkelig tverrfaglig, og at det settes diagnose straks utredningen er avsluttet. Helseforetaket har ikke satt mål for hvor lang tid det normalt kan ta før det skal foreligge diagnose.

Avviket bygger på følgende myndighetskrav:

• Lov om pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 b
• Lov om spesialisthelsetjenesteloven § 2-2
• Lov om helsepersonell § § 39 flg
• Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 3 første jfr internkontrollforskriften

Revisjonskriterier til grunn for avviket:

• Det er fremlagt prosedyrer for pasientforløp i BUP pol Molde – som beskriver prosess for utrednings- og behandlingsforløpet, samt avslutning av sak. Rutinen er ikke kjent av alle. Praksis er ikke i samsvar med vedtatte rutine
  - Utredningsplaner benyttes ikke
  - Mal for behandlingsplaner er i ulik grad tatt i bruk. Skal utarbeides etter oppstartsamtalen – dette blir sjelden gjennomført. Delvis i bruk som redskap for utrednings- og behandlingsløp, delvis som etterfølgende dokumentasjon for hva som er gjort og når. I noen pasientforløp er behandlingsplanen fraværende
  - Teamkoordinator har etter funksjonsbeskrivelsen ansvar for å følge opp behandlingsplaner – fremkommer ikke at dette faktisk blir gjort eller at det meldes avvik dersom behandlingsplan ikke foreligger
  - Handlingsplan 2012 og 2013 samt referat A-råd viser at avdelingsledelsen flere ganger har tatt opp at behandlingsplaner skal benyttes. Det er ikke iverksatt kontrolltiltak
  - Ikke gitt forventet/styrt tidsramme for utredningsforløpet. Det fremkommer i intervju ulik praksis mellom teamene og behandlere i team hvor lang tid utredningsprosessen tar og hvordan denne styres
  - Beskrevet situasjonen i Molde team gir lang ventetid ved behov for annen fagkompetanse. Det meldes ikke avvik på dette.
  - Prosedyre for saksansvarlig beskriver stoppunkter når sak skal til tverrfaglig team. I praksis er det opp til den enkelte saksansvarlig når og hvor ofte saken skal tas opp til tverrfaglig drøftelse
  - A-rådsmøte 20.02.12 fastslår at aksediagnose skal benyttes. I praksis blir ikke aksediagnostisering gjennomført i utredningsløpet
  - Aksediagnose fremkommer bare delvis i BUPdata, på tidspunkt for avslutning av sak
  - Diagnostisk konklusjon fremkommer først i epikrise
  - Fremkommer store variasjoner i hva som dokumenteres. Gjennomføres ikke opplæring i dokumentasjon i pasientjournal. Ikke kjent hva som er journalansvarliges oppgaver. Det er ikke system eller praksis for kontroll av pasientjournalene, herunder kontroll med at behandlingsplaner foreligger og diagnostiske vurderinger er gjort
• Selvmordsrisiko skal fanges opp ved 1.gangssamtale, jfr Prosedyre for førstesamtale/sjekkpunkt. Dette er kjent og det fremkommer i pasientjournalen at det er fokus på tematikken. MEN:
  - det er ikke gjennomført opplæring av alle ansatte eller fastsatt plan for slik kompetansesikring. Fremkommer ikke i fremlagte kompetanseplan
  - ikke omforent forståelse av kartlegging kontra vurdering av suicidalrisiko jfr retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern
• Det foretas ikke kartlegging av rusproblematikk
• Det foreligger ikke beskrevet rutine/prosedyre for å fange opp pasienter som ikke møter. Det fremkommer ikke risikovurdering ifht eventuelle behov for særlig oppfølging av enkelte barn. Hovedpraksis er at det tas kontakt med
  - pasient og/eller foresatte
  - kontakt med henviser
  - brev om ny time
  - sak avsluttes etter tredje fravær
• Det fremkommer ikke en omforent forståelse eller praksis for når/om det skal gå bekymringsmelding til barneverntjenesten

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

Tilsynet undersøkte blant annet behandling og avslutning, med fokus på følgende områder:

• Involveres pasienten og foresatte i planleggingen av behandlingen? Tilrettelegges det for nødvendig samhandling mellom BUP og førstelinjetjenesten når det er nødvendig for god behandling? Utskrives pasienten i samarbeid med pasient/foresatte og førstelinjetjenesten evnt psykisk helsevern for voksne?
• På disse tilsette områder fant tilsynsmyndigheten virksomhetens praksis i samsvar med myndighetskrav og egne styringskrav.

6. Vurdering av enhetens styringssystem

Alle som yter helsetjenester er pålagt å etablere internkontroll/styringssystem for å sikre faglig forsvarlige tjenester. Eier og ledelsen skal skape rammebetingelser og organisatoriske løsninger som gir god kvalitet i tjenestene og som reduserer sannsynligheten for menneskelige svikt og begrenser skadevirkningene. Kravene til internkontroll skal sikre at daglige arbeidsoppgaver blir planlagt, organisert, utført og forbedret i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av helselovgivningen.

Kvalitetssystemet EQS synes i liten grad å være i aktivt bruk, og det er heller ikke etablert oppfølgings- og kontrollfunksjoner som skal sikre dette. Vedtatte prosedyrer blir ikke alltid etterlevd utan at virksomheten har kontroll på dette.

Dokumentasjon av pasientopplysninger foretas i BUP data og i DocuLive. Tilsynet har avdekket at ikke alle nødvendige og relevante opplysninger nedtegnes i pasientjournalen, samt at det er ulik praksis for hva og hvor det dokumenteres i pasientjournalen.

Det er ikke etablert et fungerende avvikssystem ved poliklinikken.

Barn og unge med psykiske lidelser er en sårbar pasientgruppe. Potensialet for å forebygge senere psykiske lidelser er stort ved tidlig intervensjon. Derfor er det uheldig at BUP Molde ikke er dimensjonert og styrt på en slik måte at de unngår fristbrudd. Der er også uheldig at det ikke er etablert en styrt praksis som sikrer at det raskest mulig settes diagnoser/konkluderer på alle 6 utredningsområder slik at behandling kan startes raskest mulig og baseres på en tverrfaglig og bred nok utredning.

BUPs ledelse har etablert en del prosedyrer som ikke følges og det mangler kontrollrutiner for å fange opp dette. Det er ulik praksis både mellom team og internt i enkelte team. Dette kan resultere i kvalitetsforskjeller i pasientbehandlingen ved BUP Molde.

7. Regelverk

• Lov om spesialisthelsetjeneste
• Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern
• Lov om pasient- og brukerrettigheter
• Forskrift om prioritering av helsetjenester mm
• Lov om helsepersonell
• Forskrift om pasientjournal
• Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
• Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart Klinikk for barn og unge
• Organisasjonsplan poliklinikk Molde BUP 01.03.2013
• Oversikt over stillinger i poliklinikk Molde BUP 01.01.13
• Oversikt kompetanse psykisk helsevern poliklinikk Molde 2012
• Kompetanseplan poliklinikk Molde BUP, vedtatt A-råd 19.03.2012
• Brukertilfredshetsundersøkelse 2011
• Handlingsplan 2012 med evaluering05.02.13
• Handlingsplan 2013
• Møteplan og undervisningsplan for BUP Molde høsten 2012
• EQS prosedyrer
  - Funksjonsbeskrivelse saksansvarlig/pasientansvarlig
  - Funksjonsbeskrivelse teamkoordinator
  - Medisinskfaglig og psykologfaglig enhets rådgivere
  - Rutiner for inntak
  - Utredning av hyperkinetisk (AdHD/ADD) tilstand BUP Molde
  - Anamnese
  - Førstesamtale/sjekkpunkt
  - Pasientforløp i BUP pol Molde
  - Behandlingsplan
  - Psykologiske tester/spørreskjema BUP Molde
  - Avslutning av sak i BUP-data og DocuLive BUP Molde
  - Registrering melding i EQS
• Møte om EQS 25.01.2013
• Nøkkeltallrapport
• Statistikk over årene 2010,2011,2012 for BUP poliklinikk Molde
• Samarbeidsavtale Helse Møre og Romsdal HF og kommunene i Møre og Romsdal

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Dokumentasjonsskjema vurdering av henvisninger
• Referat fra A-råd
• Referat fra avdelingsråd
• Avvikslogg
• Fristbrudd 2012-2013
• Venteliste pr 14.05.2013

Det ble gjort følgende utvelgelse av pasientjournaler:

 

Det ble gjort følgende utvelgelse av pasientjournaler:

Tema - pasientgrupper	Omfang
Barn mellom 7 og 15 år med behov for helsehjelp på grunn av uro og utagerende adferd og mistanke om ADHD	10 journaler innkommet 14 dager før tilsynet ble varslet Minst 15 journaler: uttrekk Innskrevet for minst 6 mnd siden Siste utskrevne Noen av henv må være fra barnevernet
Barn og ungdom over 12 år med behov for helsehjelp på grunn av tristhet  og mistanke om depresjon	10 journaler innkommet 14 før tilsynet Minst 15 journaler: uttrekk Innskrevet for minst 6 mnd siden Siste utskrevne Noen av henv må være fra barnevernet
Avviste henvisninger	De 10-15 siste

Journalgjennomgangen foregikk elektronisk i BUP data og DocuLive, med bistand fra teamkoordinator kontor Laila Åramnes.

 

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag:

• Foreløpig varsel og informasjon om tilsynet 28.01.2013
• Varsel om tilsyn og nærmere avklaring 04.03.2013
• Mottatt dokumentasjon i 20.03.2013
• Div epost i forberedelse av tilsynet

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn	Funksjon / stilling	Åpningsmøte	Intervju	Sluttmøte
Ingunn R Innerdal	LIS	X
Kjersti H Øvstedal	Psykolog	X
Linda H Jensen	Fagkonsolent/fagterapeut	X
Anne Marie Andersson	Avd sjef	X	X	X
Hilde Karlsen	Helsesekretær	X		X
Elisabeth Hagstrøm	Kons seksjonsleder	X	X	X
Astrid Torvik	Overlege	X		X
Kjersti Melsnes	Pedagog	X	X
Andrine S Heggen	Sekretær	X		X
Tove D Gåsø	Psykolog	X	X
Gry Nyland Andersen	LIS	X
Ragnhild G Ellingseter	Fagkonsulent/bv.pedagog	X		X
Yngvild Ane Stokke Westad	Psykolog	X		X
Laila D Åramnes	Helsesekretær	X	X
Ingrid J Hogstad	Fagkonsulent/master i psykologi	X		X
Mette Marie Waaler	Klinisk pedagog	X
Anne M Nerbø	Psykologspes/psyk.fagl.rådg	X	X	X
Reidun H Røsse	Klinisk sosionom/fam.terapeut	X		X
Jan Aas	Psykologspesialist	X	X	X
Geir Langvastøl	Rådgiver	X		X
Sølvi Anita Folland	Bv.pedagog m videreutd i psyk helsearbeid	X
Joachim Varvin	Seksjonsleder			X
Ove Økland	Klinikksjef			X
Helge B Berntzen	Inntakskoordinator		X	X
Frode Heian	Overlege/med.fag.rådgiver		X	X
Heidi Stange	Sekretær			X
Kari Eidhammer	Seksjonsleder familieenheten			X
Heidi Berge	Psykolog			X
Mariken Guldbrandsen	Psykolog			X
Kristen Hagen	Psykolog			X
Manuela Strauss	Seksjonsleder BUP Ålesund			X
Kari Standal	Seksjonsleiar BUP Volda			X
Kirsti Røshol Johnson	Fagkonsulent akutten			X
Birgit A Glimsdal	Spes fysioterapi barn og unge			X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisor, rådgiver/psykiatrisk sykepleier Åse Hansen, Fylkesmannen i Møre og Romsdal
Revisor, ass fylkeslege Tor-Finn Granlund, Fylkesmannen i Nord-Trøndelag
Revisjonsleder, seniorrådgiver/jurist Mona B Parow, Fylkesmannen i Sør-Trøndelag
Observatør, seniorrådgiver Aud Frøysa Åsprang, Statens helsetilsyn