Rapport fra uanmeldt tilsyn med forsterka rehabiliteringsenhet ved voksenpsykiatrisk avdeling, Ålesund sykehus 31.7.2013

Innledning

Fylkesmannen mottok 19.7.2013 bekymringsmelding vedrørende driften av forsterka rehabiliteringsseksjon ved voksenpsykiatrisk avdeling, Ålesund sykehus, Helse Møre og Romsdal. Bekymringsmeldingen er ført i pennen av sikkerhetsgruppen ved enheten. I tillegg mottok fylkesmannen idagene før tilsynet telefoner fra pasient, pårørende og ansatte som var bekymret for situasjonen ved enheten.

Fylkesmannen anså informasjonen som et varsel etter Helsepersonellovens § 17, som gir helsepersonell plikt til å si ifra <<Helsepersonell skal av eget tiltak gi tilsynsmyndighetene informasjon omforhold som kan medføre fare for pasientenes sikkerhet»

Med hjemmel i Lov om statlig tilsyn med helse og omsorgstjenestene § 2, besluttet Fylkesmannen å gjennomføre et uanmeldt tilsyn ved forsterka rehabiliteringsenhet ved Ålesund sykehus den 31.7.2013.

Uanmeldt tilsyn innebærer som alt annet tilsyn innhenting og vurdering av informasjon for å avklare om virksomheten drives i samsvar med lovgivningen. Denne typen tilsyn er en form for stikkprøve med begrenset varighet, og gjennomføres uten at virksomheten har blitt varslet på forhånd, eller ved at virksomheten får varsel kort tid i forveien. I dette tilfelle ble virksomheten ved avdelingssjef Regina Steinberger gitt et telefonisk forhåndsvarsel den 30.7.2013.

Formålet med tilsynet var å se om Helse Møre og Romsdal, voksenpsykiatrisk enhet har et system som sikrer at forsterka rehabiliteringsenhet i praksis gjennomfører psykisk helsevern faglig forsvarlig. Tilsynet var spesielt rettet mot:

• Enhetens bemanning; ansvar, kompetanse og opplæring
• Vedtak; faglig ansvarlig, oppfølging og dokumentasjon
• Bruk av tvangsmidler; skjerming og bruk av belter
• Befaring

Tilsynet ble gjennomført som en kombinasjon av befaring, dialogmøte, samtale med enkeltpersoner og dokumentinnsyn.

Tilsynet ble benyttet som en indikator på at det var grunn til ytterligere undersøkelser, og det ble innhentet ytterligere informasjon og dokumentasjon for å finne ut

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• at tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• at tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

Denne rapporten omhandler funn/ observasjoner og eventuelle merknader som er avdekket under tilsynet og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet

Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Helse Møre og Romsdal, Klinikk for psykisk helsevern består i dag av fem avdelinger lokalisert på Sunnmøre og Nordmøre/Romsdal. Avdeling for sjukehuspsykiatri Sunnmøre består av fire seksjoner, seksjon forsterka rehabilitering er en av disse, opprettet i 2009. Det finnes en tilsvarende avdeling for sjukehuspsykiatri Nordmøre og Romsdal med forsterka rehabiliteringsenhet ved sykehuset i Molde.

Styret i Helse Møre og Romsdal skal i mars 2012 ha vedtatt at avdelingen i Ålesund skal være foretaksdekkende innen sikkerhetspsykiatri. Det opplyses i bekymringsmeldingen, og bekreftes under tilsynet, at avdelingen i løpet av høsten 2013 skal gjøres om til en ren foretaksdekkende sikkerhetspost.

Klinikken ledes av klinikksjef med stab og støttefunksjoner, avdelingene har avdelingssjef og hver seksjon har en seksjonsleder. Seksjon forsterka rehabilitering har seks sengeplasser, herav 3 skjermingsplasser. Enheten skal ta imot pasienter med komplekse sykdomsbilder; alvorlige sinnslidelser, tilpasningsforstyrrelser, rusproblemer, vold og utfordrende atferd.

Personer som er dømt til tvungent psykisk helsevern etter § 5.2 vil også kunne få behandlingstilbud ved denne seksjonen.

På tilsynstidspunktet ble det opplyst at enheten hadde tre inneliggende pasienter, samt poliklinisk oppfølging av 5 pasienter som var under utflytting, disse oppholdt seg ikke lengre i avdelingen. Enheten har forut for tilsynsdagen hatt en krevende periode med skjerming og langvarig beltebruk. Det var på tilsynsdagen ingen pasienter under skjerming.

På tilsynstidspunktet hadde seksjon forsterka enhet nylig flyttet over i lokalene til psykiatrisk akuttmottak, fordi skjermingsenheten ved forsterka rehabiliteringsseksjon var rasert og under ombygging. De fysiske forholdene i seksjonen beskrives av personalet som ikke optimale og det er rapportert en mengde avvik som går på de bygningsmessige utfordringene.

Det er foretatt en ROS-analyse/ risikovurdering av seksjonens skjermingsenhet i mai/juni 2013 som har sett på det fysiske miljøet, faglig forsvarlighet og drift. Styret for Helse Midt ­ Norge v/ revisjonslaget har også gjennomført intern revisjon i februar 2013, der seksjon for forsterka rehabiliteringsenhet i Ålesund var en av de revidere avdelingene.

Det er 31 stillinger tilknyttet enheten. Av disse utgjør ca. 20 stillinger grunnbemanningen i turnus. Det har vært forholdsvis stor turnover ipersonalgruppen de senere år. Det fremgår av tilsendt materiale at pr. 29.7.2013 er det i tillegg 37 vikarer med og uten fagutdanning som har arbeidsavtale med enheten. Dette er personer som kommer inn i brøkstillinger på helger og i høytider, og ellers ved behov. Det er besluttet en kjønnsfordeling på alle vakter som tilsier 60 % menn og 40 % kvinner, og en personalfaktor på 4:1 på vakt.

Enheten har også seksjonsleder, sekretær, klinisk sosionom, ergoterapeut, fagsykepleier og teamleder som er tilknyttet enheten på dagtid. Enheten har en overlegestilling og en psykologspesialist. Legedekningen ved seksjonen er redusert idet seksjonens overlege er frikjøpt i 50 % stilling, denne vakansen er ikke erstattet.

Det er faglært ansvarsvakt på hver vakt, denne har ansvar for daglig drift herunder personaldekning og opplæring av vikarer -egen funksjonsbeskrivelse.

Personalet har over tid etterlyst en større grad av sikkerhetstenkning i arbeidsmiljøet i form av kompetanse økning og utarbeidelse av adekvate sikkerhetsrutiner og retningslinjer. Det er gjennomført kursing i TAM (terapeutisk mestring av konflikt) og flere er under videreutdanning i Vivo (voldsrisikokartlegging).

Det er opprettet en sikkerhetsgruppe, bestående av seksjonens verneombud, ansvarlig sykepleier og miljøarbeider for TAM (kursing i terapeutisk aggresjonsmestring), teamleder, fagsykepleier, 2 av seksjonens sykepleiere og en sosionom,og som er utpekt til å ha en viktig rolle. Denne gruppa jobber med å belyse aktuelle problemer og mangler i forhold til pasientenes og personalets sikkerhet, samt utarbeide tiltak for dette.

Det ble også opprettet en "trygghetsgruppe" bestående av 5 øvrige personal. Denne gruppen har hatt flere møter med seksjonsleder for å gjøre rede for elementer som skapte utrygghet/trygghet på arbeidsplassen.

Gjennomføring

Virksomheten ved avdelingssjef Regina Steinberger ble varslet telefonisk klokka 14 den 30.7.2013, varselet ble også skriftlig overlevert ved oppmøte.

Tilsynet ble gjennomført den 31.7.2013.

Det ble holdt et innledende møte der fylkesmannen redegjorde for bakgrunnen for å iverksette et uanmeldt tilsyn, og ledelsen ved avdelingen gav en redegjørelse for dagens situasjon. Det ble gjennomført befaring i skjermingslokalene som var under ombygging, og lokalene der enheten nå holdt til.

To medlemmer av kontrollkommisjonen deltok som observatører på det innledende møtet og på befaringen.

Tilsynsteamet fikk tilgang til journalopplysninger på 9 pasienter som hadde vært innlagt siste tre måneder. Tre aktuelle pasientjournaler, protokoll for vedtak for bruk av tvangsmidler, protokoll for bruk av skjerming og protokoll for tvangsbehandling med medikamenter ble gjennomgått.

Tilsynsdagen ble avsluttet med en oppsummerende samtale.

Fylkesmannens funn og vurderinger

Tema 1: Enhetens bemanning; ansvar, kompetanse og opplæring

Seksjonen har 31 stillinger herav ca. 20 stillinger i turnus. Dersom alle ansatte faktisk er i stillingene eller er erstattet av vikarer med tilsvarende kvalifikasjoner synes avdelingen å ha en grunnbemanning med god kompetanse. Bemanning er noe i underkant av det en lokal sikkerhetsavdeling vanligvis er bygget på. Det er få ansatte med videreutdanning i psykisk helsearbeid, og en økning av denne kompetansen ville klart vært en fordel både når det gjelder kunnskap, forståelse og metodisk behandling av så syke pasienter. Derimot satses det mye på voldskartlegging og terapeutisk aggresjonsmestring.

Det fremkommer gjennom bekymringsmeldingen avviksmeldinger og samtale med ansatte at personalet opplever at det er for lite ressurser/ personell og manglende kompetanse tilgjengelig i krevende situasjoner/ perioder. I perioder med uro, ferie, sykdom/ fravær av fast personalet er det ofte stort behov for vikarer. I en hektisk hverdag kan det skje at vikarene fa'r relativt lite opplæring og oppfølging før de settes til ansvarsfulle oppdrag som ansvarsvakt, alarmvakt og ansvar for pasienter hvor det er iverksatt tvangstiltak. Vikarer kan også være ufaglærte. Dette bekreftes av personalet på tilsynsdagen og flere avvik er meldt.

Seksjonen etterstreber 4:1 bemanning, og en kjønnsfordeling tilsvarende 60 % menn og 40 % kvinner på alle vakter. Kjønnsfordelingen som er bestemt for å trygge situasjonen i avdelingen overholdes ikke. Vi antar at en slik beslutning er fattet på faglig og sikkerhetsmessig grunnlag og når den fravikes vil det være med på å skape utrygge arbeidsforhold, mistrivsel og frustrasjon.

I brevet fra ledelsen fremkommer det at det er uenighet i måten seksjonen jobber på, og hvordan driften organiseres. Ledelse er et krevede fag som ikke reguleres gjennom regler og rutiner, men gjennom kunnskap og tillit til hverandre. Tilliten i organisasjonen synes svekket, både gjennom bekymringsmeldingen og i samtalene kan det spores utrygghet og uenighet mellom personalgruppen og ledelsen.

Personalet og sikkerhetsgruppen har etterlyst en større grad av sikkerhetstenkning i arbeidsmiljøet i form av kompetanseøkning (gjennom kursing, internundervisning, trening på voldsrisikohåndtering og bruk av tvangsmidler på en skånsom og forsvarlig måte).

Ansatte er gitt mye ansvar for selv å tilegne seg kunnskap i en periodevis svært hektisk hverdag. Det er lagt opp til internundervisning hver 14. dag, men denne gjennomføres ikke i travle perioder. Både når det gjelder lovverk og faglig kompetanse anbefales det å sikre enheten en felles plattform å jobbe ut fra.

Det beskrives at enheten har hatt stor turnover de siste tre år, men også at seksjonsleder har jobbet systematisk for å redusere sykemeldingsprosenten, forbedre arbeidsmiljøet osv.

Det er utarbeidet en rekke prosedyrer/ rutiner og retningslinjer, og ansvar synes klargjort på flere områder gjennom disse. Tilsendte prosedyrer og dokumentasjon viser også et system for opplæring, møtevirksomhet og ivaretakelse av nytilsatte. Det organiseres og arrangeres intern opplæring og kompetanseheving av fagutviklingssykepleier. Personalet tar kompensert for oppmøte på fritid, men hvordan dette styres og gjennomføres, hvem som møter opp, osv. har ikke fylkesmannen undersøkt. Det vektlegges opplæring og håndtering av aggresjons- og voldsproblematikk, og det satses på at flere ved seksjonen tar videreutdanningen Vivo(videreutdanning i voldskartlegging).

Enheten synes å ha en god kultur for å melde avvik, tilsendt oversikt viser at flere avvik går på personalmangel, lite legetilsyn og bygningsmessige forhold. Ansatte gir uttrykk for at de ikke opplever at saker som meldes blir fulgt opp. Ledelsen har etablert rutiner for oppfølging av meldte avvik og de behandles etter alvorlighetsgrad i avdelingens ledelse, eller videresendes til kvalitetsrådet.

Utfra tilsendt oversikt (dok.16) kan det se ut som om ledelsen gir sin tilbakemelding i form av skriftlig forklaring og spørsmål til melder -noe som kalles uttalelse på avvik. Det fremstår for tilsynet som noe uklart hvem denne tilbakemeldingen går til, men dersom dette er riktig oppfattet har avdelingen en vei å gå for å utvikle en gjensidighetskultur, der en kan diskutere forslag til endringer og iverksette tiltak for å oppnå ønsket og villet kvalitetsforbedring.

Det er et misforhold mellom ledelsens oppfatning av situasjonen og den oppfatning sikkerhetsgruppen og andre informanter legger frem.

Tema 2: Vedtak; faglig ansvarlig, oppfølging og dokumentasjon

Både bekymringsmeldingen, samtalene og avviksmeldingene viser at det har vært svikt i legedokumentasjon og oppfølging av legetilsyn i forbindelse med tvangsmiddelbruk.

I tilsynets begrensede gjennomgang av pasientjournaler fant vi ingenting som tydet på manglende vedtak eller oppfølging. Derimot fant vi uoverensstemmelse mellom tvangsprotokollene og pasientjournalene. Inntil eventuelt nye retningslinjer for føring av tvangsprotokoller foreligger fra sentralt hold skal vedtak om tvangsbruk og gjennomføring av tvangstiltak føres nøyaktig inn i protokollene. Vedtak, gjennomføring, evaluering og andre relevante opplysninger skal i tillegg også dokumenteres i pasientjournalen.

Når det gjelder avviksmeldinger om manglende legeoppfølging og dokumentasjon er dette en sak fylkesmannen ser alvorlig på. Personale har videreformidlet dette både skriftlig (avviksmeldinger) og muntlige til seksjonsleder, og ledelsen har gitt tilbakemelding om at saken er under evaluering/ oppfølging. Det er ledelsens ansvar å sikre at legedekning/ legetilsyn og nødvendig dokumentasjon er tilfredsstillende slik at behandlingen ved enheten er faglig forsvarlig.

Tema 3: Bruk av tvangsmidler; skjerming og bruk av belter

På tilsynsdagen var ingen pasienter skjermet eller beltelagt.

Seksjonen har prosedyrer for beltelegging og skjerming. Tilsynsteamet ble vist beltesengen som står på eget rom, vi ble forklart gangen i beltelegging og vakthold i slike situasjoner.

Det er i følge prosedyrer iverksatt daglig kontroll av belteseng. Vedlagte kontrollister viser at dette ikke følges opp. Enheten har en utfordring med implementering og gjennomføring av etablerte tiltak.

Vedtak/ oppfølging og tilsyn ved bruk av tvangsmidler (herunder beltebruk) er regulert i psykisk helsevernloven og krav til gjennomføring av tvangsmiddelbruk er nærmere beskrevet i lovens forskrift § 26.

Tema 4: Befaring

På tilsynsdagen var forsterka rehabiliteringsseksjon flyttet til midlertidige lokaler.

Skjermingsenheten var under ombygging både fordi den var rasert, men også som ledd i et planlagt tiltak for å gjøre om enheten til foretaksdekkende sikkerhetspost. Skjermingsenheten har over tid fremstått som lite egnet når flere pasienter skal skjermes samtidig både i forhold til personalets sikkerhet, behov for å skjerme pasienter fra hverandre, lyd -og lysskjenn.ing. Spesielt lydskjerming var vansker også i forhold til andre pasienter som føler uro og redsel pga. støy og utagering.

Mye av det tilsynsteamet ble vist og orientert om på befaringen er beskrevet i risikoanalysen. Det var utarbeidet en handlingsplan for utbedring, uten at det var avsatt midler til dette formålet. Utbedringen var påbegynt, men hvordan en skulle løse lyd- og lysskjenn.ingen fremsto på tilsynstidspunktet som uavklart.

Fylkesmannens konklusjon:

Fylkesmannens finner ikke at det på tilsynstidspunktet foreligger avvik, som pr. definisjon er brudd på lov eller forskrift.

Fylkesmannens har likevel merket seg at forsterket rehabiliteringsenhet har store utfordringer og forbedringspotensial så vel på det faglige som på det bygningsmessige området, og viser til punktvis gjennomgang under de ulike tema som var belyst under gjennomføringen av tilsynet.

Faglig sett kan det synes som om enheten trenger tid og rom for å bygge en grunnfilosofi og behandlingsideologi som de ansatte kjenner seg igjen i og har tillit til- en felles plattform med et minimum av felleskompetanse for å etablere trygghet i organisasjonen. Denne må etableres gjennom tilstedeværelse og felles dialog på tvers av alle faggrupper i enheten.

Klinikken har et etablert system for å avdekke feil og mangler, og det er etablert kultur for å melde avvik, og disse behandles av ledelsen. Tilsynsteamet er noe usikker på hvordan evt. endringer og forbedringer diskuteres og implementeres, her har enheten muligens et forbedringspotensial.

Når det gjelder lokalitetene må en sikkerhetsavdeling avdeling nødvendigvis ta spesielle forholdsregler både bygningsmessig og interiørmessig for å kunne tåle fysisk utagering uten at det skal medføre unødvendige farer for pasienter og personell. Utover de krav som er gitt i psykisk helsevernforskriften om godkjenning av institusjoner §§ 2, 3 og 4(og kap. 4 om regionale sikkerhetsavdelinger) kjenner ikke fylkesmannen til at det finnes egne regler/ veiledere for hvordan en lokal avdeling for sikkerhetspsykiatri skal utformes.

Slik ekspertise må innhentes fra de som har erfaring på området lokal sikkerhetspsykiatri, erfaring som finnes både i eget fylke og i andre fylker.

Til stede på tilsynsdagen:

Fra sykehuset/ seksjon forsterka rehab:

Fung. Klinikksjef Nils-Arne Skagøy
Avd.sjef Regina Steinberger
Fung.teamleder Perny Kristin Oksnes
Sykepleier Erik Helgesen
Konst.overlege Olaf Stave- Hartelust
Seksjonsleder Marit Myklebust Opsal

Frå kontrollkommisjonen:

Formann Nils J. Grytten Nestleder Inger Marie Sperre

Fra fylkesmannen:

Fylkeslege Christian Bjelke
Jurist Rolf Toven
Revisjonsleder/psykiatrisk sykepleier Ase Hansen

Fylkesmannen har under gjennomført uanmeldt tilsyn ved forsterka rehabiliteringsenhet ved Ålesund sykehus ikke funnet brudd på lov eller forskrift. Tilsynet avsluttes.

Dato 04.10.2013

Med hilsen

Christian Bjelke
Fylkeslege/direktør

Ase E. Hansen
revisjonsleder

 

Brevet er elektronisk godkjent og har ingen signatur