Helsetilsynet

Helsetilsynet i Nord-Trøndelag

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Vakttilgjengeligheten ved legevakten gjennom hele døgnet
  • Samhandling — oppfølging etter legevaktbesøket Håndtering av dokumentasjon
  • Kompetanse

Helsetilsynet i Nord-Trøndelag har gjort følgende funn:

Avvik 1:

Fosnes kommune sikrer ikke sine innbyggere nødvendig helsehjelp på hverdager tirsdag, onsdag og torsdag mellom kl 0800 og kl 1530.

Avvik 2:

Fosnes kommune kan ikke dokumentere system for avvikshåndtering ved legevakttjenesten.

Avvik 3:

Fosnes kommune sikrer ikke tilgjengeligheten av legevakttjenester.

Avvik 4:

Fosnes kommune sikrer ikke nødvendig samhandling i forbindelse med legevakt besøk.

Avvik 5:

Fosnes kommune sikrer ikke nødvendig kompetanse ved legevakttjenesten.

Helsetilsynet i Nord-Trøndelag ga ingen merknader.

Dato: 15.02.08

Mariann Markussen
revisjonsleder Tor-Finn Granlund
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon med legevakttjenesten i Fosnes kommune i perioden 08.10 — 07.12.07. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten Helsetilsynet i Nord-Trøndelag gjennomfører i 2007.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres :ved gransking av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfatter.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Fosnes kommune har i overkant av 700 innbyggere. Kommunesenteret ligger på Dun på øya Jøa, mens Salsnes er kommunens tettsted på fastlandet. Kommunen ligger ca. 35 km fra Namsos som nærmeste større handelssentrum. Jordbruk preger Fosnes kommunes næringsliv, samt at fiskeoppdrett er en viktig næring.

Kommunen har et samarbeid med Namsos kommune på økonomisiden. Befolkningsnedgang har vært ca 80 personer de siste syv år.

Legevakttjenesten i Fosnes kommune er organisert på følgende måte:

  • Legetjenesten, herunder legevakttjenesten, er organisert under kommunens helse- og sosialavdeling.
  • Legekontoret er bemannet med lege i 42,67 % stilling og legesekretær i 40 % stilling. Legetjenesten inkluderer både institusjon, helsestasjon og kurativ behandling av innbyggerne i kommunen.
  • Lege er til stede på Jøa mandag og fredag, i tidsrommet fra kl 0800 til kl 1500 (lege går av vakt kl 1500, men kan nås på mobiltelefon frem til kl 1530).
  • På dagtid tirsdag, onsdag og torsdag har Fosnes en muntlig legevaktavtale med legekontor i Namsos (det vises for øvrig til det som er nevnt nedenfor under kapitlet Virksomhetens styringssystem).
  • Alle hverdager mellom kl 1530 og kl 2300 + i helger og på høytidsdager mellom kl 0800 og kl 2300, er Fosnes delaktig i legevaktsamarbeidet i Midtre Namdal Region. I tidsrommet kl 2300 — kl 0800 er legevakttjenesten for Fosnes kommune organisert i LINA (Legevaktsamarbeidet i Namdalen).

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 08.10.07.

Dokumentasjon fra Fosnes kommune ble mottatt 21.11.07. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet, samt dokumenter som for øvrig ble gjennomgått under revisjonen, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Helsetilsynet ba den 30.11.07 om utlevering av følgende dokumentasjon under revisjonen:

  • De 5 siste journalnotat fra øyeblikkelig hjelp på dagtid
  • Kopi av avtalebok for siste uke i oktober 2007
  • Endelige vaktlister for leger for september og oktober 2007
  • Helsetjenestens system for internkontroll
  • Avviksperm for legevakttjenesten

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 07.12.07.

Intervjuer
Fire personer ble intervjuet.

Befaring

Det ble gjennomført befaring ved legekontoret under revisjonen.

Sluttmøte ble avholdt 07.12.07.

4. Hva tilsynet omfattet

  • Gjennomgang av dokumentasjon
  • Intervjuer
  • Befaring

5. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven)
  • Lov av 19. november 1982 om helsetjenesten i kommunene (kommunehelsetjenesteloven)
  • Lov av 2. juli 1999 om helsepersonell (helsepersonelloven)
  • Forskrift av 14. april 2000 om fastlegeordningen i kommunene (fastlegeforskriften)
  • Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (internkontrollforskriften)
  • Forskrift av 18. mars 2005 om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus (akuttforskriften)
  • Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal (pasientjournalforskriften)

6. Funn

Alle intervjuobjekt ble spurt om avvikshåndtering i forhold til hvert område. Avviksperm ble etterspurt, men finnes ikke spesifikt for legevakttjenesten. Det foreligger et system for sykehjemmet, men dette var ukjent for ansatte ved legevakttjenesten.

Helsetilsynet i Nord-Trøndelag gjorde følgende funn:

Avvik 1:

Fosnes kommune sikrer ikke sine innbyggere nødvendig helsehjelp på hverdager tirsdag, onsdag og torsdag mellom kl 0800 og kl 1530.

Avviket bygger på følgende:

  • Fosnes kommune kan ikke dokumentere gjeldende samarbeidsavtale med legekontor i Namsos vedrørende legevakt på dagtid tirsdag, onsdag og torsdag.

Kommunestyret har i møte den 28.03.01 vedtatt å “...inngå avtale om kompensasjon for legevakt på dagtid for tidsrommet 01.10.00 t.o.m. 31.05.01 med de allmennpraktiserende legene som deltar i legevaktsamarbeidet Namsos — Fosnes. (...). Fra 1. juni vil ny avtale tre i kraft i forbindelse med Fastlegeordningen “.
Avtalen var ment å avløse gjeldende legevaktavtale mellom’ Fosnes og Namsos, vedtatt i Fosnes kommunestyre den 06.07.84. Fosnes kommune kan imidlertid ikke dokumentere at avtale faktisk ble inngått.

Avviket innebærer brudd på:

Kommunehelsetjenesteloven § 2-1: “Enhver har rett til nødvendig helsehjelp i den kommune der han eller hun bor eller midlertidig oppholder seg. (...) “.

Akuttforskriften § 12 Oppgaver: “Kommunen har ansvar for å organisere en legevaktordning som sikrer befolkningen behov for øyeblikkelig hjelp hele døgnet, herunder å:
a) diagnostisere og behandle akutte medisinske tilstander og sørge for henvisning til spesialisthelsetjenesten ved behov
b) vurdere, gi råd og veilede ved henvendelser om øyeblikkelig hjelp “.

Avvik 2:

Fosnes kommune kan ikke dokumentere avvikshåndtering ved legevakttjenesten.

Avviket bygger på følgende:

  • Gjennomgang av dokumenter, samt intervjuer, vi at det ikke finnes noe system for avvikshåndtering ved legevakttjenesten.

Avviket innebærer brudd på:

Helsepersonelloven § 16 Organisering av virksomhet som yter helsehjelp og internkontroll: “Virksomhet som yter helsehjelp skal organiseres slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter.
Departementet kan i forskrift fastsette nærmere bestemmelser om organisering av virksomhet som yter helsehjelp og om internkontroll “.

Internkontrollforskriften § 4 Innholdet i internkontrollen: “(...). Internkontroll innebærer at den/de ansvarlige for virksomheten skal:
g) utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere, og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen “.

Avvik 3:

Fosnes kommune sikrer ikke tilgjengeligheten av Legevakttjenester.

Avviket bygger på følgende:

  • Telefonnummer i telefonkatalogen fører til Namsos legevakt
  • Telefonnummer til legevakta, oppgitt på kommunens hjemmeside, er vanskelig tilgjengelig
  • Helseradio finnes på legekontoret, men er i praksis ikke i bruk

Avviket innebærer brudd på:

Akuttforskriften § 7 Ansvarsforhold: “Kommunen har ansvar for
a) etablering og drift av et fast legevaktnummer som er betjent hele døgnet
b) etablering og drift av L V-sentral, jf 8 og 10
c) kommunikasjonsberedskap og nødvendig kommunikasjonsutstyr for helsepersonell i akuttmedisinsk beredskap i kommunen”

Akuttforskriften § 8 AMK- og LV-sentralene: “De regionale helseforetakene og kommunene skal sørge for at helsepersonell i vaktberedskap er umiddelbart tilgjengelig i et felles, lukket, enhetlig og landsdekkende kommunikasjonsnett for helsetjenesten, jf 4. (...)”

Avvik 4:

Fosnes kommune sikrer ikke nødvendig samhandling i forbindelse med legevaktbesøket.

Avviket bygger på følgende:

  • Det finnes ingen rutiner i forhold til oppfølging av pasienten etter besøk på legevakta ved
  • Fosnes legekontor, verken i forhold til fastlege, institusjon, eller lignende.

Avviket innebærer brudd på:

Helsepersonelloven § 45 Overføring, utlevering av og tilgang til journal og journalopplysninger: “Med mindre pasienten motsetter seg det, skal helsepersonell som nevnt i § 39 gi journalen eller opplysninger i journalen til andre som yter helsehjelp etter denne lov, når dette er nødvendig for å kunne gi helsehjelp på forsvarlig måte. Det skal fremgå avjournalen at annet helsepersonell er gitt tilgang til journalen etter første punktum. (...) “.

Avvik 5:

Fosnes kommune sikrer ikke nødvendig kompetanse ved Legevakttjenesten.

Avviket bygger på følgende:

  • Alt personale mottar ikke opplæring i bruk av internett i forhold til å sikre tilgang til regelverk for legevakttjenesten.
  • Alt personale mottar ikke regelmessig opplæring i bruk av nødvendig utstyr, herunder defibrillator.
  • Det finnes ingen konkret opplæringsplan for ansatte ved legevakttjenesten.

Avviket innebærer brudd på:

Kommunehelsetjenesteloven § 6-1 Undervisning og praktisk opplæring: “Enhver kommune plikter å medvirke til undervisning og praktisk opplæring av helsepersonell, herunder også videre- og etterutdanning. (...) “.

Kommunehelsetjenesteloven § 6-2 Videre- og etterutdanning: “Kommunen skal sørge for at dens ansatte helsepersonell får påkrevet videre- og etterutdanning. (...) “.

Akuttforskriften § 1 Formål: Forskriften skal bidra til å sikre at befolkningen får faglig forsvarlige akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus ved behov for øyeblikkelig hjelp, ved at det stilles krav til det faglige innholdet i de akuttmedisinske tjenestene, (...)“

Internkontrollforskriften § 4 Innholdet i internkontrollen: (...). Internkontroll innebærer at den/de ansvarlige for virksomheten skal:
b) sikre tilgang til aktuelle lover og forskrifter som gjelder for virksomheten,
c) sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet samt om ) virksomhetens internkontroll, (...)“

Helsetilsynet i Nord-Trøndelag ga ingen merknader.

7. Beskrivelse av virksomhetens styringssystem

Legetjenesten, herunder legevakttjenesten, i Fosnes kommune har vært sårbar i flere år. Årsmelding 2006 for kommunen viser imidlertid at opprettholdelse av legetjeneste i kommunen har vært prioritert. Legen har i lange perioder hatt permisjon fra sitt arbeid i kommunen. I disse periodene har legekontoret vært i drift gjennom vikar, men vikaren har i utgangspunktet ikke utført øyeblikkelig hjelp.

Fosnes har gjennom flere år hatt en uformell avtale med legekontor i Namsos kommune i forhold til legevakttjeneste på dagtid mandag, tirsdag og onsdag. Det fremstår som uklart for Helsetilsynet hvilke av de tre legekontorene i Namsos som har vært involverte i denne avtalen. Fremlagt korrespondanse viser kontakt mellom Fosnes og henholdsvis Robrygga og Bakklandet legekontor i Namsos. Helsetilsynet kan ikke se at det foreligger et formelt legevaktsamarbeid mellom Fosnes kommune og Namsos kommune.

Helsetilsynet i Nord-Trøndelag vil påpeke det bekymringsfulle i at samarbeidsstrukturer ikke skriftliggjøres slik at rettigheter og plikter tydelig fremgår. Risikoen for at lovpålagte oppgaver ikke gjennomføres synes stor, noe som er spesielt alvorlig når tjenestene omfatter ansvar for innbyggernes liv og helse.

Tilgjengeligheten til legevakttjenester reduseres ytterligere ved at legevaktnummeret oppgitt i telefonkatalogen fører til Namsos legevakt. Legevaktnummeret til Fosnes kommune synes videre vanskelig tilgjengelig på kommunens nettside.

Også internkontrollen for øvrig synes mangelfull. Kommunen kan ikke dokumentere at denne finnes/fungerer. Avvikshåndtering er ikke kjent blant ansatte ved legevakttjenesten, det er derfor ikke mulig å se om avvik har forekommet. Skriftlige rutiner i forhold til laboratoriearbeid er utarbeidet, for øvrig kan ikke Helsetilsynet se at det finnes skriftlige rutiner/prosedyrer for legevakttjenestens arbeid.

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Årsmelding 2006 helse- og sosial
  • Reglement for rådmannens delegering til administrasjonen
  • Beskrivelse av organisasjon
  • Opplæringsplan for helse- og sosialpersonell 2006 - 2009
  • Melding om vedtak: Omgjøring av kommunelegestilling fra privat praksis til fastlønnsstilling - arbeidsavtale
  • Avtaler om kjøp av legetjenester, 2002 - 2005
  • Legevaktsamarbeid mellom Namsos og Fosnes: Kommunestyrevedtak samt korrespondanse
  • Brev fra Fosnes kommune til Robrygga legekontor i Namsos, datert 06.06.07, angående ferieavvikling for lege
  • Brev fra Fosnes kommune til Bakklandet legekontor i Namsos, datert 21.09.07, angående permisjon for lege

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • De 5 siste journalnotat fra øyeblikkelig hjelp på dagtid
  • Kopi av avtalebok for siste uke i oktober 2007
  • Endelige vaktlister for leger for september og oktober 2007
  • Prosedyrer for laboratoriearbeid

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nord-Trøndelag:

  • Varsel om tilsyn, datert 08.10.07
  • Oversendt dokumentasjon fra Fosnes kommune, mottatt 21.11.07

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Kari Ørjasæter Bakke

Helse- og sosialsjef

X

X

X

Monica Leithe

Helsesekretær

X

X

Knut Dypvik

Rådmann

X

X

X

Olav Kristiansen X X

Lege

X

X

Fra tilsynsmyndigheten deltok:
Mariann Markussen, revisjonsleder
Tor-Finn Granlund, revisor