Helsetilsynet

Helsetilsynet i Nord-Trøndelag

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er innlagt i sengepost
  • Kommunikasjon mellom avdelinger - f.eks. kreftavdeling, laboratorier, røntgen m.v.
  • Kommunikasjon mellom helseforetak
  • Opplæring av nyansatte, vikarer og innleid helsepersonell
  • Kommunikasjon mellom helsepersonell og pasient

Sykehuset Namsos er en enhet i Helse Nord-Trøndelag HF. Behandlingen av pasienter med gynekologisk cancer er underlagt Gyn/føde avdeling som er en enhet i Barn- og Familieklinikken. Innleggelser og poliklinisk cytostatikabehandling for denne pasientgruppen foregår imidlertid ved Kirurgisk avdeling H3 som er organisert i Kirurgisk klinikk. Medisinskfaglig ansvar for pasientene med gynekologisk cancer er likevel lagt til leger ved Gyn/føde avdeling. Tilsynet har vist at det er liten grad av formalisert kommunikasjon mellom Kirurgisk klinikk (H3 m/kreftpoliklinikk) og Barn- og familieklinikken hva gjelder planlegging, evaluering og korrigering for å styre den virksomheten som de har et felles ansvar for.

Det er prosedyre for hvilke deler av behandlingsforløpet som skal foregå henholdsvis ved Sykehuset Namsos og ved St. Olavs Hospital HF hva gjelder de ulike gynekologiske krefttilstandene.

Tilsynet viser at det går kort tid fra henvisning til innleggelse, både fra primærlege til lokalsykehus og fra lokalsykehus til St. Olavs Hospital HF. Gjennom intervju kom det frem at det er ulike oppfatninger av hvilken lege som først skal kontaktes utenom ordinær arbeidstid når inneliggende gynekologiske kreftpasienter har behov for legehjelp. Tilsynet har også vist at det ikke er system for å sikre at prøvesvar blir mottatt og fulgt opp. Det enkelte helsepersonell må lage egne systemer for oppfølging av rekvirerte prøver.

Kommunikasjonen vedrørende den enkelte pasient mellom helsepersonell og mellom avdelinger fungerer godt. Kommunikasjonen med St. Olavs Hospital HF om den enkelte pasient oppleves også å fungere godt. Kommunikasjonen på ledernivå er lite formalisert. Verifikasjon og intervju viser at det er avklart hvem som har ansvar for pasientene i, og mellom, de ulike behandlingsløpene.

All dokumentasjon blir gjort i EPJ (elektronisk pasientjournal) enten ved direkte innskriving eller ved at dokumenter blir scannet inn. Verifikasjon under tilsynet viser at journal føres fortløpende og inneholder relevante opplysninger, inkl. at det er gitt informasjon til pasient og pårørende.

Både sengeposten og kreftpoliklinikken har spesialutdannede kreftsykepleiere. Gjennom intervju kom det frem at det ikke er noen plan for vedlikehold/videre­utvikling av kompetansen. Avdelingen har rutiner for at pasient/pårørende blir gitt nødvendig opplæring. Det er også rutiner for opplæring til helsepersonell i kommunene.

Helse Nord-Trøndelag HF har etablert internkontrollsystem, EQS (elektronisk kvalitets­system). Dette blir fremdeles ansett som lite brukervennlig i forhold til faglige prosedyrer. Avvikssystemet blir benyttet og data fra dette blir håndtert på avdelingsnivå. Tilsynet avdekket at det ikke er gjennomført risiko- og sårbarhetsanalyser for å avdekke fare for svikt på det området som dette tilsynet omfatter.

Under tilsynet ble det avdekket ett avvik.

Avvik

Helse Nord-Trøndelag HF, Sykehuset Namsos, har ikke system som sikrer forsvarlighet i alle ledd i behandlingen av pasienter med gynekologiske kreftsykdommer.

Dato:

Ingrid Karin Hegvold
revisjonsleder

Siri Lunnan
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helse Nord-Trøndelag HF, Sykehuset Namsos i perioden 23. juni 2008 – 9. oktober 2008. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nord-Trøndelag gjennomfører i inneværende år. Tilsynet gjennomføres i samarbeid med Helsetilsynet i Møre og Romsdal og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag. Tilsynet gjennomføres med felles tilsynsteam fra de tre helsetilsynene.

  • Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.
  • Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll.
  • En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sykehuset Namsos er en enhet i Helse Nord-Trøndelag HF. Behandlingen av pasienter med gynekologisk cancer er underlagt Gyn/føde avdeling som er en enhet i Barn- og Familieklinikken.

Innleggelser og poliklinisk cytostatikabehandling for denne pasientgruppen foregår imidlertid ved Kirurgisk avdeling H3/Kreftpoliklinikken, som er organisert i Kirurgisk klinikk. Sengeposten har pasienter fra flere fagområder; bl.a. øye, kirurgi og ortopediske infeksjonspasienter. Medisinskfaglig ansvar for pasientene med gynekologisk cancer er likevel tillagt leger ved Gyn/føde avdeling.

Operativ behandling på gynekologisk cancer, bortsett fra stadium 1A cancer corporis uterii, gjøres ved St. Olavs Hospital HF. Under tilsynet ble det opplyst at rutinen endres fra medio oktober 2008 slik at all gynekologisk cancer-kirurgi vil bli foretatt ved St. Olavs Hospital HF.

Øvrig kontroll og oppfølging skjer ved Gynekologisk poliklinikk.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 23. juni 2008

Formøte ble avholdt 26. august 2008

Åpningsmøte ble avholdt 8. oktober 2008

Intervjuer av åtte personer.

Sluttmøte ble avholdt 9. oktober 2008.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet, og dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

4. Hva tilsynet omfattet

Ved dette tilsynet er kravet til forsvarlig virksomhet helt sentralt. Dette kravet vurderes og bedømmes på alle de områder tilsynet omfatter. Bestemmelser som har særlig betydning for plikten til forsvarlighet er lov om spesialisthelsetjeneste § 2-2.

Helse Midt-Norge RHF har et ”sørge-for-ansvar” for et tilstrekkelig og forsvarlig tjeneste­tilbud. Dette gjelder også når behandlingen foregår på tvers av helseforetakene. Når organiseringen av tjenestetilbudet er etablert, har det enkelte helseforetak ansvar for å etablere og sikre at tjeneste­tilbudet er forsvarlig.

Dette tilsynet vil undersøke om helseforetaket gjennom sitt internkontrollsystem, jfr kravene i internkontrollforskriften § 4 a-h, sikrer at tjenestetilbudet er i samsvar med kravet til forsvarlig virksomhet.

5. Funn

Avvik

Helse Nord-Trøndelag HF, Sykehuset Namsos, har ikke system som sikrer forsvarlighet i alle ledd i behandlingen av pasienter med gynekologiske kreftsykdommer

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om helsepersonell § 16, lov om spesialisthelsetjeneste § 2-2, jfr. lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten.

Avviket bygger på følgende:

  • Det ikke er system for å sikre at prøvesvar blir mottatt og fulgt opp. Det enkelte helsepersonell må lage egne systemer for oppfølging av rekvirerte prøver. Det benyttes i liten grad avviksmeldinger for å kartlegge hvor ofte svikt på dette området forekommer.
  • Gynekologiske kreftpasienter er inneliggende på Kirurgisk klinikk, avdeling H3. Det er liten grad av formalisert kommunikasjon mellom Kirurgisk klinikk og Barn- og familieklinikken hva gjelder planlegging, evaluering og korrigering for å styre virksomheten.
  • Det er ulike oppfatninger av hvilken lege som først skal kontaktes utenom ordinær arbeidstid når inneliggende gynekologiske kreftpasienter har behov for legehjelp
  • Det er ikke gjennomført risiko- og sårbarhetsanalyser for å avdekke fare for svikt på det området som dette tilsynet omfatter.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

  • Verifikasjon viser at det går kort tid fra henvisning til innleggelse, både fra primærlege til lokalsykehus og fra lokalsykehus til St. Olavs Hospital HF
  • Gjennom intervju kom det frem at det er god kommunikasjon mellom helsepersonell når pasienten er innlagt i sengeposten eller blir behandlet på kreftpoliklinikken
  • Intervju viser at previsitt/visitt fra gynekologiske leger på sengepost H3 ikke er systematisert. Dette kan være en utfordring i en sengepost som har pasienter med visitt fra flere fagområder. Tilsynet viser at formålet med visitt likevel blir ivaretatt
  • Verifikasjon og intervju viser at det er avklart hvilken avdeling i sykehuset som har ansvar for følge opp pasientene etter utskrivelse
  • All dokumentasjon blir gjort i EPJ enten ved direkte innskrivning eller ved at dokumenter blir scannet inn. Verifikasjon under tilsynet viser at journal føres fortløpende og inneholder relevante opplysninger, inkl. at det er gitt informasjon til pasient og pårørende
  • Intervju og verifikasjon viser at systemet med pasientansvarlig lege er etablert. Pasienten får skriftlig informasjon og dette blir journalført
  • Dokumentgjennomgang viser at det er prosedyre for pasientansvarlig sykepleier. Gjennom intervju kom det frem at avdelingen arbeider med å forbedre/aktivere denne prosedyren
  • Det er prosedyre for hvilke deler av behandlingsforløpet som skal foregå henholdsvis ved Sykehuset Namsos og ved St. Olavs Hospital HF hva gjelder de ulike gynekologiske krefttilstandene
  • Intervju og verifikasjon viser at kommunikasjonen med St. Olavs Hospital HF vedrørende den enkelte pasient fungerer godt både pre- og postoperativt, og i den videre oppfølging
  • Både sengeposten og kreftpoliklinikken har spesialutdannede kreftsykepleiere. Gjennom intervju kom det frem at det ikke er noen plan for vedlikehold/videre­utvikling av kompetansen
  • Helseforetaket har system for opplæring i det pasientadministrative systemet. Alle får egen tilgang raskt
  • Ved intervju kom det frem at informasjon til pasient og pårørende blir gitt i et samarbeid mellom lege og sykepleier. Informasjonen blir gitt i enerom og både sykepleier og lege dokumenterer i EPJ
  • Avdelingen har rutiner for at pasient/pårørende blir gitt nødvendig opplæring. Det er også rutiner for opplæring av helsepersonell i kommunene
  • Helse Nord-Trøndelag HF har etablert et internkontrollsystem, EQS. Intervju viser at EQS fremdeles blir ansett som lite brukervennlig i forhold til faglige prosedyrer
  • Avvikssystemet blir benyttet på avdelingsnivå.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Helse Nord-Trøndelag HF har et internkontrollsystem, EQS, som er kjent i Sykehuset Namsos. Kvalitetssystemet blir fremdeles ansett som lite brukervennlig hva gjelder faglige prosedyrer.

Avvikssystemet blir benyttet og data fra dette blir håndtert på avdelingsnivå. Tilsynet avdekket at det ikke er gjennomført risiko- og sårbarhetsanalyser for å avdekke fare for svikt på det området som dette tilsynet omfatter.

Det er ikke etablert formalisert kommunikasjon mellom Kirurgisk klinikk og Barn- og familieklinikken hva gjelder planlegging, evaluering og korrigering for å styre virksomheten.

Behandling av gynekologisk kreftsykdom foregår i stor grad på tvers av Helseforetakene i Midt-Norge. Tilsynet viser at kommunikasjonen om den enkelte pasient i hovedsak fungerer godt. Det er i noen grad møter på medisinskfaglig nivå. Det er ikke etablert system for formell kommunikasjon på ledelsesnivå innen området.

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov om spesialisthelsetjenesten
  • Lov om pasientrettigheter
  • Lov om helsepersonell
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om pasientjournal
  • Forskrift om pasientansvarleg lege

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart, Barn- og familieklinikken
  • Møteoversikt på klinikknivå Barn- og familieklinikken
  • Notat angående tilsyn gynekologisk kreft, datert 18.08.2008
  • Prosedyre – overflytting/utskrivning av pasient fra Kirurgisk sengepost H3
  • Prosedyre – stillingsbeskrivelse for kreftsykepleier på sengepost H3
  • Prosedyre – pasientansvarlig sykepleier/hjelpepleier/lege til pasienter på Kirurgisk sengepost H3
  • Prosedyre – Funksjonsbeskrivelse for seksjonsleder – nivå 4, LEGER, Gyn-/føde-barsel avdelingen Sykehuset Namsos
  • Prosedyre – Funksjonsbeskrivelse for seksjonsleder – nivå 4, OVERJORDMOR, Gyn-/føde-barsel avdelingen Sykehuset Namsos
  • Prosedyre – Funksjonsbeskrivelse for avdelingsleder – nivå 4, Gyn-/føde-barsel avdelingen Sykehuset Namsos
  • Prosedyre – Informasjon til kreftpasienter og deres pårørende ved kirurgisk sengepost H3
  • Prosedyre – Presentasjon av Kirurgisk avdeling H3
  • Prosedyre – Introduksjon nytilsatte på sengepost H3
  • Oversikt over polikliniske konsultasjoner og innleggelser 2008
  • Oversikt over registrerte avviksmeldinger ved Sykehuset Namsos 2008
  • Virksomhetsplan og budsjett for Barne- og familieklinikken, Sykehuset Namsos
  • Kartlegging av formalkompetanse på Kirurgisk klinikk, Sykehuset Namsos, pr. april 2008
  • Oversikt over fokusområder for Kirurgisk avdeling H3 2008.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Internkontrollsystemet, inkl. avvikslogg for Barne- og familieklinikken 2008
  • Internt avviks- og forbedringsskjema og logg for interne avvik meldt ved Kirurgisk avdeling H3 2008
  • Gjennomgang av 13 journaler
  • Møteplan Kirurgisk klinikk, Sykehuset Namsos, høsten 2008
  • Organisasjonskart for Helse Nord-Trøndelag HF og Kirurgisk klinikk ved Sykehuset Namsos pr. 01.04.08.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag:

  • Brev fra Helsetilsynet i Nord-Trøndelag med varsel om tilsyn, datert 23. juni 2008
  • Dokumentasjon fra Helse Nord-Trøndelag HF, brev datert 29. august 2008
  • E-post fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag med program for tilsynsdagene, datert 12. september 2008.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Anniken Holm

Sykepleier sengepost

X

X

Hilde Torbjørnsen

Sykepleier sengepost

X

Aud Fossland

Kreftsykepleier

X

X

X

Wenche Mørkved

Sykepleier kreft polikl.

X

X

Heiko Leuschner

Overlege

X

X

X

Siri Gunn Sagvik

Avdelingssykepleier sengepost

X

X

X

Helge Brobak

Avdelingsoverlege

X

X

X

Wenche P. Dehli

Klinikkleder

X

X

Kolbjørn Thun

Spesialrådgiver

X

X


Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder: seniorrådgiver Ingrid Karin Hegvold
Revisor: rådgiver/jurist Siri Lunnan
Revisor: rådgiver Helene Lossius
Revisor: ass.fylkeslege Ragnar Hermstad