Helsetilsynet

Hovedmeny

Historisk arkiv Dette innholdet er arkivert og vil ikke bli oppdatert.

Helsetilsynet i Nord-Trøndelag

Oppfølging av tilsynet
I dette tilsynet ble det ikke funnet avvik fra lov eller forskrift. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen skulle avklare om:

  • pasientrettet drift i akuttmottaket foregår på en planlagt, organisert og forutsigbar måte for å sikre faglig forsvarlig pasientbehandling.
  • personal- og kompetanseressurser er underlagt styring for å sikre faglig forsvarlig pasientbehandling i akuttmottaket.
  • det for å sikre faglig forsvarlig pasientbehandling i akuttmottaket, er etablert tiltak som skal hindre svikt i kritiske trinn i ulike arbeidsprosesser.
  • det er etablert og implementert avviksbehandlingssystemer som fanger opp og forebygger risiko for svikt for å sikre forsvarlig pasientbehandling i akuttmottaket.
  • ledere på ulike organisatoriske nivåer og i ulike klinikker/ divisjoner følger opp driftsresultater i akuttmottaket for å sikre faglig forsvarlig pasientbehandling.

Tilsynet er en del av den planlagte virksomheten for Helsetilsynet i Nord-Trøndelag. Tilsynet er gjennomført i samarbeid med Helsetilsynet i Møre og Romsdal og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag. Det gjennomføres tilsyn ved alle akuttmottak i de fire helseforetakene i regionen.

Akuttmottaket ved Sykehuset Levanger er ett av to somatiske akuttmottak i Helse Nord-Trøndelag HF. Akuttmottaket er en av seks enheter under Akuttmedisinsk avdeling, Sykehuset Levanger. Akuttmedisinsk avdeling er en av tre avdelinger under Kirurgisk klinikk, Sykehuset Levanger.

I organisasjonskartet fremkommer at direktør er det første felles organisatoriske nivå for alle som er involvert i akuttmottakets aktiviteter. Det er ikke etablert rutiner for å avklare problemstillinger i akuttmottaket som vedrører flere avdelinger.

Akuttmottaket har etablert kvalitetsmål for virksomheten. Helseforetakets kvalitetssystem er elektronisk basert, og brukes aktivt i styringen av ulike administrative og faglige rutiner.

Avviksbehandlingssystemet benyttes imidlertid i liten grad til å melde svikt knyttet til vedtatte mål, prioriteringer, tiltak, samtidighetskonflikter og hverdagskriser.

Virksomheten har et forbedringspotensiale i å benytte ulike registreringer av pasientflyt til systematiske risikovurderinger for å identifisere kritiske trinn i prosessene knyttet til forsvarlig drift i akuttmottaket. Verifikasjon viser bl.a. at sykehuset i liten grad bruker ulike registreringer av pasientflyt for å evaluere om medisinsk diagnostisering og undersøkelse av pasienter i akuttmottaket gjennomføres innen forsvarlig tid.

Bemanningen er i stor grad tilpasset forventet aktivitet samt at lokalene er hensiktmessig i forhold til forventet aktivitet.

Samhandling mellom de ulike avdelingene som er involvert i akuttmottaket, drøftes i liten grad formelt på tvers av avdelingene. Akuttmottakets størrelse, risikoforhold og kompleksitet med flere avdelinger involvert, skjerper kravet til systematisk samhandling.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg at det finnes en oversikt over alle pasienter som oppholder seg i akuttmottaket og hvor den enkelte pasient befinner seg. Beslutninger om nødvendig observasjon og medisinsk oppfølging nedtegnes, også for perioden der pasienten venter på overføring til moderavdeling. Alle vakter i akuttmottaket har en person som koordinerer vakten.

Helseforetaket har et introduksjonsprogram for alt personell som jobber i akuttmottaket, inkl. turnusleger. Uerfarne, nyansatte og vikarer følges opp av mer erfarne kollegaer. Akuttmottaket har gode systemer for løpende oppdatering av personalet i ulike faglige og tekniske prosedyrer.

Under tilsynet ble det ikke avdekket avvik. Det ble gitt en merknad.

Merknad:

Samhandlingen mellom de ulike avdelingene som er involvert i akuttmottaket kan forbedres. Videre kan foretaket med fordel bruke tilgjengelige data på en mer strukturert måte.

Dato: 13. juni 2007

Ingrid Karin Hegvold
revisjonsleder

Ragnar Hermstad
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helse Nord-Trøndelag HF, Sykehuset Levanger i perioden 26. januar 2007 - 11. mai 2007. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nord-Trøndelag gjennomfører i inneværende år. Dette er et landsomfattende tilsyn som gjennomføres regionalt med felles team fra Helsetilsynene i Nord-Trøndelag, Sør-Trøndelag og Møre og Romsdal.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Akuttmottaket ved Sykehuset Levanger er ett av to somatiske akuttmottak i Helse Nord-Trøndelag HF. Akuttmottaket er en av seks enheter under Akuttmedisinsk avdeling. Akuttmedisinsk avdeling er en av tre avdelinger under Kirurgisk klinikk, Sykehuset Levanger. Seksjonen ledes av en enhetsleder som står i fire-nivås ansvarslinje til direktør.

Akuttmottakets oppgaver er:

  • Mottak av akutte pasienter
  • Kirurgisk poliklinikk – natt og helg
  • Medisinsk poliklinikk – ettermiddag og helg
  • Observasjonspost med 6 senger.
  • Legevaktsformidling for 7 kommuner

Aktiviteten i 2006 – ca. antall pasienter:

Aktiviteten i 2006 – ca. antall pasienter:

Øyeblikkelig hjelp pasienter

12 955

Medisinsk poliklinikk – ettermiddag og helg

203

Kirurgisk poliklinikk – natt og helg

1840

Observasjonspost, inkl dagbehandling

1 174

Kommunal legevakt for fire kommuner er lokalisert i Akuttmottakets lokaler. Denne er åpen på kveld, natt og helg. Sykepleierne i akuttmottaket må på natt/helg hjelpe med å ta EKG og evt. annen praktisk hjelp.

Akuttmottaket har 32 stillinger (52 ansatte).

Bemanningsoversikt:

Bemanningsoversikt

Mandag

Tirsdag

Onsdag

Torsdag

Fredag

Lørdag

Søndag

Dagvakt

10

9

11

10

8

6

6

Mellomvakt

1

1

1

1

1

1

1

Kveldsvakt

7

7

7

7

7

7

7

Nattevakt

4

4

4

4

4

4

4

Tallene er inkl enhetsleder, fagutviklingssykepleier og de som betjener legevakts­formidlingen.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 26. januar 2007. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 27. januar 2007.

Åpningsmøte ble avholdt 10. mai 2007.

Intervjuer
13 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Akuttmottaket.

Sluttmøte ble avholdt 11. mai 2007.

4. Hva tilsynet omfattet

Det skal avklares om:

  • all pasientrettet drift i akuttmottaket foregår på en planlagt, organisert og forutsigbar måte for å sikre faglig forsvarlig pasientbehandling.
  • personal- og kompetanseressurser er underlagt styring for å sikre faglig forsvarlig pasientbehandling i akuttmottaket.
  • det for å sikre faglig forsvarlig pasientbehandling i akuttmottaket, er det etablert tiltak som skal hindre svikt i kritiske trinn i ulike arbeidsprosesser. Skriftlige prosedyrer etableres dersom det er nødvendig.
  • det er etablert og implementert avviksbehandlingssystemer som fanger opp og forebygger risiko for svikt for å sikre forsvarlig pasientbehandling i akuttmottaket.
  • ledere på ulike organisatoriske nivåer og i ulike klinikker/ divisjoner følger opp driftsresultater i akuttmottaket for å sikre faglig forsvarlig pasientbehandling. Dette gjøres ved hjelp av ledelsens gjennomgang eller andre tilsvarende strategiske møter eller rapporteringsformer.

5. Funn

Det ble ikke avdekket avvik. Det ble gitt en merknad.

Merknad:

Samhandlingen mellom de ulike avdelingene som er involvert i akuttmottaket kan forbedres. Videre kan foretaket med fordel bruke tilgjengelige data på en mer strukturert måte.

Merknaden er bygget på følgende:

  • Samhandling mellom de ulike avdelingene som er involvert i akuttmottaket, drøftes i liten grad formelt på tvers av avdelingene. Akuttmottakets størrelse, risikoforhold og kompleksitet med flere avdelinger involvert, skjerper kravet til systematisk samhandling.
  • Sykehuset har et forbedringspotensiale i å benytte ulike registreringer av pasientflyt til systematiske risikovurderinger for å identifisere kritiske trinn i prosessene knyttet til forsvarlig drift i akuttmottaket
    - Journalgjennomgang viser at sykehuset har et forbedrings­potensiale i bruk av ulike registreringer av pasientflyt for å evaluere om medisinsk diagnostisering og undersøkelse av pasienter i akuttmottaket gjennomføres innen forsvarlig tid.
      Gjennomgang av 54 journaler viser at ventetid fra ankomst til legeundersøkelse/status presens var registrert i 50 av journalene. Gjennomsnittlig ventetid fra ankomst til legeundersøkelse var 1 time 50 minutter, med en variasjon fra umiddelbar undersøkelse til 4 timer og 30 minutter.
      I 43 av de 54 journalene var det registrert tidspunkt fra ankomst akuttmottak til ankomst avdeling. Gjennomsnittlig ventetid i akuttmottaket for disse var på 3 timer 15 minutter, med en variasjon fra 1 time til 6 timer.
      Gjennomgang av akuttmottakets skjema for føring avpasienter som kommer til akuttmottaket i tidsrommet 5. mars – 11. mars 2007 (unntatt 9.mars), viser at totalt 163 øyeblikkelig-hjelp-pasienter ble registrert i dette tidsrommet. Av disse er117 pasienter registrert med tid inn, tid for oppstart av legeundersøkelse og tid for overføring til avdeling. Gjennomsnittlig tid fra innkomst til legeundersøkelse var 58 minutter, med en variasjon fra umiddelbart til 5 timer 15 minutter. For samme pasientgruppe var tid fra innleggelse til overføring avdeling 2 timer 10 minutter, med en variasjon fra 10 minutter til 6 timer 50 minutter.
      Pasienter ligger ofte på korridor i mottagelsen i påvente av rom for videre undersøkelse/journal­opptak. Gjennomgang av registreringsskjema for akuttmottaket en uke i mars viste at dette skjedde for 15 pasienter.
  • Helseforetakets avviksbehandlingssystem benyttes i liten grad i akuttmottaket.
    Det meldes ikke avvik på svikt knyttet til vedtatte mål, prioriteringer, tiltak, samtidighetskonflikter og hverdagskriser.
  • Direktør har rutiner for å gjennomføre ledelsens gjennomgang der siste års aktiviteter. Interne prosedyrer har krav om tilsvarende gjennomgang på klinikknivå, dette blir ikke fulgt opp i henhold til prosedyren.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

  • Akuttmottaket har etablert kvalitetsmål for deler av virksomheten. Dette er beskrevet i introduksjonsprogrammet og prosedyrer.
  • Det finnes en oversikt over alle pasienter som oppholder seg i akuttmottaket og hvor den enkelte pasient befinner seg.
  • Det er klart hvem som tilkaller ulike leger til akuttmottaket.
  • Beslutninger om nødvendig observasjon og medisinsk oppfølging nedtegnes, også for perioden der pasienten venter på overføring til moderavdeling.
  • Alle vakter i akuttmottaket har en person som koordinerer vakten. Det er en skriftlig prosedyre som beskriver funksjonen. En sykepleier har ansvaret for hver pasient under hele oppholdet i akuttmottaket.
  • Sykepleiere, leger og annet involvert personell utveksler pasientinformasjon om den enkelte pasient.
  • Nødvendig informasjon og nødvendige oppgaver videreføres ved vaktskifter.
  • Bemanningen er i stor grad tilpasset forventet aktivitet.
    Det er rutiner for å tilkalle ekstra sykepleiere ved behov.
    Medisinsk avdeling har skriftlige rutiner for tilkalling av bakvakt.
  • Akuttmottaket har retningslinjer for å registrere alle legemidler pasientene bruker til daglig. Ved uklarheter sjekkes dette så langt som mulig opp nærmere enten med pårørende eller på andre måter.
  • Helseforetaket har et introduksjonsprogram for alt personell som jobber i akuttmottaket, inkl. turnusleger. Uerfarne, nyansatte og vikarer følges opp av mer erfarne kollegaer. Akuttmottaket har gode systemer for løpende oppdatering av personalet i ulike faglige og tekniske prosedyrer.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

I organisasjonskartet fremkommer at direktør er det første felles organisatoriske nivå for alle som er involvert i akuttmottakets aktiviteter. Det er ikke etablert rutiner for å avklare problemstillinger i akuttmottaket som vedrører flere avdelinger.

Helseforetakets kvalitetssystem er elektronisk basert, EQS. Det blir gitt opplæring i systemet og driften baserer seg på at dette er det gjeldende systemet for administrative og faglige prosedyrer. Intervju viser at dette i stor grad er kjent, men at det nyttes i varierende grad.

Det er ikke gjort risikovurderinger for virksomheten i akuttmottaket. Samhandling mellom de ulike avdelingene som er involvert i akuttmottaket, drøftes i liten grad formelt på tvers av avdelingene.

Akuttmottaket har et forbedringspotensiale i å benytte avviks­systemet for å sikre forbedringsarbeidet i virksomheten. Uønskede hendelser løses i stor grad muntlig på aktuelt nivå i virksomheten uten at det etablerte avvikssystemet tas i bruk. Dette er positivt ved at en umiddelbart kan ta nødvendige grep for å sikre kvaliteten. Denne praksisen gir imidlertid mindre mulighet for å samle opp hendelser for vurdere risiko og sårbarhet over tid, sikre erfaringsoverføring, som det formelle avvikssystemet gir.

7. Regelverk

  • Lov om spesialisthelsetjeneste
  • Lov om pasientrettigheter
  • Lov om helsepersonell
  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om pasientjournal

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Kvalitetsmål, HF
  • Strategiplan 2004 – 2007.
  • Styringsdokument 2007.
  • Kvalitetsstrategi
  • Organisering Helseforetaket
  • Helse Nord-Trøndelag HF
  • Foretaksstaben
  • Organisering Levanger
  • Akuttmottak
  • Kirurgisk klinikk
  • Medisinsk klinikk
  • Laboratorium
  • Røntgenavdelingen
  • Skisse over akuttmottakets lokaler
  • Ansvarsbeskrivelser
  • Akuttmottak
  • Kirurgisk klinikk
  • Medisinsk klinikk
  • Laboratorium
  • Røntgenavdeling
  • Overlege ved hjerteseksjonen
  • Overlege ved lungeseksjonen
  • Overlege ved gastroseksjonen
  • Kompetansebehov og opplæringsplaner
  • Akuttmottak
  • Kirurgisk klinikk
  • Medisinsk klinikk
  • Laboratorium
  • Røntgenavdeling
  • Bemanningsplaner og arbeidsplan for tilsynsuken uke 19
  • Akuttmottaket
  • Kirurgisk klinikk
  • Medisinsk klinikk
  • Laboratorium
  • Røntgenavdeling
  • Samhandling akuttmottak og andre avdelinger
  • Definerte risikoområder
  • Risiko og sårbarhetsanalyser, prosedyre
  • Beredskapsplan
  • Foretakets rutiner for avvikshåndtering
  • Avviksbehandling
  • Flytskjema
  • Meldeplikt til fylkeslegen
  • Kvalitetsutvalgets årsrapport 2006
  • Meldeskjema avvik, IK 2448
  • Statistikk for 2007
  • Logg 2007 avdeling
  • Ledelsens gjennomgang
  • Prosedyre
  • Dokumentasjon
  • Gjennomgang av styringsinformasjon
  • Internrevisjon
  • Prosedyre for internrevisjon
  • Matrise revisjoner 1999 – 2006
  • Plan for revisjoner 2006
  • Plan for revisjoner 2007
  • Revisjonsrapporter
  • Kirurgi anestesi Namsos
  • Røntgen Namsos
  • 2. part Ambulanseenheten
  • Ekstern tilsyn
  • Gastrokirurgi
  • Fritt sykehusvalg
  • Oversikt over prosedyrer knyttet til pasientbehandling
  • Akuttmottaket
  • Kirurgisk klinikk
  • Medisinsk klinikk
  • Laboratoriet
  • Røntgen
  • Samhandlingsavtaler
  • Akuttmottaket
  • Kirurgisk klinikk
  • Medisinsk klinikk
  • Laboratoriet
  • Røntgen

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 54 pasientjournaler
  • Registreringsskjema som benyttes i akuttmottaket
  • Oversikt over øyeblikkelig hjelp innleggelser i akuttmottaket 2006
  • Oversikt over innleggelser i observasjonspost 2006
  • EQS
  • En perm med sentrale prosedyrer
  • Perm med avviksmeldinger
  • Oversikt over gjennomsnittlig ventetid i mottakelsen – statistikkskjema 2006/2007
  • Informasjonsskriv om akuttmottaket for nye turnusleger
  • Dokumentasjon vedrørende pasienter som henvises fra primærhelsetjeneste til røntgen
  • Brev vedrørende telefonisk melding om pasienter for innleggelse ved medisinsk avdeling

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nord-Trøndelag/Sør-Trøndelag:

  • Varsel om tilsyn fra Helsetilsynet i Nord-Trøndelag, datert 26. januar 2007
  • E-post fra Helse Nord-Trøndelag HF om kontaktperson for tilsynet, datert 2.februar 2007
  • E-post fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag om formøte, datert 2. mars 2007
  • E-post fra Helse Nord-Trøndelag HF om formøtet, datert 23. mars 2007
  • E-post fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag – program for tilsynsdagene, datert 13. april 2007

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Rannveig Hofstad

Sykepleier

X

X

Geir Anders Lervåg

Sykepleier

X

X

Marianne Langøygard

Turnuslege – medisin

X

X

Eirik Kjøbli

Ass.lege – kirurgi

X

Magnus Kollind

Overlege – medisin

X

Arne Sollide

Overlege – kirurgi

X

Gunnar Engesnes

Med. faglig rådgiver

X

Hilmar Hagen

Avdelingssjef Ac.med.

X

X

X

Hans Hallan

Klinikkleder Med. avd

X

X

X

Bernt Melbye

Klinikkleder Kir. avd

X

Tor Ivar Stamnes

Kvalitetssjef

X

X

Ingvild Overmo

Ass.lege Med. avd.

X

X

X

Morten Sørhøy

Enhetsleder

X

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder: seniorrådgiver Ingrid Karin Hegvold
Revisor: underdirektør Einar Andersen
Revisor: ass. fylkeslege Ragnar Hermstad
Observatør: rådgiver Bente Kne Haugdahl