Helsetilsynet

Helsetilsynet i Nord-Trøndelag

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Vakttilgjengeligheten ved legevakten gjennom hele døgnet
  • Samhandling — oppfølging etter legevaktbesøket
  • Håndtering av dokumentasjon
  • Kompetanse

Helsetilsynet i Nord-Trøndelag har gjort følgende funn:

Avvik:

Avvik 1:
Lierne kommune kan ikke dokumentere avvikshåndtering ved legevakttjenesten.

Avvik 2:
Lierne kommune sikrer ikke nødvendig samhandling i forbindelse med legevakt besøk.

Merknader:

Merknad 1:
Lierne kommune har et forbedringspotensiale i forhold til gjennomgående bruk av helseradio når legen befinner seg utenfor kontoret.

Merknad 2:
Lierne kommune har et forbedringspotensiale når det gjelder å dokumentere henvendelser ved legevakt på dagtid.

Merknad 3:
Lierne kommune har et forbedringspotensiale i forhold til å gi ansatte ved legevakttjenesten opplæring i bruk av blant annet internett for å sikre tilgang til regelverk.

Merknad 4:
Lierne kommune har et forbedringspotensiale i forhold til utvikle kvalitetssystemer for legevakten.

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon med legevakttjenesten i Lierne kommune i perioden 08.10 — 10.12.07. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten Helsetilsynet i Nord-Trøndelag gjennomfører i 2007.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfatter.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Lierne kommune har i underkant av 1500 innbyggere. Innbyggertallet har gått noe ned de senere år. 29 % av kommunens areal på 2972 km er villmarksområde. Kommunen ligger i Indre Namdal og grenser til Sverige. Nærmeste by er Namsos, ca 120 km unna. Viktigste næringsvei er jord- og skogbruk. Kommunen har ca 100 gårdsbruk med husdyr.

Legevakttjenesten i Lierne kommune er organisert på følgende måte:

Legetjenesten, herunder legevakttjenesten, er organisert direkte under rådmannen. Legetjenesten i kommunen er bemannet med fastlege, kommunelege, turnuslege, sykepleier, legesekretær i (bioingeniør) og legesekretær (hjelpepleier).

Legekontoret i Lierne har ordinær åpningstid, fastlege tilbyr dessuten tjenester på kveldstid mandag og onsdag. Fastlegen har for øvrig pasienter fra Røyrvik på sin liste. Kommunelegen har 50 % kurativ virksomhet, hvorav 40 % på fastlegens liste.

Legevakttjenesten for innbyggerne i Lierne ivaretas på dagtid av legekontoret i Lierne. Alle dager i tidsrommet fra kl 1530 til kl 2300 har Lierne felles aktiv legevaktsamarbeid med kommunene Grong, Høylandet, Namsskogan og Røyrvik (Indre Namdal). Dette betyr at pasienter i Lierne som har behov for legevakttjenester etter legekontorets åpningstid, må henvende seg til legekontoret i Grong.

I tidsrommet kl 2300 - kl 0800 er legevakttjenesten for Lierne kommune organisert i L1NA (Legevaktsamarbeidet i Namdalen).

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 08.10.07.

Dokumentasjon fra Lierne kommune ble mottatt 03.12.07. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet, samt dokumenter som for øvrig ble gjennomgått under revisjonen, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Helsetilsynet ba den 30.11.07 om utlevering av følgende dokumentasjon under revisjonen:

  • De 5 siste journalnotat fra øyeblikkelig hjelp på dagtid og de 5 siste journalnotat fra øyeblikkelig hjelp på kveld/natt.
  • Kopi av avtalebok for siste uke i oktober 2007
  • Endelige vaktlister for leger for september og oktober 2007
  • Helsetjenestens system for internkontroll
  • Avviksperm for legevakttjenesten

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 10.12.07.

Intervjuer
Fem personer ble intervjuet.

Befaring

Det ble gjennomført befaring ved legekontoret under revisjonen.

Sluttmøte ble avholdt 10.12.07.

4. Hva tilsynet omfattet


  • Gjennomgang av dokumentasjon
  • Intervjuer
  • Befaring

5. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven)
  • Lov av 19. november 1982 om helsetjenesten i kommunene (kommunehelsetjenesteloven)
  • Lov av 2. juli 1999 om helsepersonell (helsepersonelloven)
  • Forskrift av 14. april 2000 om fastlegeordningen i kommunene (fastlegeforskriften)
  • Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (internkontrollforskriften)
  • Forskrift av 18. mars 2005 om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus (akuttforskriften)
  • Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal (pasientjournalforskriften)

6. Funn

Alle intervjuobjekt ble spurt om avvikshåndtering i forhold til hvert område. I tillegg ble kommunens avviksperm gjennomgått.

Helsetilsynet i Nord-Trøndelag gjorde følgende funn:

Avvik:

Avvik 1:

Lierne kommune kan ikke dokumentere avvikshåndtering ved legevakttjenesten.

Avviket bygger på følgende:

  • Ansatte ved legevakttjenesten var gjennomgående ikke kjent med at det fantes avviksskjema eller rutiner for avvikshåndtering.

Avviket innebærer brudd på:
Helsepersonelloven § 16 Organisering av virksomhet som yter helsehjelp og internkontroll: “Virksomhet som yter helsehjelp skal organiseres slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter.
Departementet kan i forskrift fastsette nærmere bestemmelser om organisering av virksomhet som yter helsehjelp og om internkontroll “.

Internkontrollforskriften § 4 Innholdet i internkontrollen: “(...). Internkontroll innebærer at den/de ansvarlige for virksomheten skal:
g) utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere, og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen “.

Avvik 2:

Lierne kommune sikrer ikke nødvendig samhandling i forbindelse med legevaktbesøket.

Avviket bygger på følgende:

  • Det finnes ingen rutiner i forhold til oppfølging av pasienten etter besøk på legevakta ved Lierne legekontor, verken i forhold til fastlege, institusjon, eller lignende. Samhandling overlates til hver enkelt leges skjønn.
  • Det finnes ingen rutiner for overføring av informasjon mellom dag- og kveldsvakt.

Avviket innebærer brudd på:
Helsepersonelloven § 45 Overføring, utlevering av og tilgang til journal og journalopplysninger: “Med mindre pasienten motsetter seg det, skal helsepersonell som nevnt i § 39 gi journalen eller opp lysninger i journalen til andre som yter helsehjelp etter denne lov, når dette er nødvendig for å kunne gi helsehjelp på forsvarlig måte. Det skal fremgå avjournalen at annet helsepersonell er gitt tilgang til journalen etter første punktum. (...) “.

Merknader:

Merknad 1:

Lierne kommune har et forbedringspotensiale i forhold til gjennomgående bruk av helseradio når legen befinner seg utenfor kontoret.

Helseradioen står alltid tilkoblet på legekontoret, men intervjuer med ansatte viser at legen i enkelte tilfeller ikke har med helseradioen når vedkommende befinner seg utenfor kontoret. Det vises til akuttforskriften §§ 7 og 8.

Merknad 2:

Lierne kommune har et forbedringspotensiale når det gjelder å dokumentere henvendelser ved legevakt på dagtid.

Intervjuer med ansatte viser at journal ikke gjennomgående føres ved råd til pasienter eller dersom henvendelser ikke går til legen. Alt personale kan bruke WinMed, men personale utenom legene gjennomfører ikke dette i praksis. Det vises til helsepersonelloven §§ 39 og 40 samt pasientjournalforskriften § 5-8.

Merknad 3:

Lierne kommune har et forbedringspotensiale i forhold til å gi ansatte ved Legevakttjenesten opplæring i bruk av blant annet intern ett for å sikre tilgang til regelverk.

Intervjuer med ansatte viser at opplæring i forhold til bruk av regelverk er mangelfull. Ansatte har tilgang til internett, men det finnes ikke rutiner for opplæring i bruk av dette, eksempelvis Lovdata, hva angår regelverk for legevakttjenesten. Det vises til kommunehelsetjenesteloven § 6-1 og 6-2, akuttforskriften § i og internkontrollforskriften § 4.

Merknad 4:

Lierne kommune har et forbedringspotensiale i forhold til å utvikle kvalitetssystemer for legevakttjenesten.

Gjennomgang av dokumentasjon, intervjuer med ansatte, samt befaring, viser at rutiner og prosedyrer for arbeidet i legevakttjenesten ikke er satt i system. Det finnes en del skriftlige rutiner, men disse fremstår som fragmenterte og i større grad rettet mot legemiddelhåndtering, bruk av hjertestarter, laboratoriearbeid og informasjonsberedskap og krisehåndtering. Det vises til helsepersonelloven § 16 jf internkontrollforskriften § 4.

7. Beskrivelse av virksomhetens styringssystem

Helsetilsynet i Nord-Trøndelag har inntrykk av at legevakttjenesten i Lierne i praksis fungerer godt. Kommunen har imidlertid en del potensial i forhold til utvikling av internkontrollen, herunder spesielt avvikshåndtering.

Samhandling i forbindelse med legevaktbesøk er ikke satt i system. Legen tar kontakt med andre i den utstrekning dette synes nødvendig uten at retningslinjer er utarbeidet i forhold til bruk av skjønn. Helsetilsynet finner denne praksisen sårbar.

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Kapittel 4 i rådmannens årsmelding for 2006, helse og omsorg
  • Organisasjonskart
  • Delegasjonsreglement
  • Avtale om legevakt i Indre Namdal
  • Kompetanse- og opplæringsplan for legetjenesten
  • Oversikt over helsetjenestens system for internkontroll
  • Stillingsbeskrivelser for kommunelege, legesekretær i og legesekretær
  • Beskrivelse av legevaktorganisering i løpet av døgnet
  • Fastlegeavtale

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • De 5 siste journalnotat fra øyeblikkelig hjelp på dagtid og de 5 siste fra øyeblikkelig hjelp på kveld/natt
  • Kopi av avtalebok for siste uke i oktober 2007
  • Endelige vaktlister for leger for september og oktober 2007
  • Helsetjenestens system for internkontroll
  • Avviksperm for legevakttjenesten

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nord-Trøndelag:

  • Varsel om tilsyn, datert 08.10.07
  • Oversendt dokumentasjon fra Lierne kommune, mottaft 03.12.07

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Karl Audun Fagerli

Rådmann

X

X

X

Torill Landquist

Turnuslege

X

X

Karen Marie Bruce

Legesekretær

X

X

X

Mona Hågensen

Legesekretær 1

X

X

X

Turid Bringsjord

Hjelpepleier

X

X

X

Lovisa Risberg

Kommunelege (I svangerskapspermisjon)

X

X

X

Mats Johnsson

Fastlege

X

X

X

Fra tilsynsmyndigheten deltok:
Mariann Markussen, revisjonsleder
Tor-Finn Granlund, revisor