Helsetilsynet

Helsetilsynet i Nord-Trøndelag

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen skulle avklare om:

  • pasientrettet drift i akuttmottaket foregår på en planlagt, organisert og forutsigbar måte for å sikre faglig forsvarlig pasientbehandling.
  • personal- og kompetanseressurser er underlagt styring for å sikre faglig forsvarlig pasientbehandling i akuttmottaket.
  • det for å sikre faglig forsvarlig pasientbehandling i akuttmottaket, er etablert tiltak som skal hindre svikt i kritiske trinn i ulike arbeidsprosesser.
  • det er etablert og implementert avviksbehandlingssystemer som fanger opp og forebygger risiko for svikt for å sikre forsvarlig pasientbehandling i akuttmottaket.
  • ledere på ulike organisatoriske nivåer og i ulike klinikker/ divisjoner følger opp driftsresultater i akuttmottaket for å sikre faglig forsvarlig pasientbehandling.

Tilsynet er en del av den planlagte virksomheten for Helsetilsynet i Nord-Trøndelag. Tilsynet er gjennomført i samarbeid med Helsetilsynet i Møre og Romsdal og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag. Det gjennomføres tilsyn ved alle akuttmottak i de fire helseforetakene i regionen.

Akuttmottaket ved Sykehuset Namsos er ett av to somatiske akuttmottak i Helse Nord-Trøndelag HF. Akuttmottaket ligger i anestesiavdelingen, som er inndelt i fire seksjoner under Kirurgisk klinikk, Sykehuset Namsos. Akuttmottaket ledes av en enhetsleder.

I organisasjonskartet fremkommer at direktør er det første felles organisatoriske nivå for alle som er involvert i akuttmottakets aktiviteter. Det er ikke etablert rutiner for å avklare problemstillinger i akuttmottaket som vedrører flere avdelinger.

Akuttmottaket har etablert kvalitetsmål for virksomheten. Helseforetaket har et elektronisk kvalitetssystem som er kjent. Akuttmottaket har i liten grad kartlagt risikoforhold i avdelingen.

De fysiske forholdene er ikke i samsvar med den faktiske pasientstrømmen. Dette medfører at en ikke alltid får en forsvarlig undersøkelse av pasienten. Av kapasitetsmessige hensyn må pasienter ofte ligge i et avlukke i korridor. Når undersøkelser og journalopptak foregår her, vil dette innebære en risiko for at pasientens integritet ikke ivaretas, samt for at taushetsplikten brytes.

Virksomheten har et system der tidspunktet for ankomst, oppstart legeundersøkelse og når pasienten forlater akutt­mot­taket skal registreres på eget skjema. Dette gjøres i varierende grad. Det er ikke et system for å vurdere om tid før legeundersøkelse eller total oppholdstid i akuttmottaket er forsvarlig i forhold til de ulike tilstandene.

Bemanningen er i stor grad tilpasset forventet aktivitet. I perioder med marginal bemanning er det rutiner for å tilkalle ekstra sykepleier. Det er ikke ens forståelse av når bakvakt kan tilkalles for å avhjelpe journalopptak i akuttmottaket ved topper. Det er mange deltids­stillinger for sykepleiere i akuttmottaket. Dette gir en utfordring i forhold til kompetanse og rekruttering.

Sykehuset Namsos har en tradisjon for å ta opp forhold/løse problemer muntlig. Akuttmottakets størrelse, risikoforhold og kompleksitet med flere avdelinger involvert, skjerper kravet til systemer. De fysiske forholdene er ikke i samsvar med den faktiske pasientstrømmen. Dette medfører at en ikke alltid får en forsvarlig undersøkelse av pasienten. Sammen­lagt viser ovennevnte observasjoner at Sykehuset Namsos ikke tilfredsstiller myndighetskrav gjeldende forsvarlig virksomhet.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg at det finnes en oversikt over alle pasienter som oppholder seg i akuttmottaket. Det er etablert tiltak som sikrer medisinsk diagnostisering og undersøkelse av alle pasienter i akuttmottaket. Helseforetaket har et introduksjonsprogram for alt personell som jobber i akuttmottaket, inkl. turnusleger.

Under tilsynet ble det avdekket ett avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik:

Driftsresultatene i akuttmottaket brukes ikke systematisk for å sikre forsvarlig pasientbehandling

Dato: 13. juni 2007

Ingrid Karin Hegvold
revisjonsleder

Ragnar Hermstad
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helse Nord-Trøndelag HF, Sykehuset Namsos i perioden 26. januar 2007 - 4. mai 2007. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nord-Trøndelag gjennomfører i inneværende år. Dette er et landsomfattende tilsyn som gjennomføres regionalt med felles team fra Helsetilsynene i Nord-Trøndelag, Sør-Trøndelag og Møre og Romsdal.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Akuttmottaket ved Sykehuset Namsos er ett av to somatiske akuttmottak i Helse Nord-Trøndelag HF. Akuttmottaket er en enhet under Kirurgisk klinikk, Sykehuset Namsos. Kirurgisk klinikk er inndelt i tre avdelinger; anestesi, ortopedi og kirurgi. Akuttmottak med AMK er en av fire seksjoner under avdeling anestesi. Akuttmottaket ledes av en enhetsleder, som står i fire-nivås ansvarslinje til direktør.

  • Akuttmottakets oppgaver er:
  • Mottak av elektive pasienter
  • Mottak av akutte pasienter
  • AMK
  • Legevaktsformidling for 14 kommuner (kveld, natt og helger)
  • Kirurgisk og Medisinsk poliklinikk i helger og etter kl. 15.00 på hverdager.

Aktiviteten i 2006 – ca. antall pasienter:

Aktiviteten i 2006 – ca. antall pasienter:

Øyeblikkelig hjelp pasienter

5491

Elektive pasienter

1514

Dagkirurgi (forberedt i akuttmottaket)

140

Kirurgisk og Medisinsk poliklinikk, i helger og etter kl. 15.00 på hverdager

Ingen oversikt

Kommunal legevakt er lokalisert i tilknytning til akuttmottakets lokaler. Sykepleierne i akuttmottaket må hjelpe med å ta EKG og evt. annen praktisk hjelp på natt og deler av helg.

Akuttmottaket har 21,5 stillinger (30 ansatte). Sykepleierbemanningen i akuttmottaket inkluderer bemanning av AMK-sentralen. I tillegg kommer avdelingssykepleier og en merkantil ansatt som begge har 100 % stilling på dagtid.

Bemanningsoversikt:

Bemanningsoversikt:

Dagvakt

Kveldsvakt

Nattevakt

Hverdager

4 (1-2 til AMK)

4 (2 til AMK)

3 (1-2 til AMK)

Helg

3 (2 til AMK)

3 (1-2 til AMK)

3 (1-2 til AMK)

Det er innført en ordning med mellomvakt lørdager fra kl. 12.00 til kl. 20.00 og søndager fra kl. 11.00 til 19.00.

Akuttmottaket har fem undersøkelsesrom. To av disse rommene brukes normalt til andre aktiviteter. Av den grunn er det innredet et avlukke med forheng i korridor.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 26. januar 2007. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 27. mars 2007.

Åpningsmøte ble avholdt 3. mai 2007.

Intervjuer
11 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved akuttmottaket.

Sluttmøte ble avholdt 4. mai 2007.

4. Hva tilsynet omfattet

Det skal avklares om:

  • all pasientrettet drift i akuttmottaket foregår på en planlagt, organisert og forutsigbar måte for å sikre faglig forsvarlig pasientbehandling.
  • personal- og kompetanseressurser er underlagt styring for å sikre faglig forsvarlig pasientbehandling i akuttmottaket.
  • det for å sikre faglig forsvarlig pasientbehandling i akuttmottaket, er det etablert tiltak som skal hindre svikt i kritiske trinn i ulike arbeidsprosesser. Skriftlige prosedyrer etableres dersom det er nødvendig.
  • det er etablert og implementert avviksbehandlingssystemer som fanger opp og forebygger risiko for svikt for å sikre forsvarlig pasientbehandling i akuttmottaket.
  • ledere på ulike organisatoriske nivåer og i ulike klinikker/ divisjoner følger opp driftsresultater i akuttmottaket for å sikre faglig forsvarlig pasientbehandling. Dette gjøres ved hjelp av ledelsens gjennomgang eller andre tilsvarende strategiske møter eller rapporteringsformer.

5. Funn

Avvik:

P>Driftsresultatene i akuttmottaket brukes ikke systematisk for å sikre forsvarlig pasientbehandling

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Lov om spesialisthelsetjeneste § 2-2, Lov om Pasientrettigheter § 3-6, Lov om helsepersonell kapittel 5, Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3, og Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Avviket bygger på følgende:

  • De fysiske forholdene er ikke i samsvar med den faktiske pasientstrømmen. Dette medfører at en ikke alltid får en forsvarlig undersøkelse av pasienten.
    - Ved intervju og befaring fremkommer at det på grunn av kapasitetsmessige forhold ofte må legges pasienter i et avlukke i korridor. Når undersøkelser og journalopptak foregår her, vil dette innebære en risiko for at pasientens integritet ikke ivaretas, samt for at taushetsplikten brytes.
  • Akuttmottaket har i liten grad kartlagt risikoforhold i avdelingen.
    - Akuttmottaket bruker i liten grad avviksmeldinger, årsrapporter, pasientstrøms­analyser m.m. for å identifisere risikoforhold i avdelingen. Dette gir en risiko for at man ikke får initiert forbedringsarbeid på en systematisk måte.
    - Helseforetakets avviksbehandlingssystemer benyttes i liten grad i akuttmottaket.
  • Dokumentasjon, journalgjennomgang og intervju viser at det ikke er system for å evaluere om medisinsk diagnostisering og undersøkelse av pasienter i akuttmottaket gjennomføres innen forsvarlig tid.
    - Gjennomgang av 49 journaler viser at det i ett tilfelle var en pasient med akutte magesmerter som måtte vente i 8 timer på legeundersøkelse. Det forelå heller ikke sykepleierdokumentasjon for denne pasienten.
    - Ventetid fra ankomst til legeundersøkelse/status presens var registrert i 34 av de 49 journalene. Gjennomsnittlig ventetid fra ankomst til legeundersøkelse var 1 time 18 minutter, med en variasjon fra umiddelbar undersøkelse til 3 timer og 10 minutter.
    - Gjennomgang av 49 journaler viser at det i 24 journaler var registrert tidspunkt fra ankomst til overføring til avdeling. Gjennomsnittlig ventetid i akuttmottaket for disse var på 2 timer, med en variasjon fra 50 minutter til 3 timer 40 minutter.
    - I syv av 49 journaler manglet sykepleierdokumentasjon.
    - Gjennomgang av akuttmottakets skjema for føring av øyeblikkelig-hjelp-pasienter i tidsrommet 5. mars – 11. mars 2007 viser at totalt 99 pasienter ble registrert i dette tidsrommet. Av disse er 62 pasienter registrert med tid inn, tid for oppstart av legeundersøkelse og tid for overføring til avdeling. Gjennomsnittlig tid fra innkomst til legeundersøkelse var 36 minutter, med en variasjon fra umiddelbart til 4 timer 30 minutter. For samme pasientgruppe var tid fra innleggelse til overføring avdeling 1 time 40 minutter, med en variasjon fra umiddelbart til 5 timer 30 minutter.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

  • Akuttmottaket har etablert kvalitetsmål/resultatmål for deler av virksomheten. Dette er i stor grad beskrevet i faglige prosedyrer og introduksjonsprogram.
  • Det finnes en oversikt over alle pasienter som oppholder seg i akuttmottaket og hvor den enkelte pasient befinner seg.
  • Beslutninger om nødvendig observasjon og medisinsk oppfølging nedtegnes, også for perioden der pasienten venter på overføring til moderavdeling.
  • Alle vakter i akuttmottaket har en person som koordinerer vakten. Det er en skriftlig prosedyre som beskriver funksjonen. En sykepleier har ansvaret for hver pasient under hele oppholdet i akuttmottaket.
  • Sykepleiere, leger og annet involvert personell utveksler pasientinformasjon om den enkelte pasient.
  • Nødvendig informasjon og nødvendige oppgaver videreføres ved vaktskifter.
  • Bemanningen er i stor grad tilpasset forventet aktivitet.
    - I perioder med marginal bemanning (natt, helg eller høytid) er det rutiner for å tilkalle ekstra sykepleier.
    - Det er ikke ens forståelse av når bakvakt kan tilkalles for å avhjelpe journalopptak i akuttmottaket ved topper.
    - Det er mange deltidsstillinger for sykepleiere i akuttmottaket, dette gir en utfordring i forhold til kompetanse og rekruttering
  • Akuttmottaket har retningslinjer for å registrere alle legemidler pasientene bruker til daglig. Ved uklarheter sjekkes dette så langt som mulig opp nærmere enten med pårørende eller på andre måter.
  • Helseforetaket har et introduksjonsprogram for alt personell som jobber i akuttmottaket, inkl. turnusleger. Uerfarne nyansatte og vikarer følges opp av mer erfarne kollegaer.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

I organisasjonskartet fremkommer at direktør er det første felles organisatoriske nivå for alle som er involvert i akuttmottakets aktiviteter. Det er ikke etablert rutiner for å avklare problemstillinger i akuttmottaket som vedrører flere avdelinger.

Helseforetakets kvalitetssystem er elektronisk basert, EQS. Dette er i stor grad implementert i avdelingene. I dag eksisterer noen prosedyrer fortsatt i tillegg i papirversjon. Dette kan utgjøre en risiko for forsvarlig virksomhet.

Det er ikke gjort risikovurderinger for virksomheten i akuttmottaket. Samhandling mellom de ulike avdelingene som er involvert i akuttmottaket, drøftes i liten grad formelt på tvers av avdelingene.

Akuttmottaket har et forbedringspotensiale i å benytte avviks­systemet for å sikre forbedringsarbeidet i virksomheten. Uønskede hendelser løses i stor grad muntlig på aktuelt nivå i virksomheten uten at det etablerte avvikssystemet tas i bruk. Dette er positivt ved at en umiddelbart kan ta nødvendige grep for å sikre kvaliteten. Denne praksisen gir imidlertid mindre mulighet for å samle opp hendelser for vurdere risiko og sårbarhet over tid, sikre erfaringsoverføring, som det formelle avvikssystemet gir.

7. Regelverk

  • Lov om spesialisthelsetjeneste
  • Lov om pasientrettigheter
  • Lov om helsepersonell
  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om pasientjournal

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Kvalitetsmål, HF
    Strategiplan 2004 – 2007.
    Styringsdokument 2007.
    Kvalitetsstrategi
  • Organisering Helseforetaket
    Helse Nord-Trøndelag HF
    Foretaksstaben
  • Organisering Namsos
    Akuttmottak
    Arbeidsforhold
    Kirurgisk klinikk
    Medisinsk klinikk
    Laboratorium
    Kvalitetshåndbok
    Organisasjonskart
    Røntgenavdelingen
  • Skisse over akuttmottakets lokaler
  • Ansvarsbeskrivelser
    Stillingsbeskrivelse fagutviklingssykepleier
    Kirurgisk klinikk
    Medisinsk klinikk
    Laboratorium
    Røntgenavdeling
  • Kompetansebehov og opplæringsplaner
    Akuttmottak
    Kirurgisk klinikk
    Medisinsk klinikk
    Laboratorium
      Kompetanseplanlegging
      Opplærings prosedyre
    Røntgenavdeling
  • Bemanningsplaner og arbeidsplan for tilsynsuken uke 18
    Akuttmottaket
    Kirurgisk klinikk
    Medisinsk klinikk
    Laboratorium
    Røntgenavdeling
  • Samhandling akuttmottak og andre avdelinger
  • Definerte risikoområder
    Risiko og sårbarhetsanalyser, prosedyre
  • Foretakets rutiner for avvikshåndtering
    Avviksbehandling
    Flytskjema
    Meldeplikt til fylkeslegen
    Kvalitetsutvalgets årsrapport 2006
    Meldeskjema avvik, IK 2448
  • Statistikk for 2007
    Logg 2007 avdeling
  • Ledelsens gjennomgang
    Prosedyre
    Dokumentasjon
    Gjennomgang av styringsinformasjon
    Internrevisjon
    Prosedyre for internrevisjon
    Matrise revisjoner 1999 – 2006
    Plan for revisjoner 2006
    Plan for revisjoner 2007
  • Revisjonsrapporter
    Kirurgi anestesi Namsos
    Røntgen Namsos
    2. part Ambulanseenheten
  • Ekstern tilsyn
    Gastrokirurgi
    Fritt sykehusvalg
  • Oversikt over prosedyrer knyttet til pasientbehandling
    Akuttmottaket
    Kirurgisk klinikk
    Medisinsk klinikk
    Laboratoriet
    Røntgen
  • Samhandlingsavtaler
    Akuttmottaket
    Kirurgisk klinikk
    Medisinsk klinikk
    Laboratoriet
    Røntgen

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 49 pasientjournaler
  • Registreringsskjema som benyttes i akuttmottaket
  • EQS
  • To permer med diverse prosedyrer
  • Informasjonsskriv om akuttmottaket for nye turnusleger

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nord-Trøndelag/Sør-Trøndelag:

  • Varsel om tilsyn fra Helsetilsynet i Nord-Trøndelag, datert 26. januar 2007
  • E-post fra Helse Nord-Trøndelag HF om kontaktperson for tilsynet, datert 2.februar 2007
  • E-post fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag om formøte, datert 2. mars 2007
  • E-post fra Helse Nord-Trøndelag HF om formøtet, datert 23. mars 2007
  • E-post fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag – program for tilsynsdagene

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Ingunn Øvereng

Sykepleier

X

X

Egil Nicolaisen

Sykepleier

X

X

Christine Baalsrud

Turnuslege – medisin

X

X

Esther Kuhrij

Ass.lege – kirurgi

X

Annbjørn Johansen

Overlege – medisin

X

Øyvind Moen

Overlege – kirurgi

X

X

Kirsten Svarliaunet

Avdelingssykepleier

X

X

Ola Karoliussen

Fung avd. overlege Med. avd.

X

Jens Grimstad

Avd. sjef. Ac.med.

X

Arne Flaat

Adm.dir.

X

Tor Ivar Stamnes

Kvalitetssjef

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder: seniorrådgiver Ingrid Karin Hegvold
Revisor: underdirektør Einar Andersen
Revisor: ass. fylkeslege Ragnar Hermstad
Observatør: rådgiver Bente Kne Haugdahl