Helsetilsynet

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Nord-Trøndelag

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Regelverk:

  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten - tilsynsloven.
  • Lov om helsetjenesten i kommunene - kommunehelsetjenesteloven.
  • Lov om sosiale tjenester mv. - sosialtjenesteloven.
  • Lov om helsepersonell mv. - helsepersonelloven.
  • Lov om pasientrettigheter - pasientrettighetsloven.
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker - forvaltningsloven.
  • Forskrift om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven.
  • Forskrift om pasientjournal.
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten.
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene.
  • Forskrift om habilitering og rehabilitering.

Sammendrag

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Nord-Trøndelag gjennomførte i perioden 03.07 - 07.11.2007 tilsyn med kommunale helse- og sosialtjenester i Levanger kommune, Breidablikktunet.

Formålet med tilsynet var å fokusere på områder som kan forbedres og som er viktige for den målgruppe som dette tilsynet omfatter; - hovedsakelig eldre med tilbud om kommunale tjenester i sykehjem og omsorgsbolig.

Feil og mangler framkommer i form av avvik og merknader (nærmere definert under pkt. 1).

Avviket er knyttet til at en lovbestemt tjeneste ikke innvilges for aktuelle brukere, noe som må medføre tiltak.

Merknadene er knyttet til mangelfull dokumentasjon og informasjon. Dette er anbefalinger, ikke pålegg.

Det ble konstatert ett avvik:

Kommunen sørger ikke for at individuell plan utarbeides for aktuelle pasienter/brukere.

Det ble gitt fire merknader:

  1. Levanger kommune har et forbedringspotensiale i forhold til å vurdere samtykkekompetanse v/behov, samt å dokumentere at dette har skjedd.
  2. Levanger kommune har et forbedringspotensiale i forhold til å gjøre skriftlige rutiner for kartlegging av behov ved innkomst kjent og praktisert.
  3. Levanger kommune har et forbedringspotensiale i forhold til dokumentere at tjenestetilbudet til den enkelte evalueres regelmessig.
  4. Levanger kommune har et forbedringspotensiale i forhold til å informere rutinemessig om hvilke tiltak som kan søkes etter sosialtjenesteloven.

Dato: 15.02.08

Mariann Markussen 
Revisjonsleder

Torgeir Skevik 
Revisor

Kirsti K. Mørkved
Revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn i Levanger kommune, Breidablikktunet, i perioden 03.07 — 07.11.07, gjennomført av Fylkesmannen og Helsetilsynet i Nord-Trøndelag. Tilsynet er en del av tilsynsmyndighetenes generelle tilsynsoppgaver for 2007, utført på oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Formålet med tilsynet er å vurdere om virksomheten ivaretar bestemte lovkrav innenfor de tema tilsynet omfatter. Se nærmere om dette i kapittel 6.

Dette tilsynet omfatter både helsetjenester etter helselovgivningen (underlagt tilsyn fra Helsetilsynet i fylket) og sosiale tjenester etter sosialtjenesteloven (underlagt tilsyn fra Fylkesmannen). Fylkesmannen og Helsetilsynet i Nord-Trøndelag har i fellesskap besluttet å gjennomføre et felles tilsyn med Levanger kommunes tjenestetilbud ved Breidablikktunet.

Tilsynsmyndighetene har oppnevnt ett felles tilsynslag for å gjennomføre tilsynet. Det utarbeides en felles rapport.

Tilsynet er gjennomført som en systemrevisjon. Ved denne tilsynsmetoden undersøkes om virksomheten gjennom sin internkontroll sikrer at tjenestene er i henhold til kravene i lovgivningen.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

  • Avvik - mangel på oppfyllelse av krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift.
  • Merknad - forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensiale.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Levanger kommune har i overkant av 18.000 innbyggere og er dermed en av de største kommunene i Nord-Trøndelag. Befolkningstilveksten har vært på ca 500 personer de siste 6-7

Det administrative ansvaret for sosial- og helsetjenestene er underlagt kommunalsjef helse. Kommunalsjefens ansvarsområde er blant annet delt mellom de tre distriktene; - Distrikt sør, Distrikt Nesset-Frol og Distrikt Sentrum-Ytterøy.

Breidablikktunet er en del av Distrikt Nesset-Frol. Distriktet er organisert i fire avdelinger, to av dem omfatter Breidablikktunets andre og tredje etasje. I disse to etasjene er sykehjem og omsorgsboliger med hjemmetjenester plassert, med henholdsvis 26 sykehjemsplasser og 40 leiligheter. De to andre avdelingene består av hjemmesykepleien i sone øst og vest.

Breidablikktunet er det nye omsorgssenteret med base for pleie- og omsorgstjenestene i Distrikt Nesset-Frol. Nybygget består av 40 omsorgsboliger hvorav to bokollektiv, hver med åtte leiligheter, og fire bofellesskap for personer med orienteringssvikt, hver med seks leiligheter. Boligene er fysisk tilrettelagt slik at beboerne skal kunne motta heldøgns pleie- og omsorgstjenester etter behov. Målgruppen er personer med relativt store pleie- og omsorgsbehov. I hvert bofellesskap/bokollektiv er det fellesareal med spisekjøkken og oppholdsstue.

Det tidligere sykehjemmet er totalrenovert og har nå 26 plasser. Sykehjemmets rolle i den framtidige strukturen er, i følge kommunens hjemmeside, å være et medisinsk behandlingssted for korttidsopphold og en medisinsk og sykepleiefaglig base og ressurs for pleie- og omsorgstjenesten.

I sokkeletasjen finnes diverse servicefunksjoner og baselokaler for distriktet. Her finnes også et kapell med bårerom. Hovedinngang og ekspedisjon for senteret ligger også i nybygget. Sokkelen i bygget rommer også lokaler og kantine som husets beboere, pårørende, foreninger og befolkningen i distriktet kan ta i bruk til ulike aktiviteter og sammenkomster.

Per i dag har Breidablikktunet 66 beboere. Av sykehjemsbeboerne har ca 10 langtidsplass, resten har korttids- eller avlastningsplass. Tredje etasje har to plasser for lindrende behandling.

Bemanning:

Resultatenheten består av ca. 125 årsverk og nærmere 245 ansatte.

På dagtid er ni ansatte på jobb i hver etasje, fire i sykehjem og fem i omsorgsbolig. Tre nattvakter tilknyttet andre etasje veksler mellom etasjene. Tilsynslege er tilgjengelig i overkant av åtte timer per uke. Han benyttes også av noen av beboerne i omsorgsbolig.

3. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

Se vedlegg, s. 11.

Korrespondanse mellom virksomheten og tilsynsmyndighetene:

  • Brev fra Fylkesmannen/Helsetilsynet i f datert 03.07.07: Varsel om tilsyn
  • Dokumentasjon fra kommunen, mottatt i oktober 2007.

4. Gjennomf��ring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 03.07.07.

Formøte ble ikke avholdt.

Møte med enkelte pårørende ble avholdt 05.10.07.

Befaring ved Breidablikktunet ble gjennomført 24.10.07.

Åpningsmøte ble avholdt 07.11.07.

Intervjuer
Seks personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

  • Gjennomgang av tilsendt dokumentasjon (14 dokumenter)
  • Intervjuer: Seks personer
  • Gjennomgang av dokumentasjon fremlagt under tilsynet:

Sluttmøte ble avholdt 07.11.07.

5. Beskrivelse av virksomhetens styringssystem

Etter klage fra daværende beboerforening, opprettet Helsetilsynet i Nord-Trøndelag i 2004 tilsynssak mot Levanger kommune. I denne forbindelse ble det i februar 2005 gjennomført et tilsynsbesøk i kommunen.

Fylkesmannen og Helsetilsynets tilsyn med Levanger kommune inneværende år ble gjennomført på bakgrunn av klager fra enkelte pårørende. Klagene rettet seg både mot enkeltepisoder og mot systemet ved Breidablikktunet.

Tilsynsmyndighetene har i tillegg mottatt rapport fra enkelte ansatte i andre etasje ved Breidablikktunet. Rapporten er i hovedsak kritisk til bemanningen og avvikshåndteringen ved Breidablikktunet. Utspillet fra enkeltansatte ble fulgt opp fra lederne blant annet i form av en ny sykepleierstilling, samt regelmessige møter annenhver uke med sikte på å f klarhet i hvilke endringer aktuelle ansatte så behov for. Med unntak av et generelt krav om flere årsverk, skal det innledningsvis ha vært vanskelig å involvere ansatterepresentanter i forbedringsarbeidet.

Informasjon og kommunikasjon er et gjensidig ansvar mellom alle involverte parter. Tilsynsmyndighetenes inntrykk var at det over tid hadde utviklet seg enkelte uheldige kommunikasjonsmønstre, kulturer og prosesser. Tilsynet fikk imidlertid et klart inntrykk av at enhetsleder og begge avdelingslederne, som alle tre var nye i sine roller, raskt tok tak i problematikken, og sammen med kommunalsjef helse la ned mye arbeid med sikte på avklaring og forbedring.

Arbeidet med gjennomgang av alle prosedyrer var godt i gang, dette vil også bidra til større klarhet rundt ansvar og roller. Tilsynet noterte seg flere eksempel på at slik klargjøring trengs, og det var også eksempel på at ansatte burde vært bedre kjent med prosedyrer som er på plass.

Tilsynsmyndighetene er kjent med at det har vært noe støy omkring ombyggingen av Breidablikktunet. De 40 omsorgsboligene sto ferdige i 2004, mens sykehjemsplassene ikke sto ferdige før året etter. Av de 26 sykehjemsplassene, ble, av økonomiske hensyn, kun halvparten tatt i bruk umiddelbart. Dette skapte en del uro blant beboere, pårørende og ansatte, midlertidige løsninger ble benyttet, blant annet ble beboere plassert i omsorgsbolig i påvente av sykehjemsplass. Usikkerheten vedvarte over tid og medførte stort behov for avklaring. Det kan for tilsynsmyndighetene se ut til at kommunen i en periode undervurderte beboere, pårørende og ansattes informasjonsbehov.

Nåværende ledelse, blant annet ved de to aktuelle etasjene ved Breidablikktunet, har tiltrådt sine stillinger i løpet av det siste halvannet år.

Levanger kommune har, blant annet som en del av Kvalitetskommuneprosjektet, startet et større og langsiktig arbeid med å kvalitetssikre systemet ved virksomhetene, herunder Breidablikktunet. Dette arbeidet vil i stor grad gå ut på gjennomgang av rutiner, herunder i forhold til avvikshåndtering, ansvarsavklaring, m.v., samt gjennomgang av vedtaksmaler. Det forventes at dette arbeidet er ferdig i 2010. Ansatte og tillitsvalgte forutsettes å delta i denne prosessen sammen med ledelsen.

6. Reviderte områder

Helsetilsynet i Nord-Trøndelag har under tilsynet rettet oppmerksomhet mot blant annet internkontrollen og hvorvidt kravene i tilsynsloven § 3 og helsepersonelloven § 16 er oppfylt. Herunder har Helsetilsynet vurdert i hvor stor grad internkontrollen fungerer som verktøy for kvalitet, trygge og gode tjenester, jf forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene § 3.

Fylkesmannen i Nord-Trøndelag har hatt spesiell fokus mot sosialtjenesteloven § 4-3 og 4-2, samt mot virksomhetens internkontroll.

På bakgrunn av henvendelser frå pårørende, har rutiner som skal sikre beboere og pårørendes rett til medvirkning og informasjon vært et sentralt tema under tilsynet.

7. Funn

Det ble konstatert ett avvik og fire merknader på reviderte områder.

Avvik:

Kommunen sørger ikke for at individuell plan utarbeides for aktuelle tjenestemottakere.

Brudd på:

Kommunehelsetjenesteloven § 6-2a. (Individuell plan)

“Kommunehelsetjenesten skal utarbeide en individuell plan for pasienter med behov for langvarige og koordinerte tilbud. Kommunehelsetjenesten skal samarbeide med andre tjenesteytere om planen for å bidra til et helhetlig tilbud for pasientene.

Departementet kan i forskrift gi nærmere bestemmelser om hvilke pasientgrupper plikten omfatter, og om planens innhold.”

Sosialtjenesteloven § 4-3a. Rett til individuell plan

“Den som har behov for langvarige og koordinerte tjenester, har rett til å få utarbeidet individuell plan. Planen skal utformes i samarbeid med brukeren, jf § 8-4.

Sosialtjenesten i kommunen skal samarbeide med andre tjenesteytere om planen for å bidra til et helhetlig tilbud for den det gjelder.

Departementet kan i forskrift gi nærmere bestemmelser om hvem rettigheten gjelder for, og om planens innhold.”

Forskrift om individuelt plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven.



Avviket bygger på følgende:
  • Samtaler med pårørende og intervjuer med ansatte viser at ansatte har manglende kunnskap om bruken av individuell plan som et hensiktsmessig redskap i forhold til å samordne tjenesteytingen for tjenestemottakere med langvarige og koordinerte tjenester.
  • Samtaler med pårørende og intervjuer med ansatte viser at tjenestemottakere og pårørende mottar lite informasjon om retten til individuell plan.

Kommentar:
Tjenestemottakere med behov for langvarige og koordinerte helse-/og sosialtjenester har rett til å f utarbeidet individuell plan. Ovennevnte regelverk gir kommunen en plikt til å iverksette og gjennomføre arbeidet med individuell plan dersom tjenestemottaker, eventuelt pårørende, ønsker det og samtykker til det.

Kommunen må overfor de aktuelle tjenestemottakerne gjøre rede for retten til individuell plan på en slik måte at tjenestemottaker forstår formålet og hensikten med en slik plan.

Kommunens redegjørelse overfor den enkelte bør dokumenteres. Det bør også fremgå at tjenestemottaker eventuelt takker nei til å få en individuell plan og eventuelt årsaken til dette.

Tilsynsmyndighetene ønsker å presisere følgende:

For at prosessen omkring et tjenestetilbud skal være forsvarlig må kommunen legge til rette for at tjenestemottaker medvirker. Slik medvirkning er avgjørende for at tjenestetilbudet skal kunne tilpasses individuelt. Det må avklares med tjenestemottaker, og eventuelt pårørende, hvilke behov tjenestemottaker har og hva som er ønskede og relevante tjenester. Retten til medvirkning gjelder både hvilke tjenester og tiltak som kan være aktuelle, på hvilken måte tjenestene skal utformes, omfanget av tjenestene og eventuelle endringer i tjenestebehovet. Medvirkning kan i stor grad dokumenteres gjennom utarbeidelse av individuell plan.

Merknader:

Merknad 1:

Levanger kommune har et forbedringspotensiale i forhold til å vurdere samtykkekompetanse ved behov, samt å dokumentere at dette har skjedd.

Tilsynsmyndighetene viser til pasientrettighetsloven § 4-3 annet, tredje og fjerde ledd:

“Samtykkekompetansen kan bortfalle helt eller delvis dersom pasienten på grunn av eller psykiske forstyrre/ser, senil demens eller psykisk utviklingshemming åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter.

Den som yter helsehjelp avgjør om pasienten mangler kompetanse til å samtykke etter annet ledd. Helsepersonellet skal ut fra pasientens alder, psykiske tilstand, modenhet og erfaringsbakgrunn legge forholdene best mulig til rette for at pasienten selv kan samtykke til helsehjelp, jf § 3-5.

Avgjørelse som gjelder manglende samtykkekompetanse skal være begrunnet og skriftlig, og om mulig straks legges frem for pasienten og dennes nærmeste pårørende. Mangler pasienten nærmeste pårørende, skal avgjørelsen legges frem for helsepersonell som angitt i § 4-8.”

Tilsynsmyndighetene vil for øvrig vise til helsepersonelloven kap. 5 om taushetsplikt og opplysningsrett. Intervjuene viser at samtykkekompetanse sjelden er et tema i forbindelse med opphold ved Breidablikktunet. Ansatte kjenner ikke godt nok til om rutiner vedrørende dette er utarbeidet og i bruk.

Merknad 2:

Levanger kommune har et forbedringspotensiale i forhold til å gjøre skriftlige rutiner for kartlegging av behov ved innkomst kjent og praktisert.

Inntakssamtale gjennomføres og innkomstrapport skrives. IPLOS har vært en obligatorisk del av saksutredningen i kommunene siden 01.03.06. Gjennomgang av tilsendt dokumentasjon viser at Levanger kommune har utarbeidet informasjon om bruk av IPLOS til brukere av pleie- og omsorgstjenesten. Vedlagt informasjonen ligger en brosjyre utarbeidet av Sosial- og helsedirektoratet.

Samtaler med pårørende, samt intervjuer med ansatte, viser imidlertid at prosedyrer omkring IPLOS er lite kjent og benyttet.

Tilsynsmyndighetene presiserer at kommunen skal benytte IPLOS i forbindelse med kartlegging av den enkelte brukers tjenestebehov. Det vises for øvrig til forskrift om pseudonymt register for individbasert pleie- og omsorgsstatistikk.

Det skal videre understrekes, jf merknad 1, at det først og fremst er tjenestemottaker selv som skal gi opplysninger i forbindelse med IPLOS-registrering. I noen tilfeller må informasjon innhentes fra andre, i første rekke fra ansatte og pårørende. Hvis andre enn bruker selv skal gi opplysninger, må bruker samtykke til dette.

Merknad 3:

Levanger kommune har et forbedringspotensiale i forhold til å dokumentere at tjenestetilbudet til den enkelte evalueres regelmessig.

Kravet til sikring av kontinuitet og stabilitet i tjenestene innebærer at kommunen må ha et system for evaluering av tjenesteytingen. Kommunen må derfor blant annet sikre at krav til dokumentasjon overholdes. Det må fremgå av (pasient)journal, eller annen dokumentasjon hvilke tiltak/tjenester som skal ytes og hvorvidt disse er vurdert å være egnet til å nå målene for tjenesteytingen. For å ha noen mulighet til å samle og benytte denne informasjonen må den i praksis være skriftlig.

Intervjuer viser at evaluering praktiseres ulikt. Kommunen bør utarbeide retningslinjer som i større grad dokumenterer at evaluering av tiltak faktisk finner sted.

Merknad 4:

Levanger kommune har et forbedringspotensiale i forhold til å informere rutinemessig om hvilke tiltak som kan søkes etter sosialtjenesteloven.

Det ble bekreftet under intervjuene at sosialtjenestelovens tiltak var dårlig kjent. Dette gjelder spesielt for sykehjemsdelen, men også for boligene der en del beboere mottar tjenester tilnærmet sykehjemsnivå. Blant annet er det ikke utarbeidet rutiner for å informere om individuelle ordninger, for eksempel støttekontakt. individuell plan, BPA, praktisk bistand, m.v., verken overfor sykehjemsbeboere eller øvrige beboere.

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Kirsten Ulriksen Skogseth

Avdelingsleder tredje etasje Breidablikktunet

X

X

Bodil Skotnes

Enhetsleder Distrikt Nesset Frol

X

X

X

Bente Heggdal

Hjelpepleier tredje etasje Breidablikktunet

X

X

Ketil Aas

Sykepleier andre etasje Breidablikktunet

X

X

X

Øystein Sende

Kommunalsjef helse

X

X

X

Mette B. Andersen

Avdelingsleder andre etasje Breidablikktunet

X

X

X

Fra Fylkesmannen og Helsetilsynet i Nord-Trøndelag deltok
Mariann Markussen, seniorrådgiver (revisjonsleder)
Torgeir Skevik, rådgiver (revisor)
Kirsti K. Mørkved, rådgiver (revisor)

Vedlegg DOKUMENTLISTE, Levanger kommune, Breidablikktunet

Tilsendt dokumentasjon:

  1. Oversikt over ansatte med stillingsstørrelse og utdanning.
  2. Stillingsbeskrivelser for ansatte.
  3. Interne rutiner vedrørende medisinsk undersøkelse.
  4. Rutiner ved innflytting i omsorgsbolig.
  5. Invitasjon til pårørende møte.
  6. Gjensidig utveksling av informasjon mellom sykehjem og bruker/pårørende.
  7. Prosedyre kvalitetsforskrifter.
  8. Informasjon om IPLOS.
  9. Velkomstbrosjyre.
  10.   Avviksskjema — brukers rettigheter.
  11.   Primærkontaktens ansvarsområde og oppgaver.
  12.  Rutiner for håndtering av lommepenger.
  13. 13. Vedrørende dokumentasjon.
  14. 14. Prosedyre for arbeidsfordeling ved vaktskifte.