Helsetilsynet

Helsetilsynet i Nord-Trøndelag

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
Innledning
Gjennomføring
Hva tilsynet omfattet
Funn
Vurdering av virksomhetens styringssystem
Regelverk
Dokumentunderlag
Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Om kommunen sikrer at pasienter på sykehjem får nødvendig og riktig legemiddelbehandling:

  • ved innleggelsen i sykehjemmet
  • ved det videre oppholdet i sykehjemmet.

Fokus for dette tilsynet kan beskrives som rammebetingelsene for legemiddelbehandlingen, dvs, kompetanse, kapasitet, dokumentasjon og samhandling. Det ble også sett på om ledelsen ut fra en risikovurdering sørger for at legemiddelbehandlingen blir systematisk vurdert og fulgt opp tilpasset den enkelte pasients tilstand og legemiddelbruk, jf. helsepersonelloven § 16.

Det enkelte helsepersonellets plikt til forsvarlig yrkesutøvelse er ikke et selvstendig tema for tilsynet. Det medisinskfaglige skjønnet knyttet til behandlingen av den enkelte pasient er derfor ikke en del av dette tilsynet. Videre vil vi presisere at det ikke er ført tilsyn med selve legemiddelhåndteringen, altså ikke slikt som rutiner for oppbevaring, utdeling av forordnet medisin og lignende.

Steinkjer kommune har vedtatt lokal norm for legetjenester i sykehjemmet. I utarbeidelse av lokal norm er nasjonal veileder lagt til grunn for hvilke oppgaver som tilligger tilsynslegefunksjonen. Dimensjoneringen av legetjenesten er pr i dag ikke i samsvar med kommunens egen vurdering av tilstrekkelig legetimer i sykehjemmet.

Tilsynslegefunksjonen oppfattes å være en del av sykehjemmets virksomhet, og er administrativt underlagt avdeling Bistand og omsorg i sin deltidsstilling som tilsynslege.

I kommunens funksjonsbeskrivelse for offentlige legetjenester beskrives jevnlige møter mellom tilsynslegene og kommuneoverlege. Møtene finner for tiden ikke sted men seksjonsleder og tilsynslegen har jevnlig møter hvor legemiddelbehandling er en del av de områdene som blir gjennomgått.

Tilsynslegen er tilgjengelig på faste tilsynsdager og kan ellers kontaktes per telefon. Ved tilsynslegens fravær benyttes legevakt. Legevaktslegen har ikke tilgang til sykehjemmets journalssystem (Profil), og det er ikke etablert rutiner for å sikre at vurderinger og eventuelle endringer som gjøres av legevaktslege blir dokumentert.

Det er praksis for at pasientenes legemiddelbruk blir vurdert av sykepleier ved innkomst i sykehjemmet. Sykepleierne har også ansvar for å foreta eventuelle avklaringer angående pasientens legemidler før tilsynslegen har fått tilsett pasienten.

Pleiedokumentasjon ved innkomst, statusvurdering o.l. inneholder ikke funksjonsvurdering og mål for oppholdet.

Sykehjemmet har et flerdelt journalsystem. Pleiepersonalet dokumenterer i det elektroniske journa1systemet Proffl. Legedokumentasjon foretas på ti1synslegens eget fastlegesystem og blir lagt i papirversjon i pasientens mappe. Det kan ta lang tid før oppdatert legejournal er tilgjengelig på sykehjemmet. Det føres heller ikke fortløpende legejournal.

Kommunen har en kompetanseplan. Denne ivaretar ikke tilsynslegens behov for kompetanseøkning/vedlikehold av kompetanse.

Virksomhetens avvikssystem benyttes for legemiddelområdet, men det meldes få avvik og det er uklart for de ansatte hva som skal meldes.

Det ble avdekket ett avvik under tilsynet.

Avvik

Steinkjer kommune har ikke i tilstrekkelig grad organisert og styrt virksomheten slik at forsvarlig legemiddelbehandling ved sykehjemmet sikres.

Dato: 22.12.09

Bente Kne Haugdahl
Revisjonsleder
Tor-Finn Granlund
revisor
Magnus Overå
revisor

Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Steinkjer kommune, Egge helsetun i perioden 27.05.09 — 3.11.09. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nord-Trøndelag gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 27.05.09. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 02.11.09.

Intervjuer
9 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 03.11.09.

Hva tilsynet omfattet

Tilsynet skal ha fokus på om kommunen har lagt forholdene til rette slik at det enkelte helsepersonell som er involvert i legemiddelbehandlingen kan utføre sine oppgaver på en forsvarlig måte, jf. helsepersonelloven § 16.

Det enkelte helsepersonellets plikt til forsvarlig yrkesutøvelse er ikke et selvstendig tema for tilsynet. Det medisinskfaglige skjønnet knyttet til behandlingen av den enkelte pasient er derfor ikke en del av dette tilsynet.

Det er videre ikke lagt opp til at tilsynet konkret skal vurdere legemiddelbehandlingen av enkeltpasienter. Fokus for dette tilsynet kan med et fellesbegrep beskrives som "rammebetingelsene" for legemiddelbehandlingen, dvs, kompetanse, kapasitet, dokumentasjon og samhandling. Det ble også sett på om ledelsen ut fra en risikovurdering sørger for at legemiddelbehandlingen blir systematisk vurdert og fulgt opp tilpasset den enkelte pasients tilstand og legemiddelbruk.

Særlig fokus ved tilsynet:

  • legemiddelbehandling ved innleggelsen i sykehjemmet
  • legemiddelbehandling ved det videre oppholdet i sykehjemmet

Funn

Avvik 1: 

Steinkjer kommune har ikke i tilstrekkelig grad organisert og styrt virksomheten slik at forsvarlig legemiddelbehandling ved sykehjemmet sikres.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om helsetjenester i kommunene §§ 1-3a, jfr 6-3 Tilsynsloven § 3 og internkontrollforskriften for sosia1 og helsetjenesten.
  • Helsepersonelloven §§ 39 og 40
  • Journalforskriften §§ 4, 7 og 8

Avviket bygger på følgende:

Organisering

Kommunen har ikke vurdert hvilke forhold ved organiseringen av sykehjemstjenesten som er sårbare med hensyn til å sikre at pasienter får riktig og nødvendig legemiddelbehandling, bortsett fra for selve legemiddelhåndteringen.

Dimensjonering av legetjenesten er i dag ikke i samsvar med kommunens egen vurdering av vedtatt antall legetimer i sykehjem (se nedenfor) og i intervjuer oppleves avsatt tidsressurs å være for liten.

I Steinkjer kommune har formannskapet vedtatt lokal norm for legetjenester i sykehjemmet. I utarbeidelse av lokal norm er nasjonal veileder lagt til grunn for hvilke oppgaver som tilligger tilsynslegefunksjonen. Vedtaket er foreløpig ikke reflektert i eksisterende budsjettforslag.

I funksjonsbeskrivelse står det at tilsynslegen skal delta i møter med kommuneoverlegen. Intervjuer viser at slike møter for tiden ikke finner sted, disse blir heller ikke etterspurt av ledelsen.

Plan for kompetanseøkning/vedlikehold av kompetanse for tilsynslegene er ikke ivaretatt i kommunens kompetanseplan for tjenesten. Avdelingen har ikke utrykt forventninger for medisinskfaglig kompetanse eller faglig oppdatering av tilsynslege.

Dokumentasjon

I både gjeldende og ny (ikke godkjent) funksjonsbeskrivelse er det beskrevet en forventning at tilsynslegen skal føre journal i profil. Dette blir ikke gjort og er ikke blitt etterspurt av ledelsen.

Tilsynslegen er, i følge gjeldende funksjonsbeskrivelse, behandlende lege for pasienter på institusjon både de på lang og korttidsplass. Intervju og verifikasjon viser at kliniske undersøkelser først journalføres når pasienten overføres til langtidsplass

Pleiere dokumenterer journalopplysninger i Profil, på egne lister for legemidler og en beskjedbok til legen. Problemstillinger som noteres i beskjedbok til legen gjenfinnes i varierende grad i Profil. Pleiedokumentasjon ved innkomst, statusvurdering o.l. inneholder ikke funksjonsvurdering og mål for oppholdet.

Tilsynslegen leser ikke dokumentasjon i Profil. I sykehjernmet er det etablert en stor grad av muntlig informasjonsoverføring.

Legen skriver journalen i eget fastlegesystem. Journalen blir skrevet ut på papir som medbringes neste tilsynsdag og er ikke tilgjengelig før neste oppmøte av tilsynslegen. Det fremgår av intervju at hovedjournal blir tatt med ned til fastlegekontoret for vurdering og kan være fraværende fra sykehjemmet over døgn.

I arbeidsavtalen til tilsynslege er det ikke definert forventninger til innkomstnotat og fortløpende journalføring. Ved journalgjennomgang ble det avdekket at fortløpende legenotat i liten grad blir skrevet.

Det finnes ingen retningslinjer for hva en journal skal inneholde og kommunen har ikke vurdert hvilke forhold som er kritiske for den praktiske gjennomføringen av journalføringen.

Ved gjennomgang av journaler gjenfinnes ingen legenotat av vikarlege.

Det finnes ingen prosedyre eller lignende for hvordan legevaktslege skal dokumentere sitt arbeid med sykehjemmets pasienter. Legevaktslege har ikke tilgang til Profil.

Prøvesvar kommer til sykehjemmet i brevs form men disse blir ikke åpnet hvis tilsynslegen står oppført som mottaker av brevet. Ved tilsynsleges fravær kan derfor prøvesvar bli liggende lenge før de blir journalført.

Avvikssystem

Kommunens avvikssystem brukes i liten grad og ledelsen har ikke undersøkt hvorfor få avvik meldes. Det er uklart for de ansatte hva som menes med "avvik" samt hva som skal meldes.

Under intervju kom det frem at det ikke finnes systemer som sikrer at melder får tilbakemelding på resultatet av avviksbehandlingen.

Det finnes ikke retningslinjer for melding av avvik på legemiddelområdet, med unntak av for legemiddelhåndtering.

Under tilsynet kom det frem at legetjenesten ikke benyttet systemet for avviksregistrering.

Tilsynet har for øvrig merket seg:

I praksis er det klart hvem som har det overordnede ansvaret for legemiddelbehandlingen ved sykehjemmet. Seksjonslederen har det overordnede faglige ansvaret for at tjenestene ved sykehjemmet oppfyller myndighetenes krav.

Det er klart for ansatte og ledere at dette også innebærer et overordnet ansvar for legemiddelbehandlingen.

Steinkjer kommune har inngått avtale om farmasøytisk tilsyn fra Helse Nord-Trøndelag HF. Dette inngår som et ledd i kommunen kvalitetsstyring.

Enkle laboratorieundersøkelser gjennomføres ved sykehjemmet og tilsynslegens fastlegekontor, forøvrig sendes prøver til sykehuslaboratoriet. Sykehjemmet er medlem av NOKLUS.

Det er praksis for at pasientenes legemiddelbruk blir vurdert av sykepleier ved innkomst i sykehjemmet. Sykepleierne har også ansvar for å foreta eventuelle avklaringer angående pasientens legemidler før tilsynslegen har fått tilsett pasienten, samt å innhente relevante og nødvendige opplysninger om pasientens legemiddelbehandling (fra hjemmesykepleien, fastlege, sykehus)

Det foreligger rutiner for å ta kontakt med lege ved behov for medisinskfaglige avklaringer angående pasientens legemidler før tilsynslegen får tilsett pasienten. Legevurdering, inkl. medikamentgjennomgang, blir foretatt ved første legevisitt

Det er praksis for at pleiepersonellet observerer effekter, manglende effekter og bivirkninger og eventuelt udekkede behandlingsbehov.

Ved utskrivelse eller innleggelse i andre institusjoner blir sykepleiesammenfatning og medikamentark medsendt.

Virksomheten har kompetanseplan for pleiepersonellet og individuell vurdering av hvem som skal delegeres myndighet til legemiddelhåndtering. Kurs i legemiddelhåndtering gjennomføres fortløpende.

Tilsynslegen er tilgjengelig på faste tilsynsdager og er ellers tilgjengelig på telefon frem til kl 23. Ut over dette benyttes legevakt. Dette er kjent og etterleves av pleiepersonellet.

Egge helsetun har avtalt stedfortredende legefunksjon i tilsynslegens fravær

Det blir opprettet en hovedjournal i papir hvor det dokumenteres hvilke opplysninger som finnes hvor. Sykehjemmet opererer også med deljournaler.

Ved medikamentendringer skriver sykepleier inn på medikamentark og legen signerer ved neste tilsynsbesøk. Legemiddelarket er tilgjengelig i sykehjemmet.

Gjennomgang av pasientens legemidler blir dokumentert i legenotat.

Vurdering av virksomhetens styringssystem

Sykehjem er en helseinstitusjon (virksomhet) der alle deler av tjenestetilbudet utgjør en helhet. Kommunen har det overordnede ansvar og skal påse at helsehjelpen er forsvarlig. Sykehjemslegen er i sin funksjon underlagt virksomhetens styring, uavhengig av om tilknytningsforholdet er en hel-/deltids ansettelse eller som en del av fastlegeavtalen med kommunen.

Tilsynslegefunksjonen oppfattes å være en del av sykehjemmets virksomhet, og er administrativt underlagt avdeling Bistand og omsorg i sin deltidsstilling som tilsynslege.

Seksjonsleder og tilsynslegen har jevnlige møter. Man har dessuten etablert møtearena mellom seksjonene og enhetene i avdeling Bistand og omsorg. Tilsynslegene er ikke definert som møtedeltaker i disse møtene.

Steinkjer kommune har inngått avtale om farmasøytisk tilsyn fra Helse Nord-Trøndelag HF. Dette inngår som et ledd i kommunen kvalitetsstyring. Enkle laboratorieundersøkelser gjennomføres ved sykehjemmet og tilsynslegens fastlegekontor, forøvrig sendes prøver til sykehuslaboratoriet.

Sykehjemmet er medlem av NOKLUS (Norsk kvalitetssystem for laboratorietjenester utenfor sykehus).

Det er utarbeidet arbeidsinstruks for personell i direkte pleie, men ikke for overordnet personell.

Virksomheten har et avvikssystem (ProWeb) og hendelser blir gjennomgått på personalmøter.

Regelverk

  • Lov om helsetjenesten i kommunene
  • Lov om statlig tilsyn
  • Lov om helsepersonell
  • Forskrift om sykehjem og boform heldøgns omsorg og pleie
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten i kommunene
  • Forskrift om legemiddelhåndtering i virksomheter som yter helsehjelp —ny forskrift som gjelder fra 1. mai 2008. Erstatter forskrift 18. november 1987 nr. 1153 om legemiddelforsyning m.v. i den kommunale helsetjeneste.

Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart
  • Funksjonsbeskrivelser for offentlig legeoppgaver i Steinkjer kommune
  • Kontrakt deltakelse i Noklus
  • Legemiddelhåndtering i sykehjem —ansvarforhold Steinkjer kommune utarbeidet av farmasøytisk avdeling, Helse Nord-Trøndelag HF
  • Beskrivelse av journalsystemer som nyttes ved sykehjemmet datert 30.06.09
  • Prosedyre — ordinasjon av legemidler
  • Prosedyre — ansvarsforhold i legemiddelforsyningen i Avdeling Bistand og omsorg i Steinkjer kommune
  • Prosedyre — ansvar for legemiddelhåndteringen
  • Arbeidsavtale for tilsynslegen ved Egge helsetun, somatisk enhet
  • Beskrivelse av Egge helsetun —datert 30.06.09
  • Stillingsbeskrivelse for sykepleier/vernepleier
  • Stillingsbeskrivelse for hjelpepleier/omsorgsarbeider
  • Meldte avvik for 2009
  • Basisavtale for samhandling mellom Helse Nord-Trøndelag HF og Steinkjer kommune
  • Kompetanseplan år 2009
  • Oversikt over ansatte pr dato
  • Arbeidsplan for Egge helsetun
  • Avtale med Farmasøytiske avdeling, sykehuset Levanger
  • Anbud 10/07 — Farmasøytisk tilsyn
  • Anbudsinnbydelse fra Steinkjer kommune
  • Normering av legetjenester i sykehjem 07

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Prosedyreperm for legemiddelhåndtering ved Egge helsetun
  • Stillingsbeskrivelse for seksjonsleder (pr dato ikke godkjent)
  • Ny funksjonsbeskrivelse for legetjenesten i Steinkjer kommune
  • "Beskjedbok" mellom pleietjenesten og legetjenesten

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nord-Trøndelag:

  • Dokumentoversendelse 30.06.09
  • Mail fra Egge helsetun datert 11.09.09
  • Mail fra Egge helsetun datert 20.10.09

Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Kirsten Lange

Avdelingsleder Bistand og Omsorg

X

X

Mari Fiskvik

Tilsynslege

X

X

Synnøve Nordgård Berg

Seksjonsleder Egge helsetun

X

X

X

Astrid Hynne Grut

Enhetsleder sykehjem

X

X

X

Kåre Fossvik

Miljøarbeider/Kommuneoverlege

X

X

Målfrid Tessem

Sykepleier

X

X

Eva Derås

Hjelpepleier/p>

X

Randi Farbu

Hjelpepleier

X

Magnar Weie

Sykepleier

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder Bente Kne Haugdahl
Revisor Tor-Finn Granlund
Revisor Magnus Overå