Helsetilsynet

Helsetilsynet i Nord-Trøndelag

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
Innledning
Beskrivelse av virksomheten - spesielie forhold
Gjennomføring
Hva tilsynet omfattet
Funn
Vurdering av virksomhetens styringssystem
Regelverk
Dokumentunderlag
Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Om kommunen sikrer at pasienter på sykehjem får nødvendig og riktig legemiddelbehandling:

  • ved innleggelsen i sykehjemmet
  • ved det videre oppholdet i sykehjemmet.

Fokus for dette tilsynet kan beskrives som rammebetingelsene for legemiddelbehandlingen, dvs, kompetanse, kapasitet, dokumentasjon og samhandling. Det ble også sett på om ledelsen ut fra en risikovurdering sørger for at legemiddelbehandlingen blir systematisk vurdert og fulgt opp tilpasset den enkelte pasients tilstand og legemiddelbruk, jf. helsepersonelloven § 16.

Det enkelte helsepersonellets plikt til forsvarlig yrkesutøvelse er ikke et selvstendig tema for tilsynet. Det medisinskfaglige skjønnet knyttet til behandlingen av den enkelte pasient er derfor ikke en del av dette tilsynet. Videre vil vi presisere at det ikke er ført tilsyn med selve legemiddelhåndteringen, altså ikke slikt som rutiner for oppbevaring, utdeling av forordnet medisin og lignende.

Sykehjemmet har to sykehjemsleger, som har ansvar for hver sin avdeling. Det er ikke beskrevne rutiner for å sikre enhetlig praksis mellom avdelingene men sykehjemslegene har etablert egen ansvarfordeling.

Sykehjemslegene er tilgjengelig på telefon utenfor sykehjemmets arbeidstid og dette er kjent. Det er ikke etablert ordninger som sikrer pasientene forsvarlig legemiddelbehandling ved sykehjemslegens fravær (ferie, sykdom o.1)

Det foreligger ingen forventning fra kommunen om at sykehjemslegen skal delta i systemrettet arbeid. Sykehjemslegens arbeid er avgrenset til klinisk virksomhet og møter med pårørende. Det foreligger ingen arbeidsinstruks for verken enhetsleder, sykehjemslege eller pleietjenesten ved sykehjemmet.

Det er praksis for at nye brukere blir tatt imot ved innleggelse av sykepleier. Gjennomgang av pasientens medisinliste er en del av innkomstrutinen. Legen treffer pasienten ved første visittdag, og medisinlisten gjennomgås. Det foreligger gode innkomstnotater fra legekonsultasjonen og disse er tilgjengelig for legevaktslegen. Sykepleiefaglige vurderinger ved innkomst, statusvurderinger o.1 er lite dokumentert.

Rutiner og prosedyrer er ikke vurdert og utformet ut fra hva som er nødvendig for å sikre legemiddelbehandlingen. Det er ikke avklart hvilke prosedyrer som er godkjent og gjeldende og utforming av enkelte prosedyrer er mangelfull. Det foreligger ingen prosedyrer for legeoppgavene ved sykehjemmet. Sykehjemslegen og pleiepersonellet er ikke delaktige i utarbeidelse av nye prosedyrer

Det foreligger ingen kompetanseplan for sykehjemmet og vurderinger om faglig oppdateringer er ikke foretatt.

Det er etablert kvalitetsteam ved sykehjemmet og det foreligger mandat for kvalitetsteamets arbeid. Sykehjemmet har et avvikssystem. I praksis brukes dette av pleietjenesten mens legetjenesten er i liten grad delaktig i dette. Meldte avvik ble i liten grad fulgt opp.

Det er ikke foretatt risiko- og sårbarhetsvurderinger av utsatte områder vedrørende legemiddelbehandling.

Dato: 22.12.09

Bente Kne Haugdahl
Revisjonsleder

Tor-Finn Granlund
revisor

Magnus Overå
revisor

Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Stjørdal kommune, Halsen sykehjem i perioden 27.05.09 — 26.11.09. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nord-Trøndelag gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Beskrivelse av virksomheten - spesielie forhold

Halsen sykehjem er organisert i etat omsorg som ledes av enhetsleder. Enhetsleder rapporterer til etatsjef omsorg som rapporterer til rådmann.. Virksomheten består av to avdelingen som til sammen har 55 sykehjemsplasser. Avdelingene har hver sin tilsynslege.

Avdelingene er delt inn i grupper med eget personalet.

Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 27.05.09. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet "Dokumentunderlag".

Åpningsmøte ble avholdt 25.11.09.

Intervjuer
9 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Halsen sykehjem.

Sluttmøte ble avholdt 26.11.09.

Hva tilsynet omfattet

Tilsynet skal ha fokus på om kommunen har lagt forholdene til rette slik at det enkelte helsepersonell som er involvert i legemiddelbehandlingen kan utføre sine oppgaver på en forsvarlig måte, jf. helsepersonelloven § 16.

Det enkelte helsepersonellets plikt til forsvarlig yrkesutøvelse er ikke et selvstendig tema for tilsynet. Det medisinskfaglige skjønnet knyttet til behandlingen av den enkelte pasient er derfor ikke en del av dette tilsynet.

Det er videre ikke lagt opp til at tilsynet konkret skal vurdere legemiddelbehandlingen av enkeltpasienter. Fokus for dette tilsynet kan med et fellesbegrep beskrives som "rammebetingelsene" for legemiddelbehandlingen, dvs, kompetanse, kapasitet, dokumentasjon og samhandling. Det ble også sett på om ledelsen ut fra en risikovurdering sørger for at legemiddelbehandlingen blir systematisk vurdert og fulgt opp tilpasset den enkelte pasients tilstand og legemiddelbruk.

Særlig fokus ved tilsynet:

  • legemiddelbehandling ved innleggelsen i sykehjemmet
  • legemiddelbehandling ved det videre oppholdet i sykehjemmet

Funn

Avvik 1:

Stjørdal kommune har ikke organisert og styrt virksomheten slik at forsvarlig legemiddelbehandling ved sykehjemmet sikres.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Kommunehelsetjenesteloven § 1-3a, jf. § 2-1.
  • Helsepersonelloven §§ 39 og 40.
  • Internkontrollforskriften § 4.
  • Journalforskriften § 5.

Avviket bygger på følgende:

Organisering,

  • Det eksisterer ikke arbeidsinstruks for enhetsleder, pleiepersonell eller sykehjemslege.
  • Det er mangelfullt system for styring av legemiddelbehandlingen i sykehjemmet.
    • Det foreligger ikke prosedyrer for sykehjemslegens arbeid.
    • Det finnes prosedyrer for pleiepersonellet på papir i to permer og elektronisk.
      • De elektroniske prosedyrene omfatter kun legemiddelhåndtering og er ikke implementert.
      • Enkelte prosedyrer i perm er ikke datert og det fremkommer ikke hvem som har utarbeidet og godkjent prosedyren. Det fremkommer heller ikke når prosedyren skal revideres
  • Sykehjemslegen og pleiepersonellet er ikke delaktige i utarbeidelse av nye prosedyrer
  • Det er ikke foretatt risiko- og sårbarhetsvurderinger av utsatte områder vedrørende legemiddelbehandling.

Innholdet i legetjenesten i sykehjemmet.

  • Sykehjemslegens arbeidsoppgaver er ikke klart definert.
  • Det foreligger ingen forventning fra kommunen om at sykehjemslegen skal delta i systemrettet arbeid. Sykehjemslegens arbeid er avgrenset til klinisk virksomhet og møter med pårørende.
  • Det er ikke etablert ordninger som sikrer pasientene forsvarlig legemiddelbehandling ved sykehjemslegens fravær (ferie, sykdom o.1)
  • Det er uklart hvordan sykehjemslegens arbeidstid skal fordeles på bunden og ubunden tid.

Kompetanse

  • Det er ikke vurdert om eller lagt til rette for at sykehjemslegen får nødvendig faglig oppdatering
  • Det foreligger ingen kompetanseplan for sykehjemmet og vurderinger om faglig oppdatering i legemiddelbehandling er ikke foretatt.
  • Det eksisterer en sjekkliste for nyansatte men den omfatter ikke faglig innhold i stillingen og sjekklisten er heller ikke i bruk. Ut over en muntlig avtale om to opplæringsvakter er det ikke funnet retningslinjer for videre faglig opplæring.

Journalsystemet

  • Sykehjemmet har et flerdelt journalssystem og det er ikke definert hovedjournal.
  • Det skal fremgå av hovedjournalen at det eksisterer en tilleggsjournal og hvilken dokumentasjon den inneholder.
    • Det dokumenteres i data (Profil), i tillegg eksisterer en papirbasert journal og et medikamentark som er satt i en perm på medisinrom.
  • Det er ikke uttrykt forventning om innhold/mal i innkomstnotat.
    • Sykepleiefaglige vurderinger ved innkomst, statusvurderinger o.1 er lite dokumentert.
  • Det finnes ikke system som sikrer at legevaktslegen dokumenter funn ved besøk på sykehjemmet.
  • Det finnes heller ikke system som sikrer at legevaktslegens funn på legevaktssentralen blir gjort kjent for sykehjemmet.

Avvikssystem

  • Det er uklart for de ansatte hva som menes med avvik samt hva som skal meldes.
  • Det finnes ikke prosedyre/rutinebeskrivelse for melding av avvik på legemiddelområdet, med unntak av legemiddelhåndtering.
  • Det fremkom av intervju at melder fikk lite tilbakemelding på resultatet av avviksbehandlingen. Avvik som gjentar seg er i liten grad tema i personalmøter.
  • Legetjenesten benytter ikke avvikssystemet.

Tilsynet har for øvrig merket seg

  • Sykehjemslegen er tilgjengelig på telefon utenfor fast arbeidstid på sykehjemmet Det er kjent når sykehjemslegen er tilgjengelig
  • Det foreligger en rutine for å ta kontakt med lege ved behov for medisinskfaglige avklaringer angående pasientens legemidler før sykehjemslegen får tilsett pasienten.
  • Ansvarsfordelingen mellom fast ansatte sykehjemsleger er klart Sykehjemslegen har som praksis å vurdere pasientens legemidler ved innkomst og fortløpende. Dette er godt dokumentert i journal.
  • Opplysninger om pasientens legemiddelbruk er tilgjengelig for ekstern lege (eks legevaktslege)
  • Det er etablert praksis at kun sykepleiere håndterer medikamenter.
  • Det er praksis for at pasientens legemidler blir vurdert av sykepleier ved innkomst i sykehjemmet. Ved manglende informasjon blir denne etterspurt av sykepleier.
  • Enkle laboratorieundersøkelser gjennomføres ved sykehjemmet, for disse er det etablert samarbeidsavtale med NOKLUS. Andre prøver sendes til sykehus.
  • Besvarelsene åpnes ved avdelingen og ved svar utenfor referanseområdet tas det kontakt med lege.
  • Det er etablert kvalitetsteam ved sykehjemmet og det foreligger mandat for kvalitetsteamets arbeid.

Vurdering av virksomhetens styringssystem

  • Sykehjemmet er en helseinstitusjon der alle deler av tjenestetilbudet utgjør en helhet.
  • Kommunen har det overordnede ansvar og skal påse at helsehjelpen er forsvarlig.
  • Sykehjemslegen er sin funksjon underlagt virksomhetens styring, uavhengig om tilknytningsforholdet er en hel-/deltids ansettelse eller som en del av fastlegeavtalen med kommunen.
  • Sykehjemslegen oppfattes å være en del av sykehjemmets virksomhet og enhetsleder ved sykehjemmet er sykehjemslegens leder ved deltidsstillingen
  • Etatsjef for omsorg har regelmessige møter med sine enheter
  • Det eksisterer ikke stillingsbeskrivelse for enhetsleder, sykehjemslege eller for pleietjenesten ved sykehjemmet.
  • Det er ikke gjennomført risikovurderinger for den delen av virksomheten som berører legemiddelbehandlingen
  • Det er etablert rutiner for pleietjenesten men ikke for de legefaglige oppgavene. De gjeldene prosedyrer som regulerer det tilsette området er mangelfulle.
  • Det er etablert kvalitetsteam ved sykehjemmet og det foreligger mandat for kvalitetsteamets arbeid. Skrevne avvikssmeldinger har manglende oppfølging når det gjelder tilbakemeldinger til melder og avvikshendelsene blir i liten grad gjennomgått i møter ved sykehjemmet.

Regelverk

  • Lov om helsetjenesten i kommunene
  • Lov om statlig tilsyn
  • Lov om helsepersonell
  • Forskrift om sykehjem og boform heldøgns omsorg og pleie
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten i kommunene
  • Forskrift om legemiddelhåndtering i virksomheter som yter helsehjelp —ny forskrift som gjelder fra 1. mai 2008. Erstatter forskrift 18. november 1987 nr. 1153 om legemiddelforsyning m.v. i den kommunale helsetjeneste
  • Forskrift om pasientjournal

Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart
  • Rundskriv "nasjonal standard for legetjenester i sykehjem"
  • Kontrakt deltakelse i NOKLUS
  • Ansettelseskontrakt med tilsynslege
  • Individuell avtale om alImennpraksis i fastlegeordningen
  • Avviksregistreringer første halvår 2009
  • Basisavtale for samhandling mellom Helse Nord-Trøndelag HF og kommune
  • Kopi av turnuslister

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 2 prosedyrepermer
  • Mandat for kvalitetsteam
  • Sjekkliste for nyansatte
  • Avviksmeldinger for våren 2009
  • Overføringsskjema til legevakt/sykehus

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nord-Trøndelag:

  • Dokumentoversendelse 30.06.09
  • E-post fra Halsen sykehjem 09.11.09
  • E-post fra Halsen sykehjem 05.11.09
  • E-post fra Halsen sykehjem 09.11.09

Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Olaug Høiberget

Sykehjemslege

X

X

X

Inger Hariede

Sykepleier

X

X

X

Britt Eva Kvål

Hjelpepleier

X

May Oddny Mæhre

Hjelpepleier

X

Berit Gaustad

Sykepleier

X

X

Anne-Britt Bratt

Fagutvikler

X

X

X

Torben Mertz

Sykehjemslege

X

X

Terje Johnsen

Sykehjemsleder

X

X

X


Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Bente Kne Haugdahl, revisjonsleder
Tor-Finn Granlund, ass. fylkeslege/revisor
Magnus Melhus Overå, jurist/revisor