Helsetilsynet

Helsetilsynet i Nord-Trøndelag

Oppfølging av tilsynet
I dette tilsynet ble det ikke funnet avvik fra lov eller forskrift. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver merknaden som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet helseforetakenes internkontrollsystem, med særlig fokus på håndtering av uønskede hendelser.

Bakgrunn for valg av dette tilsynstemaet var funn ved tidligere gjennomførte tilsyn, samt at tilsynsmyndigheten ønsket å fokusere på viktigheten av gode systemer for å sikre en forsvarlig helsetjeneste. Virksomheten må foreta en systematisk gjennomgang av sine tjenester og resultater for å finne fram til de aktiviteter eller prosesser der det er fare for svikt eller brudd på regelverk. Videre må helseforetaket ha et fungerende avvikshåndteringssystem som fanger opp, retter opp og forebygger risiko for svikt knyttet til forsvarlig pasient­behandling.

Helse Nord-Trøndelag HF har et kvalitetssystem som er elektronisk basert, EQS. I EQS er det prosedyrer som viser hvordan en skal gå frem i håndteringen av uønskede hendelser.

Ved gjennomgang av tilsendt dokumentasjon foreligger en egen prosedyre for avvikshåndtering for den som oppdager en uønsket hendelse, og en for enhetsleder som i neste omgang skal behandle dette. Foretaket har ett meldeskjema (Blåskjema) til bruk ved avviksmeldinger, - enten disse er direkte relatert til pasient eller til svikt i teknisk utstyr eller tekniske forhold. Gjennom intervju kom det frem at alle er kjent med prosedyrene og meldeskjemaet. Melder opplever rutinemessig at nærmeste overordnede drøfter/gir tilbakemelding vedrørende mottatt melding.

Ved gjennomgang av pasientjournaler fant tilsynet at det var akseptabel saksbehandlingstid fra meldt avvik til behandling i kvalitetsutvalget.

Gjennom intervju kom det frem at uønskede hendelser som ansatte mener burde vært meldt som avvik, i noen tilfeller ikke blir meldt på grunn av travelhet og tidspress. Videre var det noen ganger usikkerhet om hva som skulle defineres som avvik/pasientskade. Ved intervju kom det også frem at det er ulik kultur mellom personellgruppene for å melde avvik og pasientskader, og at særlig legene melder for lite avvik. Verifikasjon av meldeskjema og pasientjournal viste at det ikke er gitt informasjon til pasient om uønsket hendelse der det vurderes som aktuelt

Avviksmeldinger informeres om og drøftes på avdelingsmøter for sykepleierne, mens legene ved intervju opplyste at det forekommer at avviksmelding kan være tema på deres daglige morgenmøte. Ved intervju kom det frem at tilbakemeldinger til ansatte kan forbedres, særlig gjelder dette å ta opp repeterende hendelser i et felles forum i et forbedringsperspektiv.

I flere år har Helse Nord-Trøndelag gjennomført opplæring av ansatte og ledere i internkontrollsystemet. Det er gjennomført interne revisjoner flere ganger årlig i forskjellige avdelinger. 13 interne revisjoner ble gjennomført i 2006 og i tillegg 3 revisjoner av leverandører av ambulansetjeneste til helseforetaket.

Det gjennomføres ”Ledelsens gjennomgang” 2 ganger årlig. Der gjennomgås bl.a interne og eksterne revisjoner, gjennomførte ROS - vurderinger og referat fra Kvalitetsutvalget.

Under tilsynet ble det gitt en merknad:

Merknad

Helse Nord-Trøndelag HF, Levanger sykehus, HF Medisinsk avdeling har et forbedringspotensial i deler av sin håndtering av uønskede hendelse.

Dato: 13.11. 2007

Vigdis Rotlid Vestad
revisjonsleder

Kristin Aspelund
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helse Nord-Trøndelag HF i perioden 02.03. 2007 – 04.10.2007. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet som Helsetilsynet i Nord-Trøndelag gjennomfører i inneværende år. Tilsynet gjennomføres i helseregion Midt-Norge som felles tilsyn og med felles tilsynsteam fra Helsetilsynene i Nord-Trøndelag, Sør-Trøndelag og Møre- og Romsdal. Det gjennomføres tilsyn med fire enheter i regionen innen medisinsk avdeling/klinikk, og en enhet som driver rusbehandling.

Helsetilsynet er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om

  • hvilke tiltak helseforetaket har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres og om
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

En rapport etter systemtilsyn omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der Helsetilsynet finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Helse Nord-Trøndelag HF består av 9 klinikker fordelt på sykehusene i Namsos og Levanger og 2 DPS-enheter beliggende på Kolvereid og i Stjørdal. Dette tilsynet har hatt fokus på Medisinsk avdeling på Levanger sykehus. Denne avdelingen består flere seksjoner:

Med A (Lungeseksjon), Med B (hjerte/nyre-seksjon), Med C HOV(hjerteovervåking), Med D (slagpasienter), Med DIL (dialyse) og Med H (gastrologi + hæmatologi).

To enheter; Psykiatrisk klinikk og enheten for laboratoriemedisin /blodbank er ISO-sertifiserte.

Innen Helse Nord-Trøndelag HF ble Lungeseksjonen ved Medisinsk avdeling, Sykehuset Levanger HF utvalgt som spesielt objekt for tilsynet med hensyn til den praktiske håndteringen av avviksmeldinger.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel utsendt 02.03. 2007. Oversikt over dokumenter som virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsyn, er gitt i kapittel 7 Dokumentunderlag.

Åpningsmøte avholdt 04.10.2007

Intervjuer
8 personer ble intervjuet.

Presentert for foretakets EQS-system 03.10.07

Sluttmøte avholdt 04.10. 2007

4. Hva tilsynet omfattet

Dette tilsynet omfattet helseforetakenes internkontrollsystem med fokus på håndtering av uønskede hendelser.

I forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten er internkontroll definert som syste­matiske tiltak som skal sikre at virksomhetens aktiviteter planlegges, organiseres, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av sosial- og helselovgivningen. I dette ligger blant annet at den/de ansvarlige for virksomheten skal utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helse­lovgivningen.

Virksomheten må foreta en systematisk gjennomgang av sine tjenester og resultater for å finne fram til de aktiviteter eller prosesser der det er fare for svikt eller brudd på regelverk. Det som kommer frem i ovennevnte prosesser bør gjennomgås og vurderes i et risiko- og sårbarhetsperspektiv.

Et av verktøyene for evaluering av tjenestene er å ha et fungerende avvikshåndteringssystem som fanger opp, retter opp og forebygger risiko for svikt knyttet til forsvarlig pasientbe­handling. Hensikten er at kunnskap om svikt fører til forbedring og utvikling av pasientbe­handlingen, og håndteres på en systematisk måte slik at helseforetaket kan lære av egne og gjerne også andres feil.

Funnene fra systematisk gjennomgang og evaluering (inkl. avvikshåndtering) av tjenestene bør være tema under helseforetakenes ”Ledelsens gjennomgang”.

For å tilse ovennevnte områder har vi valgt å fokusere på om helseforetaket i sitt internkontrollsystem har;

  • System for å identifisere, melde og håndtere uønskede hendelser
  • Sikret at dette systemet blir brukt i praksis
  • Sikret at virksomheten lærer av sine feil

5. Funn

Merknad

Helse Nord-Trøndelag HF, Levanger sykehus, HF Medisinsk avdeling har et forbedringspotensial i deler av sin håndtering av uønskede hendelse.

Merknaden er bygget på følgende:

  • Det foreligger prosedyre for avvikshåndtering med beskrivelse av hva som skal meldes. Ved intervju kom det frem at det i noen tilfeller var usikkerhet om hva som kan være et avvik/pasientskade.
  • Gjennom intervjuene kom det frem at det ble meldt for lite avvik begrunnet i travelhet, tidsklemme og ulik meldekultur mellom personellgruppene. Særlig legegruppen melder lite avvik.
  • Verifikasjon av meldeskjema og pasientjournal viste at det ikke er gitt informasjon til pasient om uønsket hendelse der det vurderes som aktuelt
  • Ved intervju kom det frem at tilbakemeldinger til ansatte fra ledelsen kan forbedres, særlig gjelder dette å ta opp repeterende hendelser i et felles forum i et forbedringsperspektiv.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

  • Alle kjenner til systemet for avvikshåndtering, og at det er beskrevet i EQS, og til at endringer innenfor EQS kommer opp i programmet som nyheter og blir liggende slik en viss tid. Informasjon om endringer av rutiner/prosedyrer etc blir sendt på e-post og dessuten hengt opp på oppslagstavle i avdelingen. Melder opplever rutinemessig at nærmeste overordnede drøfter/gir tilbakemelding vedrørende mottatt melding om en uønsket hendelse.
  • Kvalitetsutvalget har mandat, ivaretar arbeidsoppgaver i henhold til mandat og rapporterer til ledelsen. Ledelsens gjennomgang (2 ganger årlig) omfatter bl.a avvikshåndtering, statistikker, gjennomførte risikovurderinger, forbedringsarbeid og interne og eksterne revisjoner og referat fra Kvalitetsutvalget.
  • Avdelingsmøter for sykepleiere avholdes 4 ganger i året (dog uregelmessighet i de siste 2 åra) og avdelingsrådsmøter for seksjonsoverleger og avd. sykepleiere avholdes hver måned. På disse møtene kan avvikshåndtering/forbedringsarbeid være tema.

6. Regelverk

  • Lov om spesialisthelsetjenesten §§ 2-2, 3-3 og 3-4.
  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3
  • Forskrift om internkontroll for helse – og sosialtjenesten

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjon - Kvalitetsutvalg
    Organisasjonskart – Helse Nord-Trøndelag HF
    Organisasjonskart - Foretaksstaben
    Stillingsbeskrivelse, Kvalitetssjef
    Kvalitetsstrategi for perioden 2007 - 2010 for HNT HF
    Mandat for Kvalitetsutvalget
    Referat fra møter i Kvalitetsutvalget (6 møter i 2006, 1 møte i 2007)
    Kvalitetsutvalgets årsrapport for 2006
  • Lover og forskrifter
    Liste vedr. aktuelle prosedyrer, lover, forskrifter og rundskriv
    EQS-skjernmbilde
    Undervisning i lovkrav i perioden 2001 - 2005
  • Arbeidstakernes kunnskap
    Seminar for foretaksledelsen den 16.10.06
  • Arbeidstakernes medvirkning
  • Brukerundersøkelser, klagesaker
    Basisavtale for samhandling mellom sykehus og kommunene pr. 13.02. 2007
  • Risikovurdering
    ROS-prosedyre
    Gjennomførte revisjoner og ROS - vurderinger i perioden 1999 – 2004
  • Kvalitetsforbedring
    Ledelsens gjennomgang - prosedyre
    Foretaksledelsens Sak 19/06, Ledelsens gjennomgang - oppfølging
  • Internrevisjon
    Internrevisjon, prosedyre
    13 rapporter vedr. Internrevisjoner gjennomført i 2006 + 3 2.partsrevisjoner
  • Virksomhetens avviksbehandling
    Rundskriv I – 54/2000 vedr. meldeplikt til fylkeslegen - jf SHL § 3-3
    Avviksbehandling pasient – prosedyre
    Avvikshåndtering pasient – for den som oppdager avviket
    Avvikshåndtering pasient – for enhetsleder
    Sjekkliste for ledere ved avviksmelding på IK 2448
    Flytskjema - avviksmelding
  • Kvalitetsutvalget, sammensetning
  • Avviksmeldinger for tidsrommet 1.- 30.nov. 2006

Dokumentasjon som ble gjennomgått under selve revisjonsbesøket:

  • Meldinger fra Medisinsk avdeling vedr. avvik/uønskede hendelser – § 3-3 meldinger: til sammen 31 meldinger knyttet til 30 pasientjournaler:
    8 journaler knyttet til utvalgte meldinger fra nov. 2006
    5 journaler knyttet til utvalgte meldinger sendt Helsetilsynet i 2007
    17 journaler knyttet til meldinger fra 1.7. 2007 og bakover i tid
  • Referat fra 3 møter i Kvalitetsutvalget i 2007
  • Referat fra avdelingsmøter i 2006 og 2007
  • Ledelsens gjennomgang, referat fra 24.04. 2007

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Møre og Romsdal:

  • Brev fra Helsetilsynet i Nord-Trøndelag, varsel om tilsyn, datert 02.03. 2007
  • Dokumentasjon tilsendt fra Helse Nord-Trøndelag, datert 25.03. 2007
  • Brev fra Helsetilsynet i Møre og Romsdal, program for tilsynet, datert 27.09. 2007

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Haldis Østerås

Sykepleier

x

x

Bjørg Jenssen

Sykepleier

x

x

x

Tor Ivar Stamnes

Kvalitetssjef

x

x

x

Ragnhild Sæther

Ass.lege

x

x

Thor Naustdal

Overlege

x

x

x

Malene Lie Skei

Avd.sykepleier

x

x

x

Hans Hallan

Klinikkleder

x

x

Arne Flaat

Adm.direktør

x

x

Unni Storstad

Adm.sjef

x

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder, rådgiver Vigdis Rotlid Vestad
Revisor, jurist Mona Parow
Revisor, seniorrådgiver Ingrid Karin Hegvold
Revisor, ass. fylkeslege Kristin Aspelund