Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Temaet for tilsynet var inndelt etter sentrale faser i et behandlingsforløp:

  • Mottak og individuell vurdering av nye pasienter
  • Utredning
  • Behandling, oppfølging og utskrivelse

Når tilsynet vurderte de ovennevnte fasene var oppmerksomhet særlig rettet mot:

  • Brukermedvirkning
  • Samarbeid og samhandling
  • Kompetanse

Ved intervju og dokumentgjennomgang hadde tilsynet fokus på noen prioriterte pasientgrupper; pasienter med hyperkinetisk forstyrrelse (ADHD) og depresjon.

BUP Namsos er en psykiatrisk spesialisthelsetjeneste som ivaretar pasientenes rett til nødvendig helsehjelp. Dette innebærer utredning, diagnostisering og behandling. Alle klinikere, uavhengig av fagbakgrunn deltar i utredning av pasientene, bidrar til fastsetting av diagnose og behandler pasientene. BUP er organisert i poliklinikkteam, familieenhet og enhet i Kolvereid,

BUP Namsos skal gi en psykiatrisk utredning og behandlingstilbud til barn/ unge i alderen 0­18 år med tilhørighet til Sykehuset Namsos. Tilbudet må sees i sammenheng med BUP sengepost ved Sykehuset Levanger.

Helse Nord-Trøndelag HF har utfordringer knyttet til å sikre tilstrekkelige spesialist­kompetanse, og lege og psykolog ressurser til BUP Namsos.

På tidspunktet for tilsynet var funksjon som lege dekket av LIS lege fra Sykehuset Levanger med en arbeidsdag pr uke ved BUP i Namsos og en LIS lege to dager pr uke i Kolvereid. Disse får sin veiledning av spesialist i Levanger. Første halvår 2010 var det for å styrke spesialistkompetansen leiet inn barne- og ungdomspsykiater en uke hver måned.

Det er knyttet tre psykologstillinger til enheten, en i poliklinikkteam, en i familieenhet og en ved enhet i Kolvereid. Det var psykologspesialist i to av stillingene. På tilsynstidspunktet var den reelle psykologressursen redusert til 1,3 psykologspesialister og en psykolog. For å dekke opp noe av dette var det leiet inn psykologspesialist to dager pr uke.

Virksomheten har innfort krav til framdrift og struktur i forhold til utredning og behandling. Det gjenstår arbeid med å implementere dette.

Det ble under tilsynet avdekket ett avvik:

Deler av utredning og behandling ved BUP Namsos er ikke forsvarlig.

Avviket er blant annet relatert til at det på tidspunktet for tilsynet var marginale lege og psykolog ressurser ved BUP. Det var fiere vakante spesialist og utdanningsstillinger. Dette utgjør en risiko for at oppgaver lagt til lege og psykolog ikke blir utført.

Dato: 24.11.2010

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helse Nord-Trøndelag HF, BUP Namsos i perioden 20.08.2010 - 24.11.2010. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nord-Trøndelag gjennomfører i inneværende år. Tilsyn med spesialisthelsetjenesten i Midt-Norge gjennomføres i samarbeid med Helsetilsynet i Sør-Trøndelag og Helsetilsynet i Møre og Romsdal. Dette tilsynet er gjennomført med bistand av barne- og ungdomspsykiater som har deltatt i revisjonsteamet som fagrevisor.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

BUP Namsos er en spesialisthelsetjeneste som ivaretar pasientenes rett til nødvendig helsehjelp. Dette innebærer utredning, diagnostisering og behandling. Alle klinikere, uavhengig av fagbakgrunn, deltar i utredning av pasientene og bidrar til fastsetting av diagnose og behandler pasientene.

BUP er organisert i poliklinikkteam og familieenhet. Poliklinikkteam er lokalisert i Namsos og på Kolvereid.

BUP Namsos skal gi en psykiatrisk utredning og behandlingstilbud til barn / unge i alderen 0­18 år med tilhørighet til Sykehuset Namsos. Tilbudet må sees i sammenheng med BUPs sengepost ved Sykehuset Levanger.

Data fra 2009 gir følgende oversikt over pasientbelegg og annen driftsinformasjon:

Data fra 2009 gir følgende oversikt over pasientbelegg og annen driftsinformasjon
Antall nyhenviste pasienter

187

Antall saker med tiltak

357

Refusjonsberettigede tiltak

2798

Antall barn innlagt i familieenhet

15

Antall årsverk pr 31.12.2009

16

Fordelt på: lege (1), Psykolog (3), Sosionom (5,1), Pedagog (5,9), Sykepleier (2), Andre (0,6)

På tidspunktet for tilsynet var det tilsatt 1,8 legeårsverk, fordelt på 1 årsverk overlege (pt sykemeldt), 0,8 LIS lege i Kolvereid hvorav 2 dager pr uke er lagt til Levanger med bakgrunn i spesialisering/ veiledning, 0,2 årsverk LIS lege fra BUP Levanger (i Namsos en dag pr uke i forbindelse med sykefraværet). Psykologressurs var på samme tidspunkt 3,5 årsverk. Hvorav 1 årsverk psykologspesialist i familieenheten, 1,5 årsverk psykologspesialist poliklinikken og 1 årsverk psykolog poliklinikken

Helse Nord-Trøndelag HF har utfordringer knyttert til å sikre tilstrekkelige spesialist­

kompetanse, og lege- og psykologressurser til BUP Namsos.

På tidspunktet for tilsynet var funksjon som lege dekket av LIS lege fra Sykehuset Levanger med en arbeidsdag pr uke ved BUP i Namsos og en LIS lege to dager pr uke i Kolvereid. Disse får sin veiledning av legespesialist i Levanger. Første halvår 2010 var det for å styrke spesialistkompetansen leiet inn barne- og ungdomspsykiater en uke hver måned.

Det er knyttet tre psykologstillinger til enheten, en i poliklinikkteam, en i familieenhet og en i Kolvereid. Det var psykologspesialist i to av stillingene. På tilsynstidspunktet var den reelle psykologressursen redusert til 1,3 psykologspesialister og en psykolog. For å dekke opp noe av den manglende kompetansen var det leiet inn psykologspesialist to dager pr uke.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 20.08.2010. Oversikt over dokumenter virksomheten har

oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 26.10.2010.

Intervjuer

9 personer ble intervjuet. Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved BUP Namsos.

Sluttmøte ble avholdt 27.10.2010.

4. Hva tilsynet omfattet

Temaet for tilsynet var inndelt etter sentrale faser i et behandlingsforløp:

  • Mottak og individuell vurdering av nye pasienter
  • Utredning
  • Behandling, oppfølging og utskrivelse

Når tilsynet vurderte de ovennevnte fasene var oppmerksomhet særlig rettet mot:

  • Brukermedvirkning
  • Samarbeid og samhandling
  • Kompetanse

Ved intervju og dokumentgjennomgang hadde tilsynet fokus på noen prioriterte pasientgrupper; pasienter med hyperkinetisk forstyrrelse (ADHD) og depresjon.

5. Funn

Avvik 1:

Deler av utredning og behandling ved BUP Namsos er ikke forsvarlig.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2
  • Forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten § 4

Avviket bygger på følgende:

  • Det var på tidspunktet for tilsynet marginale lege og psykolog ressurser ved BUP ­flere vakante spesialist-og utdanningsstillinger. Dette utgjør en risiko for at oppgaver lagt til lege og psykolog ikke blir utført.
  • Intervju og dokumentgjennomgang viser at den enkelte behandler setter sin pasient på liste hos lege den dag denne er ved BUP Namsos. Det er opp til den enkelte behandlingsansvarlig å vurdere om pasient skal tilses av lege. Dette innebærer at det er en risiko for at pasientene ikke vurderes i forhold til somatiske og andre medisinskfaglige forhold.
  • Intervju tilsier at lege hovedsakelig involveres i forhold til barnepsykiatrisk legeundersøkelse og medisinering/ resept.
  • Journalgjennomgang viste i enkelte journaler manglende beskrivelse av suicidvurdering —der grunnlaget for henvisning blant annet er suicidfare. Det er ikke dokumentert systematiske suicid kartlegginger ved oppstart av kontakt. Det framgår heller ikke alltid om lege/ psykolog har gjennomført suicidalrisikovurdering når slik kartlegging avdekker suicidalrisiko.
  • Intervju tilsier at lege- og psykologspesialist i liten grad har kapasitet til å delta i gjennomgående pasientforløp og behandling ut over det profesjonsspesiflkke.
  • Gjennomgang av pasientjournaler viste at det i flere tilfeller går for lang tid før lege er involvert saken, selv om det er spørsmål om medikamentvurdering og dette for eksempel er del av henvisningsgrunn. Det går ikke fram av plan for utredning at lege skal involveres i saken.
  • I avdelingsoverlegens fravær er det ikke satt inn erstatter for denne. Det framstår på tidspunktet for tilsynet som uklart hvem som er medisinskfaglig rådgiver i barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling, BUP Namsos
  • Individuell plan er normalt utarbeidet i primærhelsetjenesten. Disse er i liten grad lagt inn i journalen ved BUP —kun informasjon i BUP-data om at det er utarbeidet plan. Tiltakene i individuell plansom spesialisthelsetjenesten har ansvar for er gitt i løpende journal.
  • Ved journalgjennomgang ble det avdekket med noen unntak mangel på struktur i journaler. Dette gjorde det vanskelig å gjenfinne relevant informasjon, vurdering og tiltak.
  • Journalgjennomgang viste at det ved flere anledninger ikke var utsendt epikrise selv om behandlingen var avsluttet for noe tid tilbake.
  • Virksomheten har ikke en kultur for å nytte avviksmeldinger i sitt forbedringsarbeid.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

  • Virksomheten har innført krav til framdrift og struktur i forhold til utredning og behandling. Det gjenstår arbeid med å implementere dette. Kravene er gitt i prosedyrer og innebærer blant annet at:
  • Innen pasientens 3. konsultasjon skal saksansvarlig/ pasientansvarlig behandler oppsummere foreløpige funn i et notat til internt bruk
  • Det skal som hovedregel, snarest mulig etter at sak er igangsatt lages, en utredningsplan. Planen lages sammen med barnet/ ungdommen og foreldre og drøftes i tverrfaglig team når det er hensiktsmessig
  • Resultatene fra utredningen inklusiv diagnose, skal som hovedregel gjennomgås med pasient/ foreldre som grunnlag for drøfting av videre tiltak og eventuelt utarbeidelse av behandlingsplan. Det skal alltid gis forståelig tilbakemelding til pasient/ foreldre. Pasient/ foreldre har også rett på en second-opinion fra annen fagperson/ instans om ønskelig
  • Behandlingstilbudet skal bygge på en behandlingsplan som er utformet i samarbeid med pasient og eventuelt foreldre
  • Diagnose settes i løpet av 5 konsultasjoner/ direkte tiltak. Skrives som et journalnotat og inneholder en oppsummering, hva er gjort, "her og nå" forståelse, veien videre og aktuelle tiltak
  • Hvis pasientbehandlingen ikke er avsluttet sendes en rapport til henvisende instans med oppsummering hver 6. måned. Denne skal innholde: rapport om status, vurdering og konklusjon med planer videre, samt forslag på hva BUP kan bidra med videre i behandlingsopplegget
  • BUP Namsos har et bevist forhold til at det i perioder er knappe ressurser som lege- og psykologspesialister. Det arbeides for å få leiet inn barne- og ungdomspsykiater og psykologspesialist ved behov.

6. Regelverk

Myndighetskravene knyttet til de valgte områdene avledes hovedsakelig fra spesialisthelsetjenesteloven (sphls1.)og pasientrettighetsloven, (pasrl.). Hovedbestemmelsen om at tjenestene BUP gir til pasienter med psykiske lidelser skal være forsvarlige, er sphsl. § 2-2. Bestemmelsene i pasrl. bidrar til konkretisering av kravene. Forsvarlighetsnormen blir konkretisert ved gjennomgang av prosesser og aktiviteter knyttet til de valgte områdene. Oppmerksomhet på brukermedvirkning, samarbeid/ samhandling og tilgjengelighet.

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

Organisasjon og ansvar

  • Funksjonsbeskrivelse Seksjonsleder BUP NA
  • Organisasjonskart
  • Ledelse og faglig ansvar

Samarbeidsavtaler

  • Basisavtale for samhandling mellom sykehuset og kommunene
  • Pasientrelatert kommunikasjon og informasjon mellom avdelinger
  • Samarbeid med BUP, Habiliteringstjenesten for barn
  • Samarbeid i Midt-Norge barnevernsinstitusjon i Bufetat, Spillumheimen Ungdomsheim, fagteam og fosterhjemstjenesten i Bufetat og BUP FINT.

Styrende dokumenter

  • SN-BUP Avslutning av sak
  • SN-BUP Behandling og evaluering
  • BUP N-Trøndelag Retningslinjer for individuell plan
  • BUP N-Trøndelag Retningslinjer for kommunikasjon om pasient
  • Familieenheten - ulike prosedyrer
  • Individuell plan
  • Inntak og inntaksmøte
  • Inntak
  • Mottak av pasienter
  • SN-BUP Familieenheten evaluering
  • Svar på henvisning - mottak
  • Svar på henvisning - avslag
  • Utredningsplan

Verktøy

  • BUP N-Trøndelag Nevropsykiatrisk team
  • Nevropsykiatrisk team for ADHD/Autisme spekter forstyrrelser (ASD)/ Tourette/ Narkolepsi (barn)
  • SN-BUP Familieenhet Retningslinjer for utredning og behandling
  • SN-BUP Selvmordsfare kartlegging og vurdering, og oppfølging av pasienter som ikke møter til timeavtale
  • SN-BUP Utredning, Samtaler
  • SL-BUP poliklinikk Team 3 Utredning av Angstlidelser
  • SL-BUP Poliklinikk Team 3 Utredning av atferdsproblemer
  • SL-BUP Poliklinikk Team 3 Utredning av psykose
  • SL-BUP Poliklinikk Team 3 Utredning av spiseforstyrrelser
  • SL-BUP Poliklinikk Team 3 Utredning av Stemningslidelser
  • SL-BUP Poliklinikk Team 3 Utredning av urolige barn/ungdom
  • SL-BUP Poliklinikk Utredning ved mistanke om bipolaritet
  • Utredningsverktøy BUP 2010

Brukermedvirkning

  • Informasjon til pasienter og pårørende (viser til legeloven)
  • Retningslinjer for brukermedvirkning og gc,dtgjøring av denne i HNT
  • Vurdering av samtykkekompetanse

Evaluering og ledelsens gjennomgang

  • Avviksmeldinger
  • Internkontroll av journalføring
  • Referat ledermøte BUP NT
  • Målsetting, organisering og strategi informasjonssikkerhet
  • Oversikt over oppfølgingssaker
  • Registrering av avviksmeldinger (skjema IK-2448) fra BFK (Barn og familieklinikken) til Kvalitetsutvalget
  • Statistikk august 2010

Oppgaver

  • Instruks for vakthavende ved BUP avd. Sykehuset Levanger

Kompetanse

  • Internundervisning høst 2010
  • Introduksjon av nytilsatte/ nyansatte
  • Kompetanseplan, barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk 2010 - 2015

Vakt og bemanningsplan

  • Vakt og bemanningsplan

Pasient og pårørende opplæring

  • Pasient og pårørende opplæring

Oversikt over pasientbelegg og annen driftsinformasjon

  • Oversikt over pasientbelegg og annen driftsinformasjon

Annen aktuell informasjon

  • Behandling av alvorlige avvikshendelser
  • Målsetting, organisering og strategi informasjonssikkerhet
  • Tolketjeneste - retningslinje for bruk av tolk
  • Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:
  • journaler for de siste ti førstegangshenviste pasienter med mistanke om depresjon
  • journaler for de fem siste pasienter som har fått stilt diagnose depresjon og der behandling er iverksatt og pasient overført primærhelsetjenesten
  • journaler for de fem siste pasienter som har fått stilt diagnose depresjon og der behandling er iverksatt
  • journaler for de siste ti førstegangshenviste pasienter med mistenkt om hyperkinetisk forstyrrelse (ADHD)
  • journaler for de fem siste pasienter som har fått stilt diagnose hyperkinetisk forstyrrelse (ADHD) og der behandling er iverksatt og pasient overført primærhelsetjenesten
  • journaler for de fem siste pasienter som har fått stilt diagnose hyperkinetisk forstyrrelse (ADHD) og der behandling er iverksatt
  • EQS

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nord-Trøndelag/ Helsetilsynet i Møre og Romsdal:

  • Brev datert 20.8.2010 fra Helsetilsynet i Nord-Trøndelag til Helse Nord-Trøndelag HF der tilsynet ble varslet
  • Minnepenn fra Helse Nord-Trøndelag HF til Helsetilsynet i Nord-Trøndelag vedlagt etterspurt dokumentasjon
  • E-post korrespondanse mellom kontaktperson ved BUP Namsos og revisjonsleder i forbindelse med utarbeidelse av program for tilsynet
  • E-post korrespondanse mellom kontaktperson ved BUP Namsos og revisjonsleder i forbindelse med utvelgelse av journaler og brukeradgang til elektronisk pasientjournal

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Ann Ingrid Haukø

Sekretær i poliklinikk

X

X

 

Frode Båtnes

Seksjonsleder i poliklinikk

X

X

X

Eivind Sommerfelt

Lege i poliklinikk

X

X

X

Grethe Oksdøl Lervik

Sosionom i poliklinikk

X

   

Eivind Sommerfelt

Lege i poliklinikk

X

X

X

Wenche Brønn

Psykolog i poliklinikk

X

X

X

Jan Egil Wold

Medisinskfaglig rådgiver i Barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling

 

X *

 

Per Gunnar Gyldenskog

Psykolog i poliklinikk

 

X *

 

Åsmund S. Bang

Avdelingsleder

X

X

X

Wenche P. Dehli

Klinikksjef, Barne- og familieklinikken

X

X

X

Marit Aurstad

Sekretær

X

 

X

Marianne Almvik

Pedagog i poliklinikk

   

X

Richard A. Raaen

KIinisk pedagog

   

X

Eirin E. Sund

KIinisk pedagog

   

X

Merete Grande

Student

   

X

* intervju på telefon

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Revisjonsleder, seksjonsleder Einar Andersen, Helsetilsynet i Møre og Romsdal Revisor, ass. fylkeslege Tor-Finn Granlund, Helsetilsynet i Nord-Trøndelag Revisor, rådgiver Anne Cathrine Svenning, Helsetilsynet Sør-Trøndelag Fagrevisor, Trude Fixdal, barne- og ungdomspsykiater