Helsetilsynet

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Nord-Trøndelag

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
Innledning
Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
Gjennomføring
Hva tilsynet omfattet
Funn
Vurdering av virksomhetens styringssystem
Regelverk
Dokumentunderlag
Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Nord-Trøndelag har i samarbeid gjennomført systemrevisjon ved Verdal kommunes avlastningsbolig.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Om kommunen gjennom sin internkontroll sikrer forsvarlige sosial- og helsetjenester til barna mens de oppholder seg i avlastningsboligen, herunder om avlastningsboligen:

  • Ivaretar barnas rett til samvær med andre, et meningsfullt dagligliv og deltakelse i
  • fritidsaktiviteter.
  • Ivaretar barn med spesielle ernæringsbehov.
  • Yter pleie og omsorg tilpasset barnas helsetilstand.
  • Har forsvarlig legemiddelhåndtering.
  • Er fysisk tilrettelagt for barna.

Det ble funnet ett avvik og gitt en merknad innen de reviderte områdene

Avvik

Verdal kommune sikrer ikke forsvarlig legemiddelhåndtering i avlastningsboligen.

Dato: 27.10.09

Kirsti K. Mørkved
revisjonsleder
Thea Hennie Kveinå
revisor
Stein Jøssang
revisor

Innledning

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Nord-Trøndelag har i samarbeid gjennomført systemrevisjon i Verdal kommunes avlastningsbolig for barn og unge.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Verdal kommune i perioden 13.08.09 — 16.10.09. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet som

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Nord-Trøndelag gjennomfører i inneværende år.

Fylkesmannen og Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn etter hhv lov om sosiale tjenester § 2-6 og lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av
  • lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser. I forberedelsen av dette tilsynet og tilsvarende tilsyn i andre kommuner, er det gjennomført møter med Habiliteringstjenesten i fylket, og med aktuelle brukerorganisasjoner, herunder NFU, Autismeforeningen, HBF og Ups and downs.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Verdal kommune har 14 157 innbyggere og er Nord-Trøndelags fierde største kommune.

Kommunen er samkommune med Levanger kommune på noen områder - Innherred samkommune. Det innebærer bla at kommunen har felles enhetsleder for lønn og personal.

Kommunens ledelse består av rådmann og tre kommunalsjefer. Kommunalsjef for velferd har fire virksomheter under seg, herunder to omsorg- og velferdsdistrikt. Ringvegen nord er en enhet ved Øra omsorg- og velferdsdistrikt. Enheten består av et bofellesskap, den kommunale avlastningsboligen og en barnebolig.

Avlastningsboligen har for tiden 12 barn under 18 år. Det er seks plasser i boligen, men vanligvis oppholder det seg maksimalt fem barn i boligen samtidig. Avlastningsboligen og barneboligen har til sammen 10,1 årsverk fordelt på 30 personer, hvorav 4 vikarer. Det er tilsatt vernepleiere, førskolelærere, barnevernspedagoger, hjelpepleiere, barne- og ungdomsarbeidere, fagarbeidere og assistenter. Noen av de ansatte jobber i tillegg i barnehage, skole og i bofellesskapet like ved. Avlastningsboligen kan ved behov trekke på personell, herunder sykepleier, som er ansatt i samme enhet (bofellesskapet).

Kommunen har en bevisst politikk på at det skal være mulig for ansatte å jobbe på øvrige arenaer der avlastningsboligens barn befinner seg. Enkelte er også støttekontakt for barn som bruker avlastningsboligen.

Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 13.08.09. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt

i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 15.10.09.

Intervjuer
9 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved boligen.

Sluttmøte ble avholdt 16.10.09.

Hva tilsynet omfattet

Det er kommunens tjenesteyting mens barna oppholder seg i avlastningsboligen som ble undersøkt, herunder om kommunen sikrer at avlastningsboligen:

  • Planlegger og gjennomfører tiltak for å dekke barnas sosiale behov
  • Tilpasser tjenesteytingen ut fra barnas kommunikasjonsferdigheter
  • Har tilstrekkelig kunnskap om barnas ernæringsbehov
  • Planlegger og gjennomfører måltider etter barnas behov
  • Vurderer behov for helsehjelp og sørger for nødvendig helsefaglig kompetanse
  • Mottar informasjon om medisinsk behandling og avklarer ansvars- og
  • oppgavefordelingen
  • Utfører nødvendige pleie- og omsorgstiltak
  • Har system for organisering og planlegging av legemiddelhåndteringen
  • Har rutiner for mottak av medikamenter og registrerer barnas legemiddelbruk ved
  • ankomst til boligen
  • I standgjør og utdeler legemidler i tråd med forskrift
  • Sørger for informasjonsflyt ved legevaktsbesøk og sykehusopphold, herunder at
  • eventuell endring av legemiddelbehandlingen av barnet blir opplyst foreldre og
  • fastlege.
  • Er fysisk tilrettelagt ut fra kunnskap om barnas behov

Funn

Ved tilsynet ble det funnet ett avvik. Det ble også gitt en merknad.

Avvik

Verdal kommune sikrer ikke forsvarlig legemiddelhåndtering i avlastningsboligen.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Legemiddelhåndteringsforskriften § 4 jf § 3 bokstav e og § 7 jf. § 4 annet ledd

Avviket bygger på følgende:

  • Kommunen har en rutine for i standgjøring av pasientdose som er datert 28.05.05. Rutinen er i samsvar med dagens forskrift mht at kun vernepleier og sykepleier kan legge opp dosett og i standgjøre flytende medisin. Denne rutinen er imidlertid ikke alminnelig kjent blant ledere og ansatte, og følges ikke i praksis.
  • Kommunen sikrer ikke at oppgaver knyttet til i standgjøring av medikamenter kun blir ivaretatt av autorisert helsepersonell. Opptrekk og i standgjøring av medisin ivaretas i praksis også av andre enn sykepleier/vernepleier. Dette er i strid med medikamenthåndteringsforskriften.

Kommentar:
I standgjøring av legemidler er forbundet med stor risiko, ettersom konsekvensene av feil kan være store. Denne typen håndtering krever derfor grunnleggende kjennskap til og innsikt i sykdomslære, legemiddellære og legemiddelvirkning. Sykepleiere og vernepleiere forventes å ha denne kunnskapen gjennom sin utdanning.

Merknad:

Kommunen vil være tjent med at dokumentasjonen oppdateres, gjøres mer oversiktlig og dermed lettere tilgjengelig i det daglige.

Merknaden bygger på følgende:

  • Noen brukeropplysninger og prosedyrer/rutiner er gamle, og en del mangler
  • dato/signatur
  • Brukeropplysninger bør ryddes jevnlig, og prosedyrer bør repeteres, evalueres og
  • oppdateres
  • Kommunen bør gjennom datering og signering, systematisk dokumentere når
  • brukeropplysninger og rutiner/prosedyrer sist ble oppdatert, og når dette skal gjøres neste gang

Vurdering av virksomhetens styringssystem

Tilsynet har sett på hvordan styringssystemet fungerer rundt avlastningsboligen.

Det er klare linjer og tydelige ansvarsforhold mellom avdelingsleder, virksomhetsleder og kommunalsjef, og dette er skriftliggjort og kjent.

Noen rutiner er felles for hele kommunen: Retningslinjer for ansvarsgrupper og individuelle planer er direkte underlagt rådmannen.

Avvikssystemet er felles for pleie- og omsorgsdistriktene. Det foreligger rutiner for hvordan avvik skal håndteres på ulike nivå i kommunen, og for informasjonsutveksling. Rutinene fungerer i praksis.

Prosedyren for organisering av ansvaret for legemiddelhåndteringen gjelder også for pleie- og omsorgsdistriktene, men for avlastnings- og barneboligen er det i tillegg utarbeidet egne prosedyrer for mottak, oppbevaring, utlevering mv. Vedr utdeling og i standgjøring av medikamenter, satses det her på opplæring av ansatte i forhold til den enkelte bruker. Dette dokumenteres i forhold til hvert enkelt barn.

Opplæring av ansatte i avlastningsboligen gjennomføres ellers regelmessig og etter behov.

Kommunen har, delvis i egenskap av samkommune, lang praksis vedr systematisk opplæring av ansatte.

Det er positivt at kommunen tilrettelegger for at ansatte kan arbeide på flere arenaer rundt barna.

Regelverk

  • Lov 30. mars nr. 15. 1984 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunen (kommunehelsetjenesteloven)
  • Lov 13. desember 1991 nr. 8 om sosiale tjenester (sosialtjenesteloven)
  • Lov 2. juli 1999 nr 64 om helsepersonell
  • Forskrift 21.desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift 20. desember 2002. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (internkontrollforskriften)
  • Forskrift 27.juni 2003 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgtjenestene for tjenesteyting (kvalitetsforskriften)
  • Forskrift 30. april 2008 nr. 320 om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp
  • Sosial- og helsedirektoratets rundskriv IS-9/2008 - Legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp

Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen er i hovedsak følgende:

  • Organisasjonskart
  • HMS-plan
  • Stillingsbeskrivelser
  • Prosedyre opplæring
  • Eksempel på kvalitetssikring av tjenester
  • Prosedyre opplæring
  • Velkommen til oss - nytilsatte
  • Brosjyre om Verdal kommunale avlastningsbolig
  • Prosedyre angående avvikshåndtering og avviksskjema
  • Rutiner i forbindelse med medikamenthåndtering, herunder prosedyre for tilsyn og kontroll, prosedyre samt registreringsskjema for mottak og kontroll, prosedyre for utlevring og registrering av gitte dose, prosedyre for istandgjøring av pasientdose og tilsynsrapporter etter farmasøytisk tilsyn
  • Månedsplaner/ukeplaner
  • Informasjon om brukere
  • Prosedyre for akuttsykdom, prosedyre for smittsomme sykdommer og aksjonsplan
  • Prosedyre ansvarsvakt/ prosedyre for arbeidsrutiner

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Brukerpermer
  • Journaler
  • Medikamentbok
  • Avviksperm
  • Referater fra personalmøter

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen/Helsetilsynet i Nord-Trøndelag:

  • Oversendelse av dokumentasjon per post/email den 21.09.09.
  • Annen korrespondanse om organiseringen tilsynet mellom revisorleder og kontaktperson under tilsynsperioden

Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Tone Haugan

Kommunalsjef Helse

X

Kate Skagestad

Sykepleier natt

X

X

Anne Lise Volden

Ass.avdelingsleder

X

X

X

Karoline Fjeseth

Vernepleier

X

X

X

Wenche Bruheim

Assistent

X

X

X

May Iren Hallem

Barne-og ungdomsarbeider

X

X

X

Christina Nielsen

Hjelpepleier

X

X

X

Janne Kristin Hermann

Barnevernspedagog

X

X

X

Kristin Bratseth

Virksomhetsleder

X

X

X

Ellen Stuberg

Avdelingsleder/enhetsleder

X

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Revisjonsleder: Kirsti K. Mørkved, rådgiver

Revisor: Thea Hennie Kveinå, rådgiver

Revisor: Stein Jøssang, rådgiver