Helsetilsynet

Helsetilsynet i Nord-Trøndelag

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten -spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  1. Kommunikasjon mellom helsepersonell mens barnet er innlagt i sengepost
  2. Formidling av resultater fra røntgen-og laboratorieundersøkelser til behandlende lege
  3. Kommunikasjon mellom helsepersonell og barn/pårørende -brukermedvirkning
  4. Opplæringsplan -inklusiv opplæring av nyansatte, vikarer og innleid helsepersonell
  5. Kommunikasjon med og informasjon til kommunene

Dette tilsynet omfattet både organisering og styring av virksomhetens kommunikasjonssystemer og faglig utøvelse i form av kommunikasjon mellom helsepersonell, mellom enheter, med 1. linjetjenesten og barn/pårørende.  

Barneavdelingen ved Levanger sykehus har store og romslige lokaler for barn/pårørende. Ved posten er det flere stasjoner for datamaskiner som gir muligheter for å kommunisere og dokumentere elektronisk for helsepersonellet.  

Ved barneavdelingen er det ikke en enhetlig forståelse av oppgaver og ansvarsforhold til pasientansvarlig lege, informasjonsansvarlig person og behandlingsansvarlig lege. Helse Nord-Trøndelag HF sin overordnede prosedyre for pasientansvarlig lege(PAL), samt barneavdelingens egne retningslinjer for PAL er ikke kjent av alle.
Det kommer ikke frem i pasientjournal eller i intervju at pasient er informert om hvem som er pasientansvarlig lege eller dennes oppgaver. I epikrisen påtegnes PAL (pasientansvarlig lege). Det er uklart om oppnevnt PAL ivaretar formålet med pasientansvarlig lege.  

Ansvaret for å sikre kvaliteten på dokumentasjonen er i funksjonsbeskrivelser lagt til flere. Det er uklart hvordan kravene til dokumentasjonsplikten ivaretas som en helhet. Det er ulikt system for opplæring av sykepleiere og leger på de reviderte områdene. Blant annet foregår opplæring av leger i stor grad etter "mester-svenn" prinsippet i individrettet klinisk arbeid. Ved intervju fremkommer det at det er ulik forståelse av hvordan dokumentasjonsplikten skal ivaretas. Det dokumenteres ikke alltid i pasientjournal om informasjon er gitt til pasienten, og hvilken informasjon som er gitt. Ved intervju korn det frem at det er uklart om og hvordan funksjonen "journalansvarlig person" er definert. Verken i fremlagt dokumentasjon (styrende dokument) eller i intervju fremkommer det at det er etablert system for oppfølging og kontroll av dokumentasjonsplikten.

Virksomheten har et elektronisk kvalitetssystem -EQS. Dette er ikke helhetlig implementert, og det er ulikt hvordan den enkelte får opplæring i systemet. Det fremkommer av virksomhetsplan for 2008 at det skal være fokus på internkontrollsystemet dette året. Virksomheten har arbeidet med å legge inn prosedyrer via linker til fagsystemer. Alle ansatte rar informasjon på mailom nye og oppdaterte prosedyrer. Enkelte fagprosedyrer tas ut i papirversjon og oppbevares i permer. Det er uklart om det er den ansatte selv eller den ansvarlige for internkontrollsystemet som følger opp papirversjonen i permene. Det er en erkjennelse blant flere at det er ujevn kunnskap om EQS/ internkontrollsystemet, at det brukes lite og at mer praktisk opplæring må til.

Det fremkommer ikke at det finnes system og praksis for risiko-og sårbarhetsanalyser for å kartlegge områder som kan være utsatt for svikt. Det går frem av virksomhetens planer for 2008 at det skal arbeides med risiko-og sårbarhetsanalyser.

Det ble avdekket 2 avvik under tilsynet:

Avvik 1

Helse Nord-Trøndelag HF Barne-og farnilieklinikken HNT, Barneavdelingen sikrer ikke gjennom systematisk styring at barn/pårørende rar nødvendig informasjon


Avvik 2

Helse Nord-Trøndelag HF Barne-og familieklinikken HNT, Barneavdelingen sikrer ikke gjennom systematisk styring at dokumentasjonsplikten ivaretas

Vigdis Rotlid Vestad
revisjonsleder

Bente Kne Haugdahl
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helse Nord-Trøndelag HF i perioden 02.06. 2008 -01.10. 2008. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Møre og Romsdal gjennomfører i inneværende år. Tilsynet gjennomføres i helseregion Midt-Norge som felles tilsyn og med felles tilsynsteam fra Helsetilsynene i Nord­Trøndelag, Sør-Trøndelag og Møre-og Romsdal. Det gjennomføres tilsyn med fire enheter i regionen innen somatiske barneavdelinger.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten -spesielle forhold

Helse Nord-Trøndelag HF er inndelt i 10 klinikker. Barne-og famileklinikken HNT er inndelt i 4 avdelinger: Barne-og ungdomspsykiatrisk avdeling, Barne-og habiliteringsavdelingen, Gyn/føde Levanger og Gyn/føde Namsos. Barne-og habiliteringsavdelingen er igjen inndelt i 4 enheter: Barneavdelingen, Habiliteringstjenesten for barn, Leger Namsos/Levanger og Klinisk ernæringsfysiolog. Barneavdelingen er igjen inndelt i en sengepost for barn inntil 16 år, kuvøseenhet, dag behandlingsenhet og poliklinisk enhet. Dette tilsynet ble gjennomført ved barnesengeposten.

Ved intervju kom det frem at barneavdelingen hadde en stram bemanningssituasjon, og at det hadde vært mange vakanser i legegruppen. I legegruppen var det flere nytilsatte.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 02.06. 2008. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 30.09.2008.

Intervjuer av 9 personer.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved barneavdelingen.  

Sluttmøte ble avholdt 01.10.2008.

4. Hva tilsynet omfattet

Dette tilsynet omfattet både organisering og styring av virksomhetens kommunikasjonssystemer og faglig utøvelse i form av kommunikasjon mellom helsepersonell, mellom enheter, mellom 1. linjetjenesten og med pasienter/pårørende.

For å målrette tilsynet mest mulig, ble det valgt ut aktiviteter, prosesser og funksjoner der

svikt vil kunne få negative eller skadelige konsekvenser for barn som er innlagt i sykehus. Hvilke prosesser, aktiviteter og funksjoner tilsynet omfattet, fremgår av de 5 valgte områder:

  1. Kommunikasjon mellom helsepersonell mens barnet er innlagt i sengepost
  2. Formidling av resultater fra røntgen-og laboratorieundersøkelser til behandlende lege
  3. Kommunikasjon mellom helsepersonell og barn/pårørende -brukermedvirkning
  4. Opplæringsplan -inklusiv opplæring av nyansatte, vikarer og innleid helsepersonell
  5. Kommunikasjon med og informasjon til kommunene

I forhold til de områder som ble valgt var hovedfokus rettet mot formidling av relevante og nødvendige opplysninger i praksis, og om virksomhetene har nødvendig systematisk styring av informasjonsflyten. Tilsynet undersøkte om praksis var forsvarlig og om virksomhetene har sikret en forsvarlig styring av praksis.

Målgruppen for tilsynet var barn med tilstander som krever særlig oppfølging og/eller utløser flere hjelpebehov, både i 1. og 2. linjetjenesten, slik som for eksempel Morbus Chron, Ulcerøs Colitt, Diabetes, Astma, Allergier eller uavklarte tilstander. Dette gjelder både nyinnlagte barn under utredning og barn i oppfølgningsfasen. Barn med alle typer kreftdiagnoser er utelukket fra dette tilsynet.

Etter tilsynet skal helsetilsynet i fylket kunne svare på om helseforetakene gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedring av kommunikasjonen mellom helsepersonell og mellom helsepersonell og barn/pårørende har etablert en praksis som sikrer forsvarlig pasientbehandling på de områder tilsynet omfattet.

5. Funn

Avvik 1

Helse Nord-Trøndelag HF Barne-og familieklinikken HNT, Barneavdelingen sikrer ikke gjennom systematisk styring at barn/pårørende rar nødvendig informasjon

Avvik fra følgende myndighetskrav: Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 Spesialisthelsetjenesteloven § 3-7 Pasientrettighetsloven § 3-1, § 3-2 Helsepersonelloven § 10 Internkontrollforskriften § 4 Forskrift om pasientansvarlig lege

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Helse Nord-Trøndelag HF sin overordnede prosedyre for pasientansvarlig lege(PAL), samt barneavdelingens egne retningslinjer for PAL er ikke kjent av alle.
  • Det er ikke en enhetlig forståelse av hvilke ansvar og oppgaver og som er tillagt pasientansvarlig lege, informasjonsansvarlig person og behandlingsansvarlig lege
  • Det er ikke gjenstand for drøftelse i avdelingen
  • Det er uklart om det er en del av opplæringen for nytilsatte i avdelingen
  • I enkelte pasientjournaler fremkommer det at det oppnevnes ny pasientansvarlig lege for hvert sykehusopphold
  • Det fremkommer ikke i pasientjournal eller i intervju at pasient er informert om hvem som er pasientansvarlig lege eller dennes oppgaver
  • I epikrisen skrives det inn hvem som er pasientansvarlig lege. Det er uklart om denne oppnevnte legen ivaretar formålet som pasientansvarlig lege

Avvik 2

Helse Nord-Trøndelag HF Barne-og familieklinikken HNT, Barneavdelingen sikrer ikke gjennom systematisk styring at dokumentasjonsplikten ivaretas

Avvik fra følgende myndighetskrav: Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 Spesialisthelsetjenesteloven § 3-2 Spesialisthelsetjenestenloven § 3-10 Helsepersonelloven § 39 Internkontrollforskriften § 4 Forskrift om pasientjournal

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Ansvaret for å sikre kvaliteten på dokumentasjonen er i funksjonsbeskrivelser lagt til flere. Det er uklart hvordan kravene til dokumentasjonsplikten ivaretas som en helhet.
  • Det er ulikt system for opplæring av sykepleiere og leger på de reviderte områdene. Blant annet foregår opplæring av leger i stor grad etter "mester-svenn" prinsippet gjennom det individrettede kliniske arbeid.
  • Ved intervju fremkommer det at det er ulik forståelse av hvordan dokumentasjonsplikten skal ivaretas  
  • Det dokumenteres ikke alltid i pasientjournal om informasjon er gitt til pasienten, og hvilken informasjon som er gitt.
  • Gjennom intervju kom det frem at det er uklart hvordan funksjonen "journalansvarlig person" er definert
  • I nesten alle pasientjournaler oppnevnes samme person somjournalansvarlig
  • Verken i fremlagt dokumentasjon (styrende dokument) eller i intervju fremkommer det at det er etablert system for oppfølging og kontroll av dokumentasjonsplikten
  • Tilsynsmyndigheten har forøvrig merket seg Barneavdelingen ved Levanger sykehus har store og romslige lokaler for barn/pårørende. Det er flere stasjoner ved avdelingen for datamaskiner som gir muligheter for å kommunisere og dokumentere elektronisk.
  • Det fremkommer gjennom intervju og journaldokumentasjon at grad av samarbeid om oppfølging av pasienter mellom barneavdelingen og helsepersonell i kommunene gjøres i hvert enkelt tilfelle, alt etter behov.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Virksomheten har et Elektronisk Kvalitetssystem -EQS. Dette er ikke helhetlig implementert, og de enkelte helsepersonellgruppene rar ulik opplæring av EQS. Det fremkommer av virksomhetsplan for 2008 at det skal være fokus på internkontrollsystemet dette året. Sykehuset har under etablering virksomhetsplaner for styring av enhetene. Disse er foreløpig ikke en del av årsrapportering/evaluering. Virksomheten har jobbet med å legge inn prosedyrer via linker til fagsystemer. Alle ansatte rar informasjon på mailom nye og oppdaterte prosedyrer. Enkelte fagprosedyrer tas ut i papirversjon og oppbevares i permer. Det er uklart om det er den ansatte selv eller den ansvarlige for internkontrollsystemet som skal følge med at papirversjonen er siste versjon. Det er en erkjennelse blant flere at det er ujevn kunnskap om EQS/ internkontrollsystemet, og at det brukes lite og at mer praktisk opplæring må til. Virksomheten bruker papirbaserte skjema for avvik.

Det fremkommer ikke at det finnes system og praksis for risiko-og sårbarhetsanalyser for å kartlegge områder som kan være utsatt for svikt. Det går frem av virksomhetens planer for

2008 at det skal arbeides med risiko-og sårbarhetsanalyser.

7. Regelverk

  • Lov om spesialisthelsetjeneste
  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3
  • Lov om pasientrettigheter
  • Lov om helsepersonell
  • Forskrift om internkontroll for helse og sosialtjenesten
  • Forskrift om pasientansvarlig lege
  • Journalforskriften

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Velkommen til barneavdelingen HNT
  • Årsrapport for 2007 for barneavdelingen
  • Mål, visjoner og vedtatte strategier for barneavdelingen
  • Organisasjonskart og dokumentasjon som viser ansvar og myndighet for
    barneavdelingen  
  • Årsplan for 2008 for barneavdelingen
  • Dokumentasjon på ledelsens gjennomgang ved virksomheten
  • Oversikt over avdelingens møtestruktur
  • Rutinebeskrivelser og prosedyrer for de tema som omfattes av tilsynet
  • Avdelingens rutiner for bruk av tolk
  • Kompetanseplan, inkludert opplæringsplan for nytilsatte og vikarer
  • Dokumentasjon på evt. risiko-og sårbarhetsanalyser foretatt i avdelingen
  • Liste over ansatte som er på jobb tilsynsdagene

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Gjennomgang av 29 pasientjournaler
  • 4 avviksmeldinger
  • Avvikshåndtering vedrørende pasient -prosesskart
  • Signering av databrukerkontrakt, nettverkstilgang og registrering av kontrakt i PRS
  • 2 avviksmeldinger
  • Referat fra klinikkråd 29.09.2008
  • Kvalitetsutvalgets årsrapport 2007
  • Referat fra ledelsens gjennomgang 17.08. 2008
  • Ledelsens gjennomgang 19.08.2008
  • Referat fra lederteam barne-og habiliteringsavdelingen 25.09.2008
  • Prosedyre for sykepleiedokumentasjon HNT
  • Prosedyre -Pasientansvarlig lege
  • Prosedyre -PAL/PAS Retningslinjer
  • Arbeidsavtale klinikkleder
  • Mal for "orientering til pasient ved utskriving"
  • Sykepleiedokumentasjon HNT

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Møre og Romsdal:

  • 02.06. 2008 - Brev fra Helsetilsynet i Nord Trøndelag til Helse Nord-Trøndelag HF ­varsel om tilsyn
  • Epost fra Nord-Trøndelag HF -navn på kontaktperson
  • Epost fra Nord-Trøndelag HF -tilsendt dokumentasjon
  • 14.08.2008 - Epost fra Helsetilsynet i Møre og Romsdal-generell informasjon før tilsynet
  • 09.09.2008 - Brev fra Helsetilsynet i Møre og Romsdal-program
  • Diverse eposter i perioden om praktisk oppfølging mellom Helsetilsynet i Møre og Romsdal og Helse Nord-Trøndelag HF

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Lillian Bjørgen Lyng

sykepleier

x

x

Sigrid Gresseth

Barnepleier

x

x

Cato Innerdal

Ass.lege

x

x

x

Astrid Solli

Avdelingssykepleier

x

x

x

Tuija Helland-Hansen

Overlege

x

x

Wenche Dehli

Klinikkleder Barne og
familieklinikken

x

Randi Brenne Dreier

Avd.leder Barne og hab. avdelingen

x

x

x

Bjørn Myklebust

Avdelingsoverlege

x

x

x

Arne Flaat

Adm. Direktør

x

Hilde Sundal

Ass.avdelingssykepleier

x

x

Solveig Lie

Rådgiver BFK

x

Astrid Kvaale Garberg

Fagkoordinator

x

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder, rådgiver Vigdis Rotlid Vestad
Revisor, fylkeslege Bergljot Vinjar
Revisor, jurist Mona Parow
Revisor, rådgiver Bente Kne Haugdahl