Helsetilsynet

Helsetilsynet i Nord-Trøndelag

Oppfølging av tilsynet
I dette tilsynet ble det ikke funnet avvik fra lov eller forskrift. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de funn som ble gjort innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Vurdering og prioritering av nye pasienter

Tilsynet hadde fokus på om det er systemer som sikrer at alle henvisninger blir vurdert innen 30 virkedager fra innkomstdato. Videre skulle tilsynet undersøke om henvisninger vurderes raskere dersom det foreligger indikasjoner på at det haster med å få igangsatt utredning og behandling.

Utredning

Tilsynet skulle undersøke om virksomheten sikrer en forsvarlig utredning. Utgangspunktet for forsvarlig behandling er grundig utredning og diagnostisering. Dette innebærer informasjon om pasientens fysiske og psykiske forhold, samt sosiale og økonomiske forhold. Informasjonen må vurderes og munne ut i en konkret beskrivelse av de forhold som gir vedkommende begrensninger i fungering og livsutfoldelse.

Behandling og oppfølging

Tilsynet skulle undersøke om virksomheten sikrer en forsvarlig behandling og oppfølging. Forsvarlig utredning skal danne grunnlag for å vurdere hva som er forsvarlig og ønsket behandling og oppfølging. Behandling kan foregå poliklinisk, ambulant, som dagbehandling og i døgnenhet. Tilsynet skulle også undersøke om utskrivningspraksis er forsvarlig, slik at det sikres at pasienten får nødvendig oppfølgning.

Oppmerksomhet innen de ovennevnte fasene var blant annet rettet mot:

  • Brukermedvirkning
  • Samarbeid og samhandling
  • Tilgjengelighet
  • Forebygging og reduksjon av bruk av tvang

Tilsynet hadde fokus på følgende pasientgrupper: pasienter med alvorlig depresjon og pasienter med nyoppdagede symptomer forenelig med psykoselidelse.

Psykiatrisk Klinikks kvalitetssystem er sertifisert etter ISO 9001:2000, og er lett tilgjengelig og velfungerende. Systemet nyttes i stor grad. DPS-funksjonene ved Sykehuset Namsos er ikke organisatorisk skilt fra sykehusfunksjonene.

De tilsette enhetene har tilgang på relevante styrende dokumenter i et elektronsk kvalitetssystem (EQS). Innen de reviderte områdene er det utarbeidet relevante styrende dokumenter i form av prosedyrer. Det arbeides med å implementere enkelte av disse prosedyrene.

Det ble ikke avdekket avvik fra helselovgivningen under tilsynet. Det ble ikke gitt merknader.

Dato for rapport 26.5.2008

Einar Andersen
revisjonsleder

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helse Nord-Trøndelag HF, Psykiatrisk klinikk, Namsos DPS (poliklinikk)/ DPS Kolvereid (døgnenhet) i perioden 20.2.2008 - 26.5.2008. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nord-Trøndelag gjennomfører i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Helsetilsynet. Tilsyn med spesialisthelsetjenesten i Midt-Norge gjennomført i samarbeid med Helsetilsynet i Møre og Romsdal og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag. Det gjennomføres tilsvarende tilsyn ved et DPS i hvert av de fire helseforetakene i Midt-Norge.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Psykiatrisk Klinikk er en gjenomgående klinikk i hele Helse Nord-Trøndelag HF, med fire enheter; DPS Stjørdal, DPS Kolvereid, Sykehuset Levanger og Sykehuset Namsos. Klinikken ledes av klinikkleder. I dagens struktur er det sykehusavdelinger med delte funksjoner og to DPS avdelinger.

Psykiatrisk Klinikks kvalitetssystem er sertifisert etter ISO 9001:2000.

DPS funksjonene ved Sykehuset Namsos er ikke organisatorisk skilt fra sykehusfunksjonene. Psykiatrisk klinikk ved Sykehuset Namsos innbefatter:

Avdeling for sengeposter: Post 1 (16 senger), Post 2 (10 senger – og arbeider også i stor grad ambulant), Poliklinisk team, DPS Kolvereid (poliklinikk og sengepost (10 senger))

Avdeling for poliklinikk: Allmennpsykiatrisk enhet VOP (9 behandlere, behandler alvorlig depresjon men ikke psykoser), Psykoseenhet (behandler psykoser), PU- og Nevro-enhet, Alders psykiatrisk enhet og Dagbehandlingsenhet.

Vaktlegeenheten: Ansvar for vaktsystem for håndtering av øteblikkelig hjelp med for- og bakvakt, medisinsk oppfølging/ ansvar under ledelse av avdelingsoverlegen.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 20.2.2008. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 12.3.2008.

Åpningsmøte ble avholdt 22.4.2008.

Intervjuer
11 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 23.4.2008.

4. Hva tilsynet omfattet

Temaet for tilsynet er spesialisthelsetjenester ved DPS til voksne med alvorlige psykiske lidelser. Områder for tilsynet er inndelt etter sentrale faser i et behandlingsforløp:

Vurdering og prioritering av nye pasienter

Tilsynet hadde fokus på om det er systemer som sikrer at alle henvisninger blir vurdert innen 30 virkedager fra innkomstdato. Videre skulle tilsynet undersøke om henvisninger vurderes raskere dersom det foreligger indikasjoner på at det haster med å få igangsatt utredning og behandling.

Utredning

Tilsynet skulle undersøke om virksomheten sikrer en forsvarlig utredning. Utgangspunktet for forsvarlig behandling er grundig utredning og diagnostisering. Dette innebærer informasjon om pasientens fysiske og psykiske forhold, samt sosiale og økonomiske forhold. Informasjonen må vurderes og munne ut i en konkret beskrivelse av de forhold som gir vedkommende begrensninger i fungering og livsutfoldelse.

Behandling og oppfølging

Tilsynet skulle undersøke om virksomheten sikrer en forsvarlig behandling og oppfølging. Forsvarlig utredning skal danne grunnlag for å vurdere hva som er forsvarlig og ønsket behandling og oppfølging. Behandling kan foregå poliklinisk, ambulant, som dagbehandling og i døgnenhet. Tilsynet skulle også undersøke om det foreligger en forsvarlig utskrivningspraksis, slik at det sikres at pasienten får nødvendig oppfølgning.

Tilsynet skulle også undersøke om utskrivningspraksis er forsvarlig, slik at det sikres at pasienten får nødvendig oppfølgning. I forbindelse med dette skulle det undersøkes om pasienten får nødvendig oppfølgning etter avsluttet behandling, om det er gjort nødvendige avtaler og gitt tilstrekkelig informasjon til oppfølgingsinstansen og om epikriser som et utgangspunkt er utsendt innen en uke etter utskriving.

Oppmerksomhet innen de ovennevnte fasene var blant annet rettes mot:

  • Brukermedvirkning
  • Samarbeid og samhandling
  • Tilgjengelighet
  • Forebygging og reduksjon av bruk av tvang

Tilsynet hadde fokus på noen prioriterte pasientgrupper. Dette var pasienter med alvorlig depresjon og pasienter med nyoppdagede symptomer forenelig med psykoselidelse.

5. Funn

Det ble ikke avdekket avvik fra helselovgivningen under tilsynet. Det ble ikke gitt merknader.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Psykiatrisk Klinikks kvalitetssystem er sertifisert etter ISO 9001:2000, og er lett tilgjengelig og velfungerende. Systemet nyttes i stor grad. DPS funksjonene ved Sykehuset Namsos er ikke organisatorisk skilt fra sykehusfunksjonene.

De tilsette enhetene har tilgang på relevante styrende dokumenter i et elektronsk kvalitetssystem (EQS). Innen de reviderte områdene er det utarbeidet relevante styrende dokumenter i form av prosedyrer. Det arbeides med å implementere enkelte av disse prosedyrene.

Virksomheten har utarbeidet en rekke funksjonsbeskrivelser. Blant annet for: 1) avdelingsoverlege 2) avdelingsleder 3) enhetsleder 4) overlege i post og poliklinisk enhet 5) PAB med diagnostikkoppgaver 6) enhetsleder ved Kolvereid DPS 7) overlege ved Kolvereid DPS 8) miljøkontakt

Håndtering av henvisninger

Henvisninger håndteres iht. regelverk. Kartleggingssamtaler før vurdering av rett til nødvendig helsehjelp gjennomføres i de fleste tilfeller. Det er utarbeidet prosedyrer for håndtering av henvisninger. De mest sentrale prosedyrene relatert til dette er:

Mottak av henvisning til døgnenhet ved DPS Kolvereid. Prosedyren har til hensikt å sikre at nye og interne henvisninger mottas iht gjeldende lov og forskrifter 

Vurdering av henvisning og inntak døgnenhet ved DPS Kolvereid. Prosedyren har til hensikt å sikre at henvisninger vurderes og prioriteres iht gjeldende lovverk og klinikkens retningslinjer slik at en sikrer at vedtak fattes og tiltak iverksettes

Vurdering av henvisning og inntak, Namsos DPS, poliklinikk, VOP allmenn. Hensikt med prosedyren er å sikre at nye og interne henvisninger tas imot, vurderes og registreres på riktig måte og iht gjeldende lovverk. Sikre at vedtak blir videreformidlet

Prioritering av henvisninger, retningslinje for Psykiatrisk Klinikk

Utredning

Alle profesjoner deltar i utredning. Lege eller psykolog er involvert i all diagnostisering. Det dominerende verktøy er klinisk intervju. Det er forventninger om at MINI skal vurderes brukt i forbindelse med all utredning. Intervju og dokumentgjennomgang viser at dette ikke er like godt implementert hos alle ansatte.

Prosedyrer omtaler bruk av en rekke diagnostiske verktøy. I de gjennomgåtte journaler fra allmennpoliklinikken fant tilsynet lite dokumentasjon på bruk av slike verktøy. I utredning av pasienter med symptomer på psykose nyttes varierte standardiserte verktøy.

Virksomheten har som ledd i sitt interne kvalitetsarbeid grepet fatt i utfordringer knyttet til bruk av diagnostiske verktøy og vurderer ulike tiltak for å få til forbedring.

Det er utarbeidet prosedyrer for utredningsfasen. De mest sentrale prosedyrene relatert til dette er:

Mottak av pasient i døgnenhet ved DPS Kolvereid. Hensikten med prosedyren er å sikre at pasient får den informasjon og de undersøkelser som er nødvendig, og at pasienten føler seg velkommen i avdelingen

Utredning i døgnenhet ved DPS Kolvereid, som skal sikre at relevant utredning finner sted, at riktig diagnose stilles, og at realistiske mål utarbeides, for å sikre
riktig grunnlag for effektiv behandling (behandlingsplan)

Utredning og nyvurdering, inntak, ved Namsos DPS, poliklinikk, VOP allmenn. Hensikt med prosedyren er å sikre at klinisk skjønn blir faglig vurdert og bekreftet/ avkreftet ved standardiserte tester/ undersøkelser. Målet er å gjøre en faglig utredning, og gi grunnlag for videre behandling. Med bakgrunn i dette i best mulig grad sikre at riktig diagnose og behandlingsmål /-plan settes

Behandling og oppfølging

Behandling gjennomføres på en forsvarlig måte. Ved gjennomgang av de eldste polikliniske journalene var det imidlertid vanskelig å etterspore behandlingsplan. Virksomheten har det siste halve året hatt fokus på dette, og har blant annet innført maler i EPJ som skal sikre at behandlingsplan er lettere å spore. Tilsynet registrerte endring i nyere journaler.

Virksomheten har noen utfordringer knyttet til å dokumentere bedre pasientens medvirkning i valg av behandlingstilnærming. Det sammen gjelder fastlege og andre samarbeidsparters involvering underveis i behandlingen. Virksomheten har som ledd i sitt interne kvalitetsarbeid grepet fatt i disse utfordringene.

Epikrise sendes kort tid etter avsluttet behandling.

Det er utarbeidet prosedyrer for behandling og oppfølgingsfasen. De mest sentrale prosedyrene relatert til dette er:

Behandling og evaluering ved døgnenhet ved Kolvereid DPS. Prosedyren har til hensikt å sikre at behandling gjennomføres iht. anbefalte retningslinjer og individuell behandlingsplan, og at mål oppnås. Evaluere behandling underveis iht. behandlings-plan, og sikre at avvik i forhold til behandlingsplan/ -mål blir tatt opp, og at tiltak vurderes i behandlingsmøter

Beskrivelse av behandlingsmøte ved DPS Kolvereid. Hensikt er å kvalitetssikre behandlingen, vurdere behandlingsstrategi, skape enhetlig holdning til behandlingsopplegget. Behandlingsmøtene er en arena hvor ulike synspunkter kommer frem og konklusjoner skal være retningsgivende for miniteam

Avslutning av behandling i døgnenhet ved DPS Kolvereid. Hensikt med prosedyren er å sikre en optimal avslutning av et behandlingsforløp, og sikre at eventuell nødvendig oppfølging videreføres til neste ledd

Behandling og evaluering ved Namsos DPS, poliklinikk, VOP allmenn. Hensikt med prosedyren er å sikre at behandling gjennomføres iht. behandlingsplan, og at mål oppnås. Evaluere behandling underveis iht. behandlingsplan, og sikre at avvik i forhold til behandlingsplan/ mål blir tatt opp, og at tiltak vurderes i behandlingsmøter (veiledningsmøter)

Avslutning av behandling ved Namsos DPS, poliklinikk, VOP allmenn. Prosedyren har til hensikt å sikre en god avslutning av et behandlingsforløp slik at mål oppnås dersom mulig, og eventuelt sikre at nødvendig oppfølging videreføres til neste ledd

7. Regelverk

Myndighetskravene knyttet til de valgte områdene avledes hovedsakelig fra spesialisthelsetjenesteloven (sphlsl.), pasientrettighetsloven, (pasrl.), og psykisk helsevernloven (phlsvl.). Hovedbestemmelsen om at tjenestene DPS gir til pasienter med alvorlig psykiske lidelser skal være forsvarlige, er sphsl. § 2-2. Bestemmelsene i pasrl. og phlsvl. bidrar til konkretisering av kravene. Forsvarlighetsnormen blir konkretisert ved gjennomgang av prosesser og aktiviteter knyttet til de valgte områdene. Oppmerksomhet på brukermedvirkning, samarbeid/ samhandling, tilgjengelighet og tiltak for å forebygge og forhindre bruk av tvang har vært retningsgivende for valg og vektlegging av myndighetskrav.

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

1. Organisasjonskart - Psykiatrisk Klinikk

2. DPS Kolvereid

  • Mottak av henvisining døgn, prosedyre
  • Vurdering av henvisning og inntak døgn, prosedyre
  • Mottak av pasient døgn, prosedyre
  • Utredning døgn, prosedyre
  • Behandling og evaluering døgn, prosedyre
  • Beskrivelse av behandlingsmøte DPS Kolvereid
  • Avslutning døgn, prosedyre
  • Beskrivelse av kommunikasjon
  • Oversikt internundervisning

3. DPS Namsos, poliklinikk, VOP allmenn

  • Vurdering henvisning og inntak, prosedyre
  • Utredning og nyvurdering, prosedyre
  • Behandling og evaluering, prosedyre
  • Avslutning, prosedyre

4. Felles for Psykiatrisk Klinikk

  • Prioritering av henvisninger, retningslinje  

5. Funksjonsbeskrivelser

  • Avdelingsoverlege
  • Avdelingsleder, prosedyre
  • Enhetsleder, prosedyre
  • Overlege i post og poliklinisk enhet
  • PAB med diagnostikkoppgaver
  • Enhetsleder ved Kolvereid DPS
  • Overlege ved Kolvereid DPS
  • Miljøkontakt

6. Diverse

  • Oversikt over spørreskjema og diagnostiske verktøy
  • Revisjoner ved Psykiatrisk Klinikk
  • Internundervisning ved Psykiatrisk Klinikk
  • Kvalitetspolitikk ved Psykiatrisk Klinikk
  • Strategier mot 2010 ­for psykiatrisk klinikk – saksutredning sist revidert 28.9.2007
  • 4-årig rammeplan – legeundervisning psykiatrisk klinikk
  • Basissavtale for samhandling mellom sykehuset og kommunene
  • Oversikt over vedtak fattet av den faglig ansvarlige for vedtak innenfor psykisk helsevern – rapport 21.1.2008
  • Individuell plan

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Mal for brev til pasient der henvisning avvises/ rett til nødvendig helsehjelp ikke innvilges
  • Utkast til ny prosedyre for vurdering av henvisninger
  • Utkast til retningslinjer for behandlere i psykiatri for journalføring i EPJ
  • Gjennomgang av journaler i EPJ. Følgende journaler var tilgjengelig:
    • fem nyere journaler for pasienter med nyoppdagede symptomer forenelig med psykoselidelse ved DPS Kolvereid
    • fem første journalene opprettet etter 1.1.2007 for pasienter med alvorlig depresjon/ depresjon ved DPS Kolvereid
    • fem siste journaler opprettet før 1.3.2008 for pasienter med alvorlig depresjon/ depresjon ved DPS Kolvereid
    • fem første journalene opprettet etter 1.1.2007 for pasienter med alvorlig depresjon/ depresjon ved Allmennpsykiatrisk enhet ved Namsos DPS
    • fem siste journalene opprettet før 1.3.2008 for pasienter med alvorlig depresjon/ depresjon ved Allmennpsykiatrisk enhet ved Namsos DPS
    • fem første journalene opprettet etter 1.1.2007 for pasienter med nyoppdagede symptomer forenelig med psykoselidelse ved Psykoseenheten, Namsos DPS
    • fem siste journalene opprettet før 1.3.2008 for pasienter med nyoppdagede symptomer forenelig med psykoselidelse ved Psykoseenheten, Namsos DPS

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nord-Trøndelag:

  • Brev datert 20.2.2008 fra Helsetilsynet i Nord-Trøndelag til Helse Nord-Trøndelag HF der tilsynet ble varslet
  • E-post korrespondanse mellom kontaktperson for tilsynet og revisjonsleder i forbindelse med formøte
  • E-post korrespondanse mellom kontaktperson for tilsynet og revisjonsleder i forbindelse med utarbeidelse av program for tilsynet
  • Brev datert 7.4.2008 fra Helse Nord-Trøndelag HF med tilbakemelding på program for tilsynsdagene
  • Brev datert 11.4.2008 fra Helsetilsynet i Møre og Romsdal til Helse Nord-Trøndelag HF med program for tilsynsdagene

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte 

Intervju 

Sluttmøte

Brit Søberg

Sekretær

X

X

X

Elisabeth Bratland Johansen

Leder vaktlegeenheten, avdelingsoverlege

X

X

X

Snorre Kristiansen

Overlege, DPS Namsos

X

X

Lene Andersen

Overlege, Kolvereid DPS

X

Ann Mari Aune

Psykiatrisk sykepleier, Kolvereid DPS

X

Tom Verpe

Psykologspesialist, psykose-team, DPS Namsos

X

Trude Bjørum Schistad

Psykiatrisk sykepleier, DPS Namsos

X

X

Hilde Ranheim

Klinikkleder

X

Bjørn Hildrum

Overlege, DPS Namsos

X

Geir Thy

Enhetsleder, Kolvereid DPS

X

X

Sigrun Bertnum

Avdelingsleder, poliklinikk, DPS Namsos

X

X

X

Olav Bremnes

Avdelingsleder, døgn DPS Namsos

X

X

John Bakkebø

Enhetsleder VOP allmenn, DPS Namsos

X

Frode Båtnes

Enhetsleder Post 2, DPS Namsos

X

X

Ingun Haug

X

Hanne Solhaug

Ass. lege, Post 1

X

Kenneth Ledang

Enhetsleder alderspsykiatri

X

Grethe S. Torvin

Klinisk barnevernspedagog, Post 1

X

Ellen Christiansen

Psykiatrisk sykepleier

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder, underdirektør Einar Andersen, Helsetilsynet i Møre og Romsdal
Revisor, assisterende fylkeslege Tor-Finn Granlund, Helsetilsynet i Nord-Trøndelag
Revisor, rådgiver Anne Cathrine Svenning, Helsetilsynet Sør-Trøndelag
Fagrevisor, psykologspesialist Brit Wallin Backma
Fagrevisor, psykiater Ragnhild Aarrestad

Deltakere på formøte onsdag 12.3.2008 kl. 14.00 til kl. 16.30

Olav Bremnes, avdelingsleder psykiatrisk sengepost Namsos
Sigrun Bertnum, avdelingssjef psykiatrisk poliklinikk Namsos
Geir Thy, enhetsleder Kolvereid DPS
Tor-Finn Granlund, Helsetilsynet i Nord-Trøndelag
Einar Andersen, Helsetilsynet i Møre og Romsdal