Helsetilsynet

Helsetilsynet i Nord-Trøndelag

Oppfølging av tilsynet
I dette tilsynet ble det ikke funnet avvik fra lov eller forskrift. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet sentrale faser i et behandlingsforløp:

  • Mottak og individuell vurdering av nye pasienter
  • Utredning
  • Behandling, oppfølging og utskrivelse

Når tilsynet vurderte de ovennevnte fasene var oppmerksomhet særlig rettet mot:

  • Kompetanse
  • Samarbeid og samhandling
  • Brukermedvirkning

Psykiatrisk Klinikk er en gjenomgående klinikk i hele Helse Nord-Trøndelag HF, med syv enheter: Avdeling for sengeposter Namsos, Poliklinikk Namsos, Avdeling for rusrelatert psykiatri, Poliklinikk Levanger, Avdeling for sengeposter Levanger, Regionalt kompetansesenter for spiseforstyrrelser og DPS Stjørdal.

Klinikken har et kvalitetssystem som er lett tilgjengelig. Systemet nyttes av ansatte og er velfungerende. Kvalitetssystemet er sertifisert etter ISO 9001:2000. Det gjennomføres årlig Ledelsens gjennomgang ved klinikken.

Tilsynet var rettet mot Post 2 som er organisert i Avdeling for sengeposter i Levanger.

Avdelingen består av tre poster og Poliklinisk team. Post 2 består av 12 senger fordelt på to skjermingsrom, fire enkeltrom og tre dobbeltrom.

Avdeling for sengeposter har en stabil bemanning.

Den pasientrettede driften styres i stor grad gjennom fast møtestruktur. Det er møte hver morgen på hverdager der informasjon om alle innlagte pasienter blir gjennomgått. Møtet har som mål å sikre en god planlegging av dagen og sikre at pasientene far et best mulig tilbud. I møtet blir også behandlingsplaner gjennomgått og evaluert. Enhetsleder og ansvarlig sykepleier deltar hver dag på overføringsmøte som skal sikre pasientflyt, ressursutnyttelse og samarbeid.

Det er inngått samarbeidsavtaler mellom Helse Nord-Trøndelag HF og kommunene i fylket. Det avholdes jevnlige møter mellom partene på overordnet nivå. I tillegg avholdes det møter om enkeltpasienter.

Det ble ikke avdekket avvik under tilsynet. Det ble ikke gitt merknader.

Steinkjer, den 12.11.09

Einar Andersen
revisjonsleder 

Tor-Finn Granlund
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helse Nord-Trøndelag HF, Psykiatrisk klinikk, Sykehuset Levanger, Post 2 i perioden 24.6.2009 -12.11.2009. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nord-Trøndelag gjennomfører i inneværende år. Tilsyn med spesialisthelsetjenesten i Midt-Norge gjennomføres i samarbeid med Helsetilsynet i Møre og Romsdal og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag. Dette tilsynet er gjennomført med bistand av psykiater som har deltatt i revisjonsteamet som fagrevisor.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Psykiatrisk Klinikk er en gjenomgående klinikk i hele Helse Nord-Trøndelag HF, med syv enheter: Avdeling for sengeposter Namsos, Poliklinikk Namsos, Avdeling for rusrelatert psykiatri, Poliklinikk Levanger, Avdeling for sengeposter Levanger, Regionalt kompetansesenter for spiseforstyrrelser og DPS Stjørdal

Tilsett post er organisert i Avdeling for sengeposter i Levanger som består av tre poster og Poliklinisk team. Post 2 består av 12 senger fordelt på to skjermingsrom, fire enkeltrom og tre dobbeltrom. Beleggsprosenten var i perioden 1.1. til 31.8.2009 67 %, og posten har ikke overbelegg. Posten er en korttidspost hvor pasienter har gjennomsnittelig 9 døgn liggetid.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 24.6.2009. Oversikt over dokumenter virksomheten har

oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 13.10.2009.

Intervjuer
10 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet 7.

Det ble gjennomført befaring ved Post 2.

Sluttmøte ble avholdt 14.10.2009.

4. Hva tilsynet omfattet

Systemrevisjonen omfattet sentrale faser i et behandlingsforløp:

  • Mottak og individuell vurdering av nye pasienter
  • Utredning
  • Behandling, oppfølging og utskrivelse
Når tilsynet vurderte de ovennevnte fasene var oppmerksomhet særlig rettet mot:
  • Kompetanse
  • Samarbeid og samhandling
  • Brukermedvirkning

5. Funn

Det ble ikke avdekket avvik under tilsynet. Det ble ikke gitt merknader.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

  • Psykiatrisk Klinikk har et kvalitetssystem som er lett tilgjengelig. Systemet nyttes av ansatte og er velfungerende. Kvalitetssystemet er sertifisert etter ISO 9001:2000. Det gjennomføres årlig Ledelsens gjennomgang ved klinikken.
  • Avdelingen har en stabil bemanning av leger. Avdelingen sikres lege i forvakt og bakvakt gjennom Vaktlegeenhet i Levanger. Alle leger i klinikken er i prinsippet knyttet til Vaktlegeenhet i Levanger eller Namsos.
  • Stilling som psykolog ved post 2 er vakant, men vil bli besatt fra 1.12.2009. Ved behov kan psykologspesialist/ psykolog fra annen post bistå post 2.
  • Post 2 har en stabil bemanning av miljøterapeuter, og en stor del av disse har videreutdanning.
  • Den pasientrettede driften styres i stor grad gjennom en fast møtestruktur. Det er møte hver morgen på hverdager der informasjon om alle innlagte pasienter blir gjennomgåt t.
  • Møtet har som mål å sikre en god planlegging av dagen og sikre at pasienten får et best mulig tilbud. I møtet blir også behandlingsplaner gjennomgått og evaluert. Enhetsleder og ansvarlig sykepleier deltar hver dag på overføringsmøte som skal sikre pasientflyt, ressursutnyttelse og samarbeid.
  • Det er utarbeidet styrende dokumenter for behandlingsprosessen. Disse skal sikre en mer styrt håndtering av innleggelsesfasen, behandlingsfasen og utskrivingsfasen.
  • Det er innført krav til utredning, som hovedregel skal MINI nyttes og dette skal dokumenteres. Det skal etableres behandlingsplan innen dag 2. Pasienten bidrar ved utarbeidelse av behandlingsplan. Individuell plan skal tilbys pasienter. For at ansatte skal få tiltre PAB (Pasient Ansvarlig Behandler) funksjoner, må kurs være gjennomført, og dokumentert ved delegasjon fra overlege.
  • Det er inngått samarbeidsavtaler mellom Helse Nord-Trøndelag HF og kommunene i fylket. Det avholdes jevnlige møter mellom partene på overordnet nivå. I tillegg avholdes det møter om enkeltpasienter.
  • Klinikken har etablert et brukeforum med fire møter i året. Det gjennomføres brukerundersøkelser og internrevisjoner.

6. Regelverk

Følgende regelverk var relevant i forbindelse med tilsynet:

  • Lov om spesialisthelsetjenesten
  • Lov om pasientrettigheter
  • Lov om helsepersonell
  • Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern
  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 (plikt til internkontroll)
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om pasientjournal

Myndighetskravene knyttet til de valgte områdene avledes hovedsakelig fra spesialisthelse-tjenesteloven, pasientrettighetsloven og psykisk helsevernloven. Hovedbestemmelsen om at tjenestene spesialisthelsetjenesten gir til pasienter med alvorlig psykiske lidelser skal være forsvarlige, er spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Bestemmelsene i pasientrettighetsloven og psykisk helsevernloven bidrar til konkretisering av kravene. Forsvarlighetsnormen blir konkretisert ved gjennomgang av prosesser og aktiviteter knyttet til de valgte områdene.

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisering av virksomheten
  • Oversikt inngang til organisering av klinikk
  • Oversikt organisasjonskart psykiatrisk klinikk
  • Oversikt over funksjonsbeskrivelser. De mest relevante beskrivelsene ble oversendt:
    • Avdelingsleder
    • Enhetsleder
    • Overlege i post
    • Vakthavende lege med norsk autorisasjon
    • Ansvarshavende sykepleier
  • Samarbeidsavtaler med kommuner
    • Basisavtalen mellom sykehuset og kommunene
  • Styrende dokumenter knyttet til henvisning, utredning og behandlingstiltak (Post 2)
      Behandlingsprosess
    • Innkomstsamtale
    • Melding om ny pasient
    • Møteoversikt akuttpost
    • Sikkerhetsinstruks åpen og lukket avdeling,
    • Utredning og behandlingsforløp
    • Utredning, prosedyre
    • Utskriving
  • Oversikt over behandlings- og utredningsveiledere og tverrfaglige team utredning
    • Oversikt over spørreskjema og diagnostiske verktøy
    • Oversikt over maler og skjema som benyttes ved Psykiatrisk Klinikk. De mest relevante dokumentene ble oversendt:
      • Nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern
      • Somatisk akuttmedisin
  • Styrende dokumenter knyttet til brukermedvirkning
    • Behandlingsplan
    • Individuell plan
  • Ledelsens gjennomgang
    • Referat fra siste Ledelsens gjennomgang
  • Opplærings- og kompetanseplaner
    • Prosedyre for introduksjon for nytilsatte
    • Sjekkliste for opplæring av nyansatte
    • Utdanning av spesialsiter
    • Utdanning av helsepersonell, leger
    • Utdanning av psykologer
    • Utdanning av helsepersonell med treårig bakgrunn
    • Medarbeidersamtaler
    • Kompetanseoversikt Post 2
    • Kurs som klinikken tilbyr - oversikt

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Avvikslogg for posten
  • Informasjonsperm til nye pasienter: Velkommen til post 2
  • Gjennomgang av journaler i EPJ. Følgende journaler var tilgjengelig:
    • journaler for pasienter innlagt ved posten i perioden 1. tom 30.8.2009
    • journaler for de siste fem førstegangsinnlagte pasienter med mistenkt
    • psykoseproblematikk
    • journaler for de ti siste pasienter utskrevet fra posten

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nord-Trøndelag:

  • Brev datert 29.6.2008 fra Helsetilsynet i Nord-Trøndelag til Helse Nord-Trøndelag HF der tilsynet ble varslet
  • E-post av 16.8.2009 fra Helse Nord-Trøndelag HF vedlagt etterspurt dokumentasjon
  • E-post korrespondanse mellom kontaktperson for tilsynet og revisjonsleder i forbindelse med utarbeidelse av program for tilsynet

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.
Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Torbjørn Eliasson

Konstituert avdelingsleder
sengeposter

X

X

X

Egil Kvåle

Psykiatrisk sykepleier, Post 2

X

X

Hege R. Nygård

Sykepleier, Post 2

X

X

Ole Martin Sæterhaug

Hjelpepleier, Post 2

X

X

Gaute Nilsen

Overlege, Post 2

X

Espen Valseth

Psykologspesialist, Post 4

X

Jostein Norvold

Konstituert avdelingsoverlege
og leder av Vaktlegeenheten Levanger

X

Pål Brørs

Leder, Post 2

X

X

X

Roy P. Huse

Lege (LIS), Post 2

X

Hilde Ranheim

Klinikksjef

X

X

X

Anne Solberg

Implementeringsrådgiver,
Psykiatrisk Klinikk

X

X

Arne Flaat

Direktør, Helse Nord- Trøndelag HF

Elin Ward

Psykiatrisk sykepleier, Post 2

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Revisjonsleder, seksjonsleder Einar Andersen, Helsetilsynet i Møre og Romsdal

Revisor, rådgiver psykisk helse Anne Cathrine Svenning, Helsetilsynet i Sør-Trøndelag

Revisor, assisterende fylkeslege Tor-Finn Granlund, Helsetilsynet i Nord-Trøndelag

Fagrevisor, psykiater Benedicte Dahl Slaastad, Diakonhjemmet sykehus AS