Helsetilsynet

Hovedmeny

Historisk arkiv Dette innholdet er arkivert og vil ikke bli oppdatert.

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Nord-Trøndelag

Oppfølging av tilsynet
I dette tilsynet ble det ikke funnet avvik fra lov eller forskrift. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Regelverk:

  • Lov av 19.11.82 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene - kommunehelsetjenesteloven.
  • Lov av 13.12.91 nr. 81 om sosiale tjenester mv. – sosialtjenesteloven.
  • Lov av 02.07. 99 nr. 64 om helsepersonell mv. – helsepersonelloven.
  • Lov av 02.07. 99 nr. 63 om pasientrettigheter – pasientrettighetsloven.
  • Lov av 10.02. 67 om behandlingsmåten i forvaltningssaker – forvaltningsloven.
  • Forskrift av 23.12.04 nr. 1837 om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven.
  • Forskrift av 20.12.02 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten.
  • Forskrift av 27.06.03 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene.
  • Forskrift av 28.06.01 nr. 765 om habilitering og rehabilitering.

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder
6. Funn
7. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Nord-Trøndelag gjennomførte den 20. og 21. september 2007 tilsyn med kommunale helse- og sosialtjenester til voksne personer med psykiske lidelser i Namsos kommune.

Systemrevisjonen omfatter følgende områder:

  • Oppstartsfasen – håndtering av nye henvendelser, planlegging og beslutninger
  • Iverksettingsfasen – fra planer, beslutninger og vedtak til konkrete tjenester og tiltak
  • Oppfølgingsfasen – oppfølging av tjenestemottakere, revurdering og justering av tjenester

Formålet med tilsynet er å fokusere på områder som kan forbedres og som er viktige for den målgruppe som dette tilsynet omfatter.

Feil og mangler framkommer i form av merknader (nærmere definert under pkt 1).

Merknadene er dels knyttet til sider ved saksbehandlingen som kan forbedres, og dels til at ansvarsforhold kan gjøres tydeligere. Dette er anbefalinger, ikke pålegg.

Det ble ikke funnet avvik.

Det ble gitt seks merknader:

Merknad 1:

Kommunen har et forbedringspotensiale i forhold til rutiner for avvikshåndtering.

Merknad 2:

Kommunen har et forbedringspotensiale i forhold til å sikre tilgangen til nødvendig IKT-verktøy for psykiatritjenesten.

Merknad 3:

Kommunen har et forbedringspotensiale i forhold til å tilrettelegge kompetanse, opplæring og veiledning for sine ansatte. Dette gjelder både i forhold til enkeltbrukere og i forhold til kommunens rutiner (rapportering, m.v.).

Merknad 4:

Kommunen har et forbedringspotensiale i forhold til samordning av journalopplysninger.

Merknad 5:

Kommunen har et forbedringspotensiale i forhold til å dokumentere evaluering og oppdatering av individuelle planer.

Merknad 6:

Kommunen har et forbedringspotensiale i forhold til å sikre kontinuiteten i legers deltakelse i tverrfaglig samarbeid.

Dato: 21.11.07

Mariann Markussen
Revisjonsleder

Tor-Finn Granlund
Revisor

Kirsti K. Mørkved
Revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn i Namsos kommune i perioden 09.03 – 21.09.07, gjennomført av Fylkesmannen og Helsetilsynet i Nord-Trøndelag. Tilsynet er en del av et landsomfattende tilsyn i 2007 med kommunenes tjenester til voksne personer med psykiske lidelser, utført på oppdrag fra Statens helsetilsyn

Formålet med tilsynet er å vurdere om virksomheten ivaretar bestemte lovkrav innenfor de tema tilsynet omfatter. Se nærmere om dette i kapittel 5.

Dette tilsynet omfatter både helsetjenester etter helselovgivningen som er underlagt tilsyn fra Helsetilsynet i fylket og sosiale tjenester etter sosialtjenesteloven som er underlagt tilsyn fra Fylkesmannen. Sammenheng og helhet i tjenestetilbudet er blant de mest kritiske faktorene ved tjenesteyting til personer med psykiske lidelser. Statens helsetilsyn har derfor gitt Fylkesmannen og Helsetilsynet i fylket i oppdrag å gjennomføre et felles tilsyn med dette tjenestetilbudet.

Fylkesmannen som ansvarlig for tilsynet med sosialtjenesten og Fylkeslegen som ansvarlig for tilsynet med helsetjenesten, har oppnevnt ett felles tilsynslag for å gjennomføre tilsynet. Det er utarbeidet en felles rapport.

Tilsynet er gjennomført som en systemrevisjon. Ved denne tilsynsmetoden undersøkes om virksomheten gjennom sin internkontroll sikrer at tjenestene er i henhold til kravene i lovgivningen.

Rapporten omhandler merknader som er avdekket under revisjonen.

  • Avvik - mangel på oppfyllelse av krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift.
  • Merknad – forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensiale.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Namsos kommune har ca 12500 innbyggere.

Tjenester til psykisk syke voksne er hovedsakelig organisert i enhetene Distrikt Vest, Distrikt Sør og Enhet Sosial, Helse og Forebyggende (inkludert Brukerkontoret). Alle enheter sorterer direkte under Helse- og sosialsjef. Distrikt Vest består av ca 90 årsverk, Distrikt Sør av ca 120 og Enhet Sosial, Helse og Forebyggende av ca 30. Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering er plassert ved Brukerkontoret.

Psykiatritjenesten er underlagt Distrikt Vest. Tjenesten har totalt 16,5 årsverk og består av sykepleiere, vernepleiere, hjelpepleiere (med og uten videreutdanning i psykisk helsearbeid), aktivitør og assistent. Tjenesten har sitt utgangspunkt i bofellesskapet for mennesker med psykiske lidelser i Jorunn Ekkers vei.

Kommunen gir tilbud om plass i institusjon med heldøgns omsorgstjenester (sykehjem) til alvorlig psykisk syke som ikke kan nyttiggjøre seg fasiliteter i en omsorgsbolig. En avdeling ved sykehjemmet har ca ti plasser for alvorlig psykisk syke som trenger personale med psykiatrikompetanse. Et bofellesskap ved Namsos bo- og servicesenter gir et botilbud til syv personer med omfattende rehabiliterings- og omsorgsbehov. Kommunen disponerer videre fem leiligheter som er bemannet deler av døgnet ut fra individuelle forutsetninger. Målgruppen er psykisk syke som har behov for tryggheten ved å bo i et bofellesskap. Kommunen opplever å ha et udekket behov for boliger til personer med rusproblemer kombinert med psykiske lidelser.

Optimisten dagsenter og flerbrukshus tilbyr aktiviteter og deltakelse i kurs. Optimisten drives av kommunen i nært samarbeid med Mental Helse, Namsos. Kommunen har for øvrig etablert Fritidskontor hvor 50 % stilling skal fungere som aktivitetskoordinator som tilrettelegger for kulturaktiviteter for målgruppen.

BAPP er et tilbud om samtalegrupper for barn med foreldre som har psykiske problemer og/eller rusproblemer.

Namsos kommune har nylig gjennomført brukerundersøkelsen ”BrukerSpørBruker”. Kommunen har for øvrig innført brukermedvirkning på systemnivå ved å delta i faste samarbeidsmøter med representanter for Mental Helse, Namsos.

Kommunen har videre faste samarbeidsmøter med spesialisthelsetjenesten, psykiatrisk post, Sykehuset Namsos.

3. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

Se vedlegg, s. 11.

Korrespondanse mellom virksomheten og tilsynsmyndighetene:

  • Brev fra Fylkesmannen/Helsetilsynet i fylket datert 09.03.07: Varsel om tilsyn
  • Dokumentasjon fra kommunen, mottatt per e-post henholdsvis 30.03, 19.04 og 28.08.07.

4. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 09.03.07.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 20.09.07.

Intervjuer
16 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

  • Gjennomgang av tilsendt dokumentasjon (31 dokumenter)
  • Gjennomgang av mapper for tjenestemottakere (12 mapper)
  • Intervjuer: 16 personer

Sluttmøte ble avholdt 21.09.05

5. Reviderte områder

Tjenesteyting til voksne personer med psykiske lidelser involverer ofte store deler av den kommunale helse- og sosiallovgivningen. Ved dette tilsynet er det under hvert av temaene nedenfor lagt særlig vekt på å avklare om kommunen følger opp regelverket i forhold til:

  • Brukermedvirkning
  • Koordinering mellom forskjellige tjenester
  • Individuelt tilpassede tjenestetilbud til den enkelte
  • Faglig forsvarlig tjenesteyting

For å undersøke forskjellige deler av kommunens tjenester til målgruppen er det satt opp aktuelle problemstillinger langs en tidslinje under betegnelsene: oppstart, iverksettelse og oppfølging.

Oppstartsfasen

Tilsynet har undersøkt om kommunen:

  • Fanger opp og vurderer nye henvendelser
  • Foretar en tilstrekkelig og koordinert utredning av tjenestebehovet
  • Fatter beslutninger/vedtak som tilrettelegger for tjenester og tiltak

Iverksettingsfasen

Tilsynet har undersøkt om kommunen:

  • Omsetter beslutninger og vedtak i konkrete, tilrettelagte tjenester og tiltak

Oppfølgingsfasen

Tilsynet har undersøkt om kommunen:

  • Sikrer tilstrekkelig stabilitet og kontinuitet i tjenesteytingen slik at tjenestemottakeren opplever forutberegnelighet og trygghet i sin hverdag
  • Sikrer at nye eller endrede tjenestebehov fanges opp og at nødvendige endringer foretas på en samordnet måte.

6. Funn

Det ble funnet seks merknader på reviderte områder.

Generelt:

Merknad 1:

Kommunen har et forbedringspotensiale i forhold til rutiner for avvikshåndtering

Generell kommentar:

Kommunen må ha ordninger som sikrer at problemer/avvik/uønskede hendelser som oppstår  rapporteres videre og følges opp. Kommunen må sikre at alle tjenesteytere kjenner reglene for avvikshåndtering og informeres om de eventuelle endringer som foretas etter at avvik er meldt inn.

Spesiell kommentar:
Intervjuer og gjennomgang av brukermapper viser at enkelte ansatte synes lite kjent med rutinene for avvikshåndtering. Dette gjelder spesielt tjenesteytere i ytterste ledd, herunder hjemmehjelpere og støttekontakter.

Kommunen bør utarbeide klare rutiner som dekker bredden i tjenesteytingen og sikrer at disse blir gjort kjent for alle ansatte. Melder av avvik må få tilbakemelding i forhold til prosessen ved meldt avvik og eventuelle tiltak som iverksettes for å forebygge at lignende hendelser skjer på nytt.

Merknad 2:

Kommunen har et forbedringspotensiale i forhold til å sikre tilgangen til nødvendig IKT-verktøy for psykiatritjenesten.

Generell kommentar:
Kommunen skal sikre at alle ansatte har tilgjengelig arbeidsverktøy som er nødvendig for å kunne utføre sitt arbeid på en forsvarlig måte.

Spesiell kommentar:
Intervjuer med ansatte viser at tilgangen til nødvendig IKT-verktøy for psykiatritjenesten er noe mangelfullt. Lokalitetene er av en slik størrelse at ikke flere enn to ansatte samtidig kan bruke/skrive inn i (pasient)journal. Med de krav til dokumentasjon som arbeidet i psykiatritjenesten setter, kan uhensiktsmessig arbeidssituasjon skape en sårbarhet i forhold til løpende dokumentasjon og informasjon.

Kommunen bør sikre at nødvendig arbeidsverktøy er tilgjengelig for alle ansatte.

Oppstartsfasen:

Merknad 3:

Kommunen har et forbedringspotensiale i forhold til å tilrettelegge kompetanse, opplæring og veiledning for sine ansatte. Dette gjelder både i forhold til enkeltbrukere og i forhold til kommunens rutiner (rapportering, m.v.).

Generell kommentar:
Kommunen må sikre tilstrekkelig kompetanse og ferdigheter gjennom tilsetting av kvalifisert personell, opplæring og veiledning. Tjenesteytere må få den informasjon om jobben som er nødvendig for å kunne utføre denne på en forsvarlig måte.

Spesiell kommentar:
Intervjuer viser at enkelte tjenesteytere i ytterste ledd, herunder hjemmehjelpere og støttekontakter, mottar mangelfull informasjon om tjenestemottakere før tjenestene iverksettes. Tjenesteytere som arbeider i private hjem kan være spesielt utsatt for vanskelige situasjoner som oppleves utrygge dersom tjenestemottaker har en alvorlig psykisk lidelse. Sykdommen kan i enkelte tilfeller føre til at tjenestemottaker utagerer eller viser aggresjon på en slik måte at tjenesteyter opplever situasjonen som utrygg.

Intervjuer viser for øvrig at det ikke foregår noen systematisk generell veiledning av støttekontakter, eksempelvis fra psykiatrisk sykepleier.

Kommunen bør sikre at tjenesteyterne mottar nødvendig informasjon om tjenestemottaker før tjenester iverksettes. På denne måten kan tjenesteyterne være forberedt på tjenestemottakers tilstand slik at forholdsregler kan settes inn, eksempelvis ved at det alltid skal være minst to tjenesteytere til stede under utførelsen av tjenester for tjenestemottakere som kan være utagerende.

Kommunen bør vurdere om generell veiledning i forhold til psykiske lidelser skal iverksettes overfor alle ansatte som yter tjenester overfor målgruppen.

Iverksettingsfasen:

Merknad 4:

Kommunen har et forbedringspotensiale i forhold til samordning av journalopplysninger.

Generell kommentar:
Etter helselovgivningen skal hver tjenestemottaker (pasient) ha en hovedjournal. I denne skal det finnes informasjon om hvor eventuelle andre opplysninger er å finne. Samordning av journalopplysninger er spesielt viktig dersom tjenestemottaker har behov for tjenester fra flere instanser, jf. blant annet krav om dokumentasjon vedrørende tjenesteytingen på alle områder. Reglene om pasientjournal kan, så langt de passer, benyttes analogisk også i forhold til tjenester etter sosiallovgivningen.

Spesiell kommentar:
Intervjuer og gjennomgang av brukermapper viser at tjenestemottakers innsynsrett vanskeliggjøres ved at mapper/journaler oppbevares på flere steder. Kommunens dokumentasjon om tjenestemottakerne bærer lite preg av et felles system for journalføring. En del mapper inneholder ikke selve søknaden om tjenester, noe som i ettertid gjør det vanskelig å vurdere sammenhengen mellom hva tjenestemottaker søkte om og faktisk mottok av tjenester. Utskrifter fra det elektroniske datasystemet kan med fordel ligge i den enkelte mappe. Dokumentasjonen i den enkelte mappe er videre ikke alltid organisert på en oversiktlig måte og mangler henvisninger til annen relevant dokumentasjon der dette hadde vært naturlig.

Kommunen bør sikre en bedring av sammenhengen i tjenesteytingen overfor målgruppen som helhet, både med hensyn til kommunens egen koordinering og tjenestemottakers behov for oversikt og forutsigbarhet. Det er ingen av de tjenesteytende instansene som i dag synes å ha fullstendig oversikt over samlet tjenesteyting fra kommunen til den enkelte, jf. målsettingen om helhetlige og koordinerte tjenester.

Oppfølgingsfasen:

Merknad 5:

Kommunen har et forbedringspotensiale i forhold til å dokumentere evaluering og oppdatering av individuelle planer.

Generell kommentar:

Kravet til sikring av kontinuitet og stabilitet i tjenestene innebærer at kommunen må ha et system for evaluering av tjenesteytingen. Kommunen må derfor blant annet sikre at krav til dokumentasjon overholdes. Det må fremgå av (pasient)journal, eller annen dokumentasjon hvilke tiltak/tjenester som skal ytes og hvorvidt disse er vurdert å være egnet til å nå målene for tjenesteytingen. For å ha noen mulighet til å samle og benytte denne informasjonen må den i praksis være skriftlig.

Spesiell kommentar:
Intervjuer og gjennomgang av brukermapper viser at evaluering praktiseres ulikt.

Der individuelle planer er i bruk, er disse til dels sparsomme med hensyn til opplysninger om arbeidsprosessen, for eksempel vedrørende de evalueringer som skal ha skjedd underveis.

Kommunen bør utarbeide retningslinjer som i større grad dokumenterer at evaluering og oppdatering av individuelle planer rent faktisk har funnet sted.

Merknad 6:

Kommunen har et forbedringspotensiale i forhold til å sikre kontinuiteten i legers deltakelse i tverrfaglig samarbeid.

Generell kommentar:
Innføringen av fastlegeordningen hadde som intensjon at befolkningen skulle få større trygghet og tilgjengelighet til allmennlegetjenesten og bidra til kontinuitet i lege-pasientforholdet. Dette har ført til at den enkelte fastlege har fått et større ansvar for å følge opp de pasienter hun eller han har på sin liste. Dette gjelder i særlig grad pasienter med kroniske plager og omfattende helsesvikt hvor det ofte også vil være behov for å samhandle med andre tjenesteytere i kommunen og i spesialisthelsetjenesten. Fastlegen har i denne sammenhengen plikt til å bidra til at pasienten får nødvendig og forsvarlig helsehjelp. Deltakelse og/eller innspill til ansvarsgrupper, arbeid med individuell plan, systematisk arbeid med habilitering/rehabilitering, m.m., er eksempler på måter å håndtere denne plikten på. Kommunen må sørge for at samarbeidet med fastlegene fungerer hensiktsmessig og følge opp at dette skjer. En aktuell arena for å diskutere dette er kommunenes samarbeidsutvalg for fastlegene.

Spesiell kommentar:
Intervjuer og gjennomgang av brukermapper viser at fastlegenes rolle ikke er tydelig definert i forhold til kontinuiteten i det tverrfaglige samarbeidet. Noen fastleger er flinke til å delta mens andre, av ulike årsaker, ikke deltar i det hele tatt. Dokumentasjonen på fastlegenes deltakelse synes noe svak og kan med fordel bedres.

Kommunen bør bedre rutinene for fastlegenes deltakelse i det tverrfaglige samarbeidet omkring den enkelte pasient.

7. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet. 
 
Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon

Åpningsmøte 

Intervju 

Sluttmøte

Kåre Aalberg

Ordfører

X

X

Ketil Sørvik

Assisterende rådmann

X

Anne Therese Gansmo

Resultatenhetsleder Sosial, helse
og forebyggende

X

X

Anneki M. Sørvig

Avdelingsleder brukerkontoret

X

X

X

Hanne Nordgård

Psykiatrisk sykepleier, psyk team

X

X

X

Hill Karin Fagernes

Psykiatrisk hjelpepleier, psyk team

X

X

X

Edel Sævik

Hjemmehjelpleder distrikt Vest

X

X

Linda Olsen

Aktivitør Optimisten/Dagsenteret

X

X

Lill Kristiansen

Avdelingsleder psykiatritjenesten

X

X

X

Eli-Anne Willard

Rådgiver psykisk helsearbeid

X

X

X

Marit Bratland Johansen

Resultatenhetsleder Distrikt Vest

X

X

X

Idun Wannebo

Støttekontakt

X

X

Morten Sommer

Helse- og sosialsjef/fung. rådmann

X

X

X

Steffen Selnes

Avdelingsleder Fysio- og ergoterapitjenesten

X

Pål Tveter

Lege Bakklandet legekontor

X

Caroline Lohrengel

Lege Namsos legesenter

X

Jon Frode Tranaas

Lege Robrygga legekontor

X

Brit Brørs Thorsen

Fysioterapeut m/driftstilskudd

X


Fra Fylkesmannen og Helsetilsynet i Nord-Trøndelag deltok:
Mariann Markussen, seniorrådgiver (revisjonsleder)
Tor-Finn Granlund, ass. fylkeslege (revisor)
Kirsti K. Mørkved, rådgiver (revisor)
Einar Dahlum, rådgiver (observatør)

Vedlegg: DOKUMENTLISTE, Namsos kommune

Tilsendt dokumentasjon:

  • Rapport fra brukerundersøkelse ”Bruker Spør Bruker” – Namsos 2007
  • Organisasjonskart - kommunen
  • Organisasjonskart – Distrikt Vest
  • Kompetanseplan Helse/Sosial 2006 – 2007
  • Kommuneplan – strategidel 2001 – 2015
  • Overordnede mål for Helse- og sosialsektoren i Namsos kommune
  • Egenkontroll – rutiner
  • Delegasjonsreglement – Namsos kommune
  • Delegasjon fra rådmann til fagsjef
  • Delegasjon fra Helse- og sosialsjef til resultatenhetslederne
  • Handlingsplan for psykisk helsearbeid 2007 - 2010
  • Brosjyre psykiatritjenesten
  • Brosjyre Dagsenteret
  • Namsos kommune – plan for legetjenesten
  • Plan for fysioterapitjenesten
  • Brosjyre Brukerkontor
  • Koordinering – individuell plan
  • Søknadsskjema – tjenester
  • Rutine for tildeling av tjenester og oppfølging
  • Serviceerklæring for hjemmetjenester
  • Sjekkliste nye tjenestemottakere
  • Interkommunalt samarbeid
  • Samarbeidsmøter psykiatrisk klinikk – psykiatritjenesten
  • Ruspolitisk handlingsplan for Namsos kommune 2005
  • Brosjyre – ”Psykiske plager og rusproblemer?”
  • Brosjyre ”BAPP”
  • Brosjyre Helsestasjonen
  • Møteplan 2007 – Psykiatrisk klinikk og psykiatritjenesten
  • Basisavtalen mellom Helseforetaket og kommunen
  • Basisavtale avviksmelding 2007
  • Adresser til MNA-kommuner, psykiatri