Helsetilsynet

Helsetilsynet i Nord-Trøndelag


Oppfølging av tilsynet
I dette tilsynet ble det ikke funnet avvik fra lov eller forskrift. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Vurdering og prioritering av nye pasienter
  • Utredning
  • Behandling og oppfølging

Oppmerksomhet innen de ovennevnte fasene var blant annet rettet mot:

  • Brukermedvirkning
  • Samarbeid og samhandling
  • Tilgjengelighet
  • Forebygging og reduksjon av bruk av tvang

Tilsynet hadde ved intervju og dokumentgjennomgang særlig fokus på pasienter med alvorlig depresjon og pasienter med nyoppdagede symptomer forenelig med psykoselidelse.

Psykiatrisk Klinikk er en gjenomgående klinikk i hele Helse Nord-Trøndelag HF, med fire enheter; DPS Stjørdal, DPS Kolvereid, Sykehuset Levanger og Sykehuset Namsos. Klinikken ledes av klinikkleder. I dagens struktur er det sykehusavdelinger med delte funksjoner og to DPS avdelinger.

DPS Stjørdal består av en poliklinikk og en sengepost. DPSét dekker kommunene Frosta, Stjørdal, Meråker, Selbu, Tydal og halve Malvik. Poliklinikken ledes av en enhetsleder og er i tillegg bemannet av ni behandlere. Sengeposten består av sengepost A og B med til sammen 20 senger.

Kvalitetssystemet ved Psykiatrisk klinikk er sertifisert etter ISO 9001:2000.

DPS Stjørdal har tilgang på relevante styrende dokumenter i et elektronsk kvalitetssystem (EQS). Systemet er lett tilgjengelig og velfungerende og nyttes i stor grad ved DPS Stjørdal.

Den pasientrettede driften ved DPS Stjørdal styres gjennom forventninger og krav. Innen de reviderte områdene er det utarbeidet relevante styrende dokumenter i form av prosedyrer.

Det ble ikke avdekket avvik under tilsynet. Det ble gitt en merknad.

9.3.2009

Einar Andersen
revisjonsleder

Tor-Finn Granlund
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helse Nord-Trøndelag HF, DPS Stjørdal i perioden 28.11.2008 - 9.3.2009. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nord-Trøndelag gjennomfører i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Helsetilsynet. Tilsyn med spesialisthelsetjenesten i Midt-Norge gjennomføres i samarbeid med Helsetilsynet i Møre og Romsdal og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag. Tilsyn med DPS ble i 2008 gjennomført ved ett DPS i hvert foretak og gjennomføres i 2009 ved andre DPSér i de sammen helseforetakene i Midt-Norge.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold


Psykiatrisk Klinikk er en gjenomgående klinikk i hele Helse Nord-Trøndelag HF, med fire enheter; DPS Stjørdal, DPS Kolvereid, Sykehuset Levanger og Sykehuset Namsos. Klinikken ledes av klinikkleder. I dagens struktur er det sykehusavdelinger med delte funksjoner og to DPS avdelinger.

Kvalitetssystemet ved Psykiatrisk Klinikk er sertifisert etter ISO 9001:2000.

DPS Stjørdal består av en poliklinikk og en sengepost. DPSét dekker kommunene Frosta, Stjørdal, Meråker, Selbu, Tydal og halve Malvik. DPS Stjørdal har opptaksområde både fra Helse Nord-Trøndelag HF, Sykehuset Levanger og fra St. Olavs Hospital HF, Divisjon psykisk helse, avdeling Østmarka. DPS’et må derfor forholde seg til to psykiatriske sykehus i to ulike helseforetak.

Poliklinikken ledes av en enhetsleder og er i tillegg bemannet av ni behandlere (overleger, leger, psykologer, psykiatrisk sykepleier, spesial vernepleier, fysioterapeut). I 2008 mottok poliklinikken 624 henvisninger og innvilget rett til prioritert helsehjelp til om lag 500.

Sengeposten består av sengepost A og B med til sammen 20 senger. I sengeposten er det ansatt 29 årsverk. Posten er tverrfaglig sammensatt av klinisk sosionom, ergoterapeut, aktivitør, hjelpepleiere og sykepleiere, de fleste med spesialutdanning innen psykiatri. I tillegg er en overlege og en psykolog knyttet til posten. I 2008 var det 221 innleggelser.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 28.11.2008. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 29.1.2009.

Åpningsmøte ble avholdt 16.2.2009.

Intervjuer
11 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 17.2.2009.

4. Hva tilsynet omfattet

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Vurdering og prioritering av nye pasienter
  • Utredning
  • Behandling og oppfølging

Oppmerksomhet innen de ovennevnte fasene var blant annet rettet mot:

  • Brukermedvirkning
  • Samarbeid og samhandling
  • Tilgjengelighet
  • Forebygging og reduksjon av bruk av tvang

Tilsynet hadde ved intervju og dokumentgjennomgang særlig fokus på pasienter med alvorlig depresjon og pasienter med nyoppdagede symptomer forenelig med psykoselidelse.

5. Funn

Det ble ikke avdekket avvik under tilsynet. Det ble gitt en merknad.

Merknad 1:

DPS Stjørdal kan forbedre samhandlingen med fastlegene i opptaksområdet Merknaden er bygget på følgende:
  • Gjennomgang av journal for pasienter med langvarig psykoselidelse vis at tilbakemelding til fastlege skjer sjelden
  • Fastlegene deltar i liten grad i samarbeidsmøter
  • Forventninger til fastlegene i forbindelse med somatisk utredning kan bedres

Kommentar:
Samhandlingen med psykisk helsearbeid i kommunene er godt ivaretatt. Det gjennomføres månedlige samarbeidsmøter med fagpersoner for kommunene i opptaksområdet. Disse møtene er åpne for fastleger; noen deltar; andre ikke. Våren 2009 skal det arrangeres kurs for fastlegene i opptaksområdet; hvor bl. annet samarbeidsstrukturer vil være tema.

DPS Stjørdal har tidligere hatt faste møter med fastlegene. De siste årene har dette av ulike årsaker blitt nedprioritert. Samhandlingen på systemnivå og rundt den enkelte pasient vil kunne bedres gjennom faste møtepunkter.

For pasienter med langvarig psykoselidelse ser virksomheten at den oftere må gi tilbakemelding til fastlege. Ut over dette følges bestemte rutiner med brev ut til lege etter tre konsultasjoner; og i form av epikrise innen 7 dager etter avslutning.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Kvalitetssystemet ved Psykiatrisk klinikk er sertifisert etter ISO 9001:2000.

DPS Stjørdal har tilgang på relevante styrende dokumenter i et elektronsk kvalitetssystem (EQS). Systemet er lett tilgjengelig og velfungerende og nyttes i stor grad ved DPS Stjørdal.

Den pasientrettede driften ved DPS Stjørdal styres gjennom forventninger og krav. Innen de reviderte områdene er det utarbeidet relevante styrende dokumenter i form av prosedyrer.

Virksomheten har utarbeidet en rekke funksjonsbeskrivelser. Blant annet for: ansvarshavende sykepleier, avdelingsleder, avdelingsleder kontor, avdelingsoverlege, avdelingsoverlege DPS Stjørdal

Psykiatrisk klinikk og DPS Stjørdal har et avvikssystem som nyttes.

7. Regelverk

Myndighetskravene knyttet til de valgte områdene avledes hovedsakelig fra spesialisthelsetjenesteloven, pasientrettighetsloven og psykisk helsevernloven. Hovedbestemmelsen om at tjenestene DPS gir til pasienter med alvorlig psykiske lidelser skal være forsvarlige, er spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. Bestemmelsene i pasientrettighetsloven og psykisk helsevernloven bidrar til konkretisering av kravene. Forsvarlighetsnormen blir konkretisert ved gjennomgang av prosesser og aktiviteter knyttet til de valgte områdene. Oppmerksomhet på brukermedvirkning, samarbeid! samhandling, tilgjengelighet og tiltak for å forebygge og forhindre bruk av tvang har vært retningsgivende for valg og vektlegging av myndighetskrav.

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  1. Forside Intranett psykiatrisk klinikk, Helse Nord-Trøndelag HF
  2. Intranettside DPS Stjørdal
  3. Behandlingsprosessen
  4. Intranettside, sengepost, DPS Stjørdal
  5. Postmottak: henvisning, prosedyre — DPS
  6. Vurdering, inntaksmøte, prosedyre — DPS
  7. Inntaksmøte, prosedyre — DPS
  8. Utredning, prosedyre, sengepost — DPS
  9. Behandling, prosedyre, sengepost — DPS
  10.  Utskriving, prosedyre, sengepost — DPS
  11.  Beskrivelse av møtestruktur for interne møter
  12.  Oversikt over undervisning ved DPS Stjørdal i 2008
  13.  Intranettside, poliklinikk — DPS Stjørdal
  14.  Behandlingsprosessen
  15.  Utredning, prosedyre, poliklinikk
  16.  Behandling, prosedyre, poliklinikk
  17.  Evaluering, prosedyre, poliklinikk
  18.  Avslutning, prosedyre, poliklinikk
  19.  Dagbehandling, DPS
  20.  Prioritering av henvisninger, retningslinjer — Psykiatrisk klinikk
  21.  Psykiatrisk Klinikk - funksjonsbeskrivelser:
    A. ansvarshavende sykepleier
    B. Avdelingsleder
    C. Avdelingsleder kontor
    D. Avdelingsoverlege
    E. Avdelingsoverlege DPS Stjørdal
    F. Daglig medikamentansvarlig sykepleier / vernepleier
    G. Enhetsleder! teamleder i poliklinikk
    H. Enhetsleder i sengepost
    I. Fagkoordinator / fagutviklingssykepleier i post
    J. Forventninger til alle ansatte (uansett fagbakgrunn og kvalifikasjon)
    K. Gruppeleder
    L. Ledelsens representant (kvalitetskoordinator psykiatrisk klinikk)
    M. Medikamentansvarlig sykepleier / vernepleier
    N. Miljøkontakt
    O. Overlege i post og poliklinisk enhet
    P. Pasientansvarlig behandler (PAB) med diagnostikkoppgaver og skjema for delegasjon av PAB-oppgaver
    Q. Psykologfaglig rådgiver
    R. stedlig leder (for klinikkleder i Namsos)
    S. Vakthavende lege — forvakt med norsk autorisasjon
    T. Vakthavende overlege — bakvakt
  22.  Spørreskjema og diagnostiske verktøy
  23.  Oversikt over eksterne og interne revisjoner i fom 2005 tom 2007
  24.  Organisasjonskart Psykiatrisk Klinikk

Dokumentasjon som ble mottatt i formøte:

  • Informasjonsbrosjyre om spørreundersøkelse blant voksne brukere av poliklinikker innen psykisk helsevern
  • Registreringer av Ambulant Virksomhet DPS Stjørdal
  • Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:
  • Gjennomgang av pasientjournaler i EPJ (40 journaler var tilgjengelig)
  • 10 journaler med diagnose alvorlig! moderat depresjon på poliklinikk
  • 10 journaler med diagnose alvorlig! moderat depresjon på døgnavdelingen
  • 10 journaler med symptomer forenelig med nyoppdaget psykose i poliklinikk
  • 10 journaler med symptomer forenelig med nyoppdaget psykose i døgnavdeling
  • 10 siste avviste henvisningene
  • Liste over pasienter på vent og i behandling ved DPS Stjørdal 2008
  • Henvisninger, prosedyre — kontor
  • Postmottak henvisning, prosedyre — DPS Stjørdal
  • DPS Stjørdal — pasientoversikt pr 12.2.2009 (20 sengeplasser)
  • Mal for brev med svar på henvisning
  • Mal for brev med informasjon om tildeling av time for behandling! vurdering ved DPS Stjørdal og skjema for egenopplysning/ pasientopplysninger
  • Mal for brev med dato for innleggelse ved DPS Stjørdal
  • Brosjyre: Informasjon fra Psykiatrisk polikiinikk, Helse Nord-Trøndelag HF

Korrespondanse mellom virksomheten og Heisetilsynet i Nord-Trøndelag:

  • Brev datert 28.11.2008 fra Heisetilsynet i Nord-Trøndelag til Helse Nord-Trøndelag HF der tilsynet ble varslet
  • E-post korrespondanse mellom kontaktperson for tilsynet og revisjonsleder i forbindelse med formøte
  • E-post korrespondanse mellom kontaktperson for tilsynet og revisjonsleder i forbindelse med utarbeidelse av program for tilsynet
  • Brev datert 30.1.2009 fra Helsetilsynet i Møre og Romsdal til Helse Nord-Trøndelag HF med program for tilsynsdagene

9. Deltakere ved tilsynet


I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Marit Bitnes Stræte

koordinator kontor

X

X

Bjørn Enstad

Avdelingsoverlege/ overlege, poliklinikk

X

X

X

Inger G. Byberg

Spesial vernepleier, poliklinikk

X

X

X

Anne Engum

Enhetsleder, poliklinikk

X

X

Egil Lidal

psykiatrisk sykepleier, sengepost

X

X

X

Trude Stokkan

Psykolog, sengepost

Eva May Rygh

Enhetsleder, sengepost

X

X

Birgit Svingen Kleven

Psykolog, poliklinikk

X

X

Pål Sandvik

Overlege, sengepost

X

Ann-Inger Leirtrø

Avdelingsleder

X

X

Hilde Ranheim

Klinikkleder

X

Gølin E. Nesjø

Sekretær

X

Vegard Breiseth

Psykiatrisk sykepleier student

X

X

Inger- Elisabeth Lunnan

Fysioterapeut

X

Anne Grete Andersen

Fysioterapeut

X

Roar Hoff

Sosionom

X

X

Christian Myrstad

Student medisin

X

X

Tora Strand

Psykiatrisk sykepleier

X

X

Stig-Erlend Bærøy

Konstituert overlege

X

Tommy Mangerud

Psykolog

X

Arve Forbord

Psykiatrisk sykepleier, gruppeleder

X

Bjørg Haukdal

Aktivitør

X

X

Torild Engen

Spesial hjelpepleier

X

X

Hans M. Waaler

Ass. lege

X

Unni Nordgaard

Vikar

X

Kristin Husby

Spesial sykepleier

X

Kristin Haave

Spesial vernepleier

X

Mona K. Vollen

Sykepleier

X


Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder, underdirektør Einar Andersen, Helsetilsynet i Møre og Romsdal
Revisor, assisterende fylkeslege Tor-Finn Granlund, Helsetilsynet i Nord-Trøndelag
Revisor, rådgiver Anne Cathrine Svenning, Helsetilsynet Sør-Trøndelag
Fagrevisor, psykologspesialist Brit Wailin Backman
Fagrevisor, psykiater Ragnhild Aarrestad

Deltakere på formøte 29.1.2009 kl. 11.00 til 13.30:
Bjøm Enstad, avdelingsoverlege, overlege poliklinikk
Eva May Rygh, enhetsieder sengepost
Marit Bitnes Stræte, koordinator kontor
Ann-Inger Leirtrø, avdelingsleder DPS Stjørdal
Einar Andersen, Helsetilsynet i Møre og Romsdal
Tor-Finn Granlund, Helsetilsynet i Nord-Trøndelag