Helsetilsynet

Helsetilsynet i Nord-Trøndelag

Oppfølging av tilsynet
I dette tilsynet ble det ikke funnet avvik fra lov eller forskrift. Tilsynet er derfor avsluttet.

 
Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten -spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder: 

  • Vakttilgjengeligheten ved gjennom hele døgnet
  • Samhandling – oppfølging etter legevaktbesøket
  • Håndtering av dokumentasjon
  • Kompetanse

Avvik:

>Det ble ikke funnet avvik.

Merknad:

Innherred Interkommunale Legevakt IKS har et forbedringspotensiale når det gjelder oppfølging av pasienten etter undersøkelse på legevakt. 

Dato: 06.02.09

Mariann Markussen
Revisjonsleder

Tor-Finn Granlund
Revisor

Bente Kne Haugdahl

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon med Innherred Interkommunale Legevakt IKS i perioden 06.10. -10.12.08. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten Helsetilsynet i Nord-Trøndelag gjennomfører i 2008.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfatter.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten -spesielle forhold

Innherred Interkommunale Legevakt IKS ble etablert 01.12.06 av kommunene Frosta, Verdal, Levanger og Inderøy. Selskapet er opprettet i henhold til lov om interkommunale selskap, og har inngått egen driftsavtale for leie av lokaler, helsepersonell, IKT, innkjøp forbruksmateriell/utstyr/medikamenter med Helse Nord-Trøndelag HF Sykehuset Levanger. Legevakt er lokalisert til Sykehuset Levanger. Selskapet eies av Levanger kommune (39,5 %), Verdal kommune (31,9 %), Inderøy kommune (17,5 %), og Frosta kommune (11,1 %).

Innbyggertallet i de fire kommunene utgjør til sammen nærmere 41.000. Innherred Interkommunale Legevakt IKS er dermed den klart største legevakt i Nord-Trøndelag. Det kan bli aktuelt å inkludere flere kommuner i legevaktsamarbeidet etter hvert.

Legene arbeider etter oppsatt vaktplan over 26 uker, med fordeling og belastning mellom legene uavhengig av kommunenes størrelse. Det er to leger på vakt fra kl 1530 til kl 2300 på hverdager, samt mellom kl 0800 og kl 2300 i helg/høytider. De to legene er da fordelt ansvar for utrykning, henholdsvis nord (Inderøy og Verdal) eller sør (Levanger og Frosta), men jobber ellers på felles avtaleliste. En lege er til stede ved legevakten på natt. På dag er legevakta organisert etter avtale i den enkelte kommune.

Hjelpepersonell er til stede fra kl 1530 til kl 2300 (hverdager) og mellom kl 0800 og kl 2300 (helg/høytid). På natt bistår hjelpepersonell etter tilkalling. Ekstra hjelpepersonell ved akuttmottaket kan tilkalles for å bistå ved unntakstilstander som krever økte ressurser.

Legevakten er lokalisert ved akuttmottaket/kirurgisk poliklinikk og disponerer to legekontor, ett undersøkelsesrom, ekspedisjon/lab og venterom.

Telefonhenvendelser tas imot av døgnkontinuerlig sykepleiebetjent legevaktsentral ved Sykehuset Levanger. Sentralen ligger i umiddelbar nærhet av legevaktens lokaler (mellom legevakt og akuttmottak) og betjener, foruten de fire nevnte kommunene, også Meråker, Mosvik og Leksvik kommuner.

Ved øyeblikkelig hjelp på dagtid kontakter legevaktsentralen vakthavende lege i oppholdskommunen etter avtale. Systemet varierer fra kommune til kommune, men synes å være velfungerende og ivaretar at også pasienter uten fastlege i de aktuelle kommunene får forsvarlige helsetjenester ved behov for øyeblikkelig hjelp.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:  

Revisjonsvarsel ble utsendt 06.10.08.  

Dokumentasjon ble mottatt 24.11.08. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Helsetilsynet ba under tilsynsbesøket om utlevering av følgende dokumentasjon:  

  • De 10 siste journalnotat fra øyeblikkelig hjelp på dagtid og de 10 siste fra øyeblikkelig hjelp på kveld/natt for oktober og november 2008
  • Kopi av avtalebok for siste uke i oktober.
  • Endelige vaktlister for legene for månedene oktober og november 2008. I tillegg mottok

Helsetilsynet virksomhetens avviksperm under tilsynsbesøket. Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 10.12.08. 

Intervjuer
Syv personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved legevakt, legevaktsentral og akuttmottak.  

Verifikasjoner
Legevaktnummeret, 74 08 00 00, ble oppringt 04.12.08 kl 0737 (26 sekunder ventetid) og 1540 (tre minutter ventetid). Telefonsvarer med informasjon om oppringning til 113 ved øyeblikkelig hjelp, ble ved begge tidspunkt innkoblet i ventetiden.

Sluttmøte ble avholdt 10.12.08.

4. Hva tilsynet omfattet

  • Gjennomgang av dokumentasjon
  • Intervjuer
  • Verifikasjon.

5. Funn

Alle intervjuobjekt ble spurt om avvikshåndtering i forhold til hvert område. I tillegg ble kommunens avviksperm gjennomgått.

Område 1:


Vakttilgjengeligheten ved legevakten gjennom hele døgnet  

Det ble ikke funnet avvik eller gitt merknader på dette området.

Område 2:


Samhandling – oppfølging etter legevaktbesøket  

Det ble ikke funnet avvik på dette området.

Det ble gitt en merknad:

Innherred Interkommunale Legevakt IKS har et forbedringspotensiale når det gjelder oppfølging av pasienten etter undersøkelse på legevakt.

Kommentar:

  • Det foreligger ikke prosedyre som beskriver eventuelle kriterier for om eller når journal bør oversendes fra legevakten til pasientens fastlege. Det fremgår av intervjuer at det ikke er noen enhetlig praksis på dette området, men at det vurderes og avgjøres av den enkelte legevaktlege.
  • Det følger av forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4 at den enkelte lege plikter å foreta en faglig forsvarlig vurdering av behovet for videre oppfølging av sine pasienter. Av forskrift om pasientjournal § 9 fremgår det at ved utskrivning fra helseinstitusjon eller etter annen behandling på poliklinikk eller hos spesialist, skal epikrise sendes til blant annet pasientens faste lege. Årsaken til denne plikten, er at primærhelsetjenesten skal gis en mulighet til å følge opp pasienten på en forsvarlig måte. Selv om ikke legevakttjenesten i kommunen rammes direkte av denne bestemmelsen, vil mange av de samme hensyn gjelde for legevakten. Det innebærer at legene ved legevakten, for å oppfylle forsvarlighetskravet, plikter å legge til rette for at fastlegen og eventuelt andre får mulighet til å følge opp pasienten på en forsvarlig måte. I dette ligger ikke at legevakten nødvendigvis må sende epikrise til fastlege eller andre etter alle typer konsultasjoner (i motsetning til det som følger av nevnte §9), men det bør utarbeides prosedyrer som forplikter legene ved legevakten å vurdere behovet for oppfølging av pasienten i hvert enkelt tilfelle. I tillegg bør en slik prosedyre sikre at epikrise ikke sendes mot pasientens vilje, jf. helsepersonelloven § 45.
  • Lista for å oversende epikrise til pasientens fastlege eller andre bør imidlertid ikke legges for høyt. En lege ved legevakten vil ofte ikke kjenne pasienten fra før, og legens møte med pasienten er i de fleste tilfeller kortvarig. Legevaktslegen vil dermed ofte ikke ha et helhetlig bilde av pasientens helsetilstand og vil ikke være i stand til å gjøre en optimal vurdering av fastlegens og andres behov for epikriser. En fastlege vil derimot ha større mulighet til å vurdere om opplysningene han mottar om en pasient er relevante. Dessuten vil en fastlege, på generelt grunnlag, ha nytte av kjennskap til sine pasienters bruk av legevakt for evaluering av egen praksis.

Område 3:


Håndtering av dokumentasjon  

Det ble ikke funnet avvik eller gitt merknader på dette området.

Område 4: Kompetanse

Det ble ikke funnet avvik eller gitt merknader på dette området.

6. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 19. november 1982 om helsetjenesten i kommunene
  • Lov av 2. juli 1999 om helsepersonell
  • Lov av 29. januar 1999 om interkommunale selskap
  • Forskrift av 14. april 2000 om fastlegeordningen i kommunene
  • Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 18. mars 2005 om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus
  • Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Årsberetning 2007
  • Organisasjonskart
  • Delegasjonsreglement
  • Selskapsavtale for Innherred Interkommunale Legevakt IKS
  • Internkontroll, Innherred Interkommunale Legevakt IKS
  • Hoveddokument
  • Innhold legekoffert
  • Innhold akuttsekk
  • Utstyr legevakt
  • Alfabetisk utstyrsliste
  • Avtale mellom Helse Nord-Trøndelag HF og Verdal, Levanger, Inderøy og Frosta kommuner
  • ASA 4310 for perioden 2008-2010: Rammeavtale mellom KS og Den norske legeforening om allmennlegepraksis i fastlegeordningen i kommunene
  • SFS 2305 for perioden 2008-2010: Sentral forbundsvis særavtale mellom KS og Den norske legeforening om vilkår for leger og turnusleger i kommunehelsetjenesten med arbeidsavtale, herunder leger i fastlegeordningen
  • Opplæringsplan for leger/turnusleger
  • Sykepleierfunksjonen ved Innherred Interkommunale Legevakt IKS
  • Informasjon om fagdag for sykepleiere
  • Ansvarsoversikt for sykepleiere
  • Brosjyre om nasjonal legevaktkonferanse 2008
  • Stillingsbeskrivelse turnusansvarlig
  • Samlet vaktoversikt/fordeling januar -april 2008
  • Stillingsbeskrivelse daglig leder
  • Stillingsbeskrivelse medisinskfaglig lege
  • Oversikt -leger tilknyttet Innherred Interkommunale Legevakt IKS
  • Oversikt -sykepleiere tilknyttet Innherred Interkommunale Legevakt IKS
  • Individuelle avtaler om allmennpraksis i fastlegeordning
  • Spørreundersøkelse leger 2008
  • Brosjyre for Innherred Interkommunale Legevakt IKS

Dokumentasjon som ble oversendt etter forespørsel:

  • Funksjonsbeskrivelse for avdelingssykepleier mottakelse og kirurgisk poliklinikk
  • Dokumentasjon som ble gjennomgått under tilsynsbesøket:
  • De 10 siste journalnotat fra øyeblikkelig hjelp på dagtid og de 10 siste fra øyeblikkelig hjelp på kveld/natt for oktober og november 2008.
  • Kopi av avtalebok for siste uke i oktober 2008.
  • Endelige vaktlister for legene for oktober og november 2008.
  • Avviksperm for Innherred Interkommunale Legevakt IKS

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nord-Trøndelag:

  • Varsel om tilsyn, datert 06.10.08
  • Oversendt dokumentasjon fra Innherred Interkommunale Legevakt IKS, datert 21.11.08

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Peter Daniel Aune

Daglig leder

X

X

X

Morten Sørhøy

Avdelingssykepleier akuttmottak

X

X

X

Tore Eggen

Faglig medisinsk ansvarlig lege

X

X

X

Inger Bjørndal Solli

Sykepleier

X

X

X

Bente Ytterdal Nyberg

Sykepleier

X

X

X

Guri Holmvik

Legevaktlege

X

Marit Myrhaug

Styreleder

X

X

Fra tilsynsmyndigheten deltok:
Mariann Markussen, revisjonsleder Tor-Finn Granlund, revisor Bente Kne Haugdahl, revisor Stein Jøssang, observatør

Med hilsen

Marit Dypdal Kverkild
Marit Dypdal Kverkild

Tor Finn Granlund
Ass.fylkeslege

Saksbehandler: Tor Finn Granlund