Helsetilsynet

Helsetilsynet i Nord-Trøndelag

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Det ble i 2007 gjennomført tilsyn i alle somatiske akuttmottak i Midt-Norge, til sammen åtte akuttmottak. Det ble avdekket avvik ved 7 av 8 akuttmottak. D.v.s. at alle helseforetakene hadde utfordringer i forhold til å lukke avvik etter tilsynet. Tilsynet er fulgt opp gjennom skriftlige tilbakemeldinger og møter.

Etter Helsetilsynets vurdering er akuttmottakene en av sykehusenes store utfordringer for å sikre forsvarlig virksomhet, særlig hva gjelder organisasjon og ledelse. For bedre å kunne vurdere hvordan status er i forhold til de funn som ble avdekket ved tilsynet i 2007, besluttet Helsetilsynet i fylkene Møre og Romsdal, Nord-Trøndelag og Sør-Trøndelag å gjennomføre et oppfølgingstilsyn med forsvarlighet og kvalitet i somatiske akuttmottak i 2009. Tilsynet gjennomføres ved ett akuttmottak i hvert av helseforetakene i Midt-Norge.

Helse Nord-Trøndelag HF har to somatiske akuttmottak – i Sykehuset Levanger og Sykehuset Namsos. Tilsynet fant sted ved akuttmottaket ved Sykehuset Levanger, men var innrettet slik at status for begge akuttmottakene ble vurdert.

Under tilsynet i 2007 ble det ved Helse Nord-Trøndelag HF avdekket ett avvik ved Sykehuset Namsos og gitt en merknad ved Sykehuset Levanger. Helseforetaket har i oppfølgingen av tilsynet etablert en prosedyre for ”mål og retningslinjer for aktivitetsstyring av somatiske akuttmottakene i Helse Nord-Trøndelag HF”. Denne omhandler mottak til og opphold i akuttmottakene, avviksregistrering og evaluering, samt krav til årlig samarbeidsmøte med involverte klinikker og årsrapport.

Under oppfølgingstilsynet kom det frem at denne prosedyren har medført at den praktiske hverdagen i akuttmottaket har blitt bedre. Tilsynet avdekket imidlertid også at implementeringen av prosedyren har vært ulik i de to sykehusene, hvilket har medført at Sykehuset Levanger har etablert en underordnet prosedyre som i noen deler avviker fra hovedprosedyren.

I prosedyren stilles det krav om minimum ett årlig møte mellom samarbeidende avdelinger. Dette er ulikt løst ved de to sykehusene og det er ikke noe formalisert samarbeid mellom de to akuttmottakene.

Ved tilsynet i 2007 ble det avdekket at Helse Nord-Trøndelag HF ikke benyttet registreringer av pasientflyt til systematiske risikovurderinger for å identifisere kritiske trinn i prosessene knyttet til forsvarlig drift i akuttmottaket. Oppfølgings­tilsynet viste at helseforetaket bare delvis bruker disse registreringene i forbedringsarbeid. Det foregår ikke systematisk evaluering av opphold som varer ut over gjeldende retningslinjer (langliggere), og hvorvidt dette har medført forsvarlighets­problem for den enkelte pasient og/eller for andre pasienter eller øvrig drift i akuttmottaket.

Helse Midt-Norge RHF har besluttet at programmene ”Akuttdatabasen” og ”Triage” skal innføres ved alle sykehusene i Midt-Norge. Dette var ikke tatt i bruk ved Helse Nord-Trøndelag HF, men det ble angitt en forventet oppstart i løpet av 2009.

Oppfølgingstilsynet avdekket at eksisterende organisasjonskart ved Sykehuset Levanger ikke samsvarte med den praktiske organiseringen i akuttmottaket. Det er opprettet en funksjon som seksjonslege, men denne gjenfinnes ikke på organisasjonskartet og har ingen stillings­beskrivelse som avklarer ansvar og myndighet.

Akuttmottaket har etablert kvalitetsmål for virksomheten. Helseforetakets kvalitetssystem er elektronisk basert, og brukes aktivt i styringen av ulike administrative og faglige rutiner.

Avviksbehandlingssystemet benyttes imidlertid i liten grad til å melde svikt knyttet til vedtatte mål, prioriteringer, tiltak, samtidighetskonflikter og hverdagskriser.

Direktøren har rutiner for å gjennomføre ledelsens gjennomgang der siste års aktiviteter gjennomgås. Interne prosedyrer har krav om tilsvarende gjennomgang på klinikknivå. Dette blir ikke fulgt opp i henhold til prosedyren.

Samlet sett er det etter tilsynet i 2007 gjennomført flere tiltak i akuttmottakene som vurderes å være en kvalitetsforbedring. Oppfølgingstilsynet viser imidlertid at helseforetaket ikke i tilstrekkelig grad har sikret at vedtatt prosedyre er implementert, samt at det ikke blir gjort nødvendige evalueringer for å sikre tjenesten.

Under tilsynet ble det avdekket ett avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik

Helse Nord-Trøndelag HF har ikke sikret at retningslinjer for arbeidet i akuttmottaket, og evaluering av dette, følges opp i tilstrekkelig grad

Dato: 23. oktober 2009

Ingrid Karin Hegvold
revisjonsleder

Bente Kne Haugdahl
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helse Nord-Trøndelag HF, Sykehuset Levanger i perioden 11. juni 2009 – 23. september 2009. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nord-Trøndelag gjennomfører i inneværende år. Dette er et oppfølgingstilsyn etter det landsomfattende tilsynet som ble gjennomført i 2007, og gjennomføres regionalt med felles team fra Helsetilsynene i Møre og Romsdal, Nord-Trøndelag og Sør-Trøndelag.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Helse Nord-Trøndelag har to sykehus; Sykehuset Levanger og Sykehuset Namsos. Begge sykehusene har akuttmottak. Begge akuttmottakene er organisert i Akuttmedisinsk avdeling, som igjen er organisert under Kirurgisk klinikk. Akuttmottakene ledes av en avdelingssykepleier og har tilknyttet en rådgivende lege.

Helse Nord-Trøndelag HF har etablert en prosedyre for ”mål og retningslinjer for aktivitetsstyring av somatiske akuttmottakene i Helse Nord-Trøndelag HF”. I denne stilles det krav om samarbeidsutvalg for driften i akuttmottaket. Dette fungerer ulikt ved de to sykehusene.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 11. juni 2009

Åpningsmøte ble avholdt 22. september 2009

Intervjuer: 12 personer ble intervjuet

Sluttmøte ble avholdt 23. september 2009.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet og dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

4. Hva tilsynet omfattet

Det ble i 2007 gjennomført tilsyn i alle somatiske akuttmottak i Midt-Norge, til sammen åtte akuttmottak. Tilsynet omhandler ikke de mest akutte tilstander i forbindelse med innleggelse, men pasienter med uavklarte diagnoser og subbakutte tilstander (Triage-kode 3, 4 og 5). Det ble avdekket avvik ved 7 av 8 akuttmottak. D.v.s. at alle helseforetakene hadde utfordringer i forhold til å lukke avvik etter tilsynet. Tilsynet er fulgt opp gjennom skriftlige tilbakemeldinger og møter.

Etter Helsetilsynets vurdering er akuttmottakene en av sykehusenes store utfordringer for å sikre forsvarlig virksomhet, særlig hva gjelder organisasjon og ledelse. De tilbakemeldinger som er gitt, har etter Helsetilsynets vurdering vist at avvikene ikke er lukket og at tilsynet ikke kan avsluttes. For bedre å kunne vurdere hvordan status er i forhold til de funn som ble avdekket ved tilsynet i 2007, besluttet derfor Helsetilsynet i fylkene Møre og Romsdal, Nord-Trøndelag og Sør-Trøndelag å gjennomføre et oppfølgingstilsyn med forsvarlighet og kvalitet i somatiske akuttmottak i 2009. Tilsynet gjennomføres ved alle helseforetakene i Midt-Norge.

Oppfølgingstilsynet har fokus på de forhold som ble avdekket under tilsynet i 2007.

5. Funn

Det ble avdekket ett avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik

Helse Nord-Trøndelag HF har ikke sikret at retningslinjer for arbeidet i akuttmottaket, og evaluering av dette, følges opp i tilstrekkelig grad

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om spesialisthelsetjeneste § 2-2, Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3, jfr. Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Avviket bygger på følgende:

  • Prosedyrer som skal sikre samhandling i akuttmottaket følges ikke. Dette medfører at direktøren, som første koordinerende ledd, ikke får tilstrekkelig grunnlag for å ivareta styring av tversgående funksjoner
    • Sykehuset Levanger gjennomfører ikke felles møtearena for alle involverte parter i akuttmottaket.
  • Registrering av pasientflyt brukes ikke på en systematisk måte i forbedringsarbeid
    • Intervju og verifikasjoner viser at det ikke foregår systematisk evaluering av opphold som varer ut over gjeldende retningslinjer (langliggere), og hvorvidt dette har medført forsvarlighets­problem i forhold til den enkelte pasient og/eller for andre pasienter eller øvrig drift i akuttmottaket
  • Eksisterende organisasjonskart samsvarer ikke med den praktiske organiseringen i akuttmottaket
    • Det er opprettet en funksjon som seksjonslege. Det finnes ingen stillingsbeskrivelse som avklarer ansvar og myndighet for denne funksjonen
  • Helseforetaket har to godkjente prosedyrer for ”mål og retningslinjer for aktivitetsstyring av de somatiske akuttmottakene”.
    • Medisinsk klinikk ved Sykehuset Levanger har, etter at hovedprosedyren ble etablert, laget en egen prosedyre for samme formål. Denne presiserer delvis det som står i hovedprosedyren, men er også avvikende på noen punkter
  • Det meldes ikke avvik på svikt knyttet til prosedyrer, mål og prioriteringer i henhold til myndighetskrav og egne prosedyrer.

Kommentar
Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 krever at ”Internkontrollen skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold og ha det omfang som er nødvendig for å etterleve krav fastsatt i eller i medhold av sosial- og helselovgivningen”.

Akuttmottakets risikoforhold og kompleksitet tilsier at kravene i internkontrollforskriften må ivaretas for å sikre en forsvarlig virksomhet. I forsvarlig virksomhet legger Helsetilsynet til grunn at den omfatter alle deler av virksomheten, inkl. organisering, styring og ledelse.

Helsetilsynet har gjennom tilsynet i 2007 og 2009 sett at Helse Nord-Trøndelag HF i stor grad har et internkontrollsystem for å ivareta sin virksomhet. Ved tilsynet med akuttmottak i 2007 så vi at internkontrollsystemet var mangelfullt og at dette ga risiko for tjenesten i akuttmottakene. Helseforetaket har etter tilsynet i 2007 gjennomført flere tiltak for å rette på de påpekte forholdene, og vi erfarer at dette har hatt positiv virkning i akuttmottakene. Vi ser imidlertid at systemet for å følge opp gitte retningslinjer ikke har fungert godt nok. Vi ser også at det ikke meldes avvik på svikt knyttet til prosedyrer, mål og prioriteringer i henhold til myndighetskrav og egne prosedyrer. Etter vår vurdering tilsier våre funn at helseforetaket ikke i tilstrekkelig grad har ivaretatt kravet til å sikre en forsvarlig tjeneste.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Akuttmottakets risikoforhold og kompleksitet med flere avdelinger involvert, skjerper kravet til systematisk samhandling. Helseforetaket har ikke gjennom sitt styringssystem sikret at samhandling skjer på en slik måte at alle risikoforhold og kompleksitet blir ivaretatt.

Ved at prosedyrer som skal sikre samhandling i akuttmottaket ikke følges, får ikke direktøren, som første koordinerende ledd, et tilstrekkelig grunnlag for å ivareta styring av tversgående funksjoner.

Kvalitetssystemets avvikssystem er kjent, men det meldes ikke avvik på svikt knyttet til prosedyrer, mål og prioriteringer i henhold til myndighetskrav og egne prosedyrer.

Legitimitet til kvalitetssystemet forutsetter at rutiner og prosedyrer regelmessig gjennomgås og evalueres. Det er spesielt viktig at nye rutiner evalueres for å vurdere om de er hensiktmessige og har hatt tilstrekkelig effekt. Dersom det oppstår tvil om gyldighet av prosedyrer, må dette avklares av ledelsen for å forhindre devaluering av eget system.

7. Regelverk

  • Lov om spesialisthelsetjeneste
  • Lov om pasientrettigheter
  • Lov om helsepersonell
  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om pasientjournal

8. Dokumentunderlag

  • Gjennomgang av dokumentasjon fra tilsynet i 2007
  • Gjennomgang av dokumenter mottatt i oppfølgingen av tilsynet i 2007

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart Akuttmedisinsk avdeling – Sykehuset Levanger
  • Ledelsens gjennomgang 31.03.2009
  • Oppfølging av ledelsens gjennomgang – notat25.05.2009
  • Prosedyre ”Risiko- og sårbarhetsanalyser”
  • Rapport ROS-vurdering av bemanning akuttmottak, Namsos mai 2009
  • Prosedyre ”Avvikshåndtering pasient – for den som oppdager et avvik”
  • Prosedyre ”Avvikshåndtering pasient - prosedyre”
  • Prosedyre ”Avvikshåndtering pasient – for enhetsleder”
  • Prosedyre ”Behandling av alvorlige avvikshendelser
  • Oversikt over meldte avvik for 2007, 2008 og 2009 for Akuttmedisinsk avdeling
  • Prosedyre ”Kvalitetsrevisjon”
  • Prosedyre ”kvalitetsrevisjon – prosedyre”
  • Kopi av varsel om intern revisjon, datert 12.05.2009
  • Referat fra møte mellom akuttmottak, kirurgisk og medisinsk klinikk 18.05.2009 – Sykehuset Namsos
  • Referat fra møte på fagutviklingssykepleiernivå, datert 29.01.2009, mellom akuttmottakene i Sykehuset Levanger og Sykehuset Namsos
  • Referat fra møte mellom Akuttmedisinsk avdeling, inkl. akuttmottaket og Medisinsk avdeling - Sykehuset Levanger – datert 19.12.2008
  • Referat fra samarbeidsmøte mellom akuttmottaket, Medisinsk og Kirurgisk klinikk - Sykehuset Levanger – datert 23.06.2009
  • Rapport fra avdelingssykepleier i akuttmottaket Sykehuset Levanger, datert 18.02.2009
  • Årlig melding 2008 for Helse Nord-Trøndelag HF til Helse Midt-Norge RHF
  • Årsrapport 2008 fra kvalitetsutvalget i Helse Nord-Trøndelag HF
  • Statistikk liggetid mottakelsen for henholdsvis to og tre uker i 2008 og 2009
  • Oversikt over traumer – sykehuset Levanger
  • Brev datert 29.04.2009 fra helsefaglig rådgiver til adm. Dir. om prosedyren ” Mål og retningslinjer for aktivitetsstyring ved de somatiske akuttmottakene i Helse Nord-Trøndelag HF”
  • Prosedyre ” Mål og retningslinjer for aktivitetsstyring ved de somatiske akuttmottakene i Helse Nord-Trøndelag HF”
  • Prosedyre Sykehuset Levanger ” Mål og retningslinjer for aktivitetsstyring ved de somatiske akuttmottakene Sykehuset Levanger”
  • Udatert arbeidsdokument ”Systembeskrivelse for akuttmottak”
  • Presisering av prosedyre ” Mål og retningslinjer for aktivitetsstyring ved de somatiske akuttmottakene Sykehuset Levanger”, inkl. avviksregistrering, gjeldende fra 5. januar 2009
  • Prosedyre Sykehuset Levanger ”Koordinatorfunksjonen i akuttmottaket”
  • Prosedyre Sykehuset Levanger ”Arbeidsdeling assistentlege/turnuslege ved mottak av ø.hj. til medisinsk avdeling”
  • Prosedyre ”Mottak av pasienter som overflyttes fra St. Olavs Hospital HF.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 26 pasientjournaler
  • Registreringsskjema som benyttes i akuttmottaket
  • Avviksmeldinger fra akuttmottakene ved Sykehuset Levanger og Sykehuset Namsos for 2009
  • Informasjonsskriv for nye turnusleger fra Medisinsk klinikk
  • Rutine for ass. leger i dagvakt - hovedoppgaver

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nord-Trøndelag/Sør-Trøndelag:

  • Varsel om tilsyn fra Helsetilsynet i Nord-Trøndelag, datert 11. juni 2009
  • Brev fra Helse Nord-Trøndelag HF, vedlagt div. dokumentasjon, datert 08.09.2009
  • E-post fra Helse Nord-Trøndelag HF, datert 17.09.2009
  • E-post fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag – program for tilsynsdagene, datert 11.09.2009 og 17.09.2009.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Hans Hallan

Klinikkleder Medisinsk klinikk

X

X

X

Arild Hjulstad

Konst. Overlege ortopedi

X

X

Gunnar Engesnes

Overlege anestesi

X

X

X

Hilmar Hagen

Avdelingsleder Akuttmed.avd.

X

X

X

Sturla Røiseng

Fung. Avd.spl/fagutv.spl

X

X

X

Bård M. Eriksson

Sykepleier

X

X

X

Marit B. Tangen

Sykepleier

X

X

X

Aud Marit Wongraven

Konst. Klinikkleder kir.

X

X

X

Arne Flaat

Adm. Dir.

X

X

X

Tor Ivar Stamnes

Kvalitetssjef

X

X

X

Kristin Fuglø

Turnuslege kir. Avd.

X

Eivins Ness-Jensen

Ass.lege med. Avd.

X

Øivind Stenvik

Medisinskfaglig rådgiver

X

X


Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder: seniorrådgiver Ingrid Karin Hegvold
Revisor: rådgiver Bente Kne Haugdahl
Revisor: ass. fylkeslege Ragnar Hermstad
Revisor: rådgiver Helene Lossius