Helsetilsynet

Sammendrag

Helsetilsynet i Møre og Romsdal, Helsetilsynet i Nord-Trøndelag og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag gjennomførte tilsyn med Helse Nord-Trøndelag HF Barne- og familieklinikken, fødeavdelingen Sykehuset Namsos 15. februar -20. mai 2010. Tilsynet ble utført som systemrevisjon, og fagrevisorer gynekolog og jordmor, ble benyttet. Revisjonen omfattet følgende tema:

  • Organisering av fødeavdelingen
  • Kompetanse
  • Håndtering av seleksjonskriterier
  • Håndtering av prosedyrer
  • Læring og forbedring

Fødeavdelingen Namsos ligger inn under Barne- og familieklinikken. Klinikksjefen har sitt hovedkontor i Levanger, men er til stede i Namsos en dag i uken. Det medisinsk faglige ansvaret ligger hos avdelingsleder. Seksjonsleder på føde-og barselavdelingen er nylig ansatt og har sykepleiefaglig bakgrunn. Det er under avklaring hvem som skal ha det jordmorfaglige ansvaret i avdelingen.

Barne- og familieklinikken har igangsatt ISO-sertifisering med planlagt ferdigstillelse 30.04.2011. Målet er å utvikle og implementere et felles kvalitetssystem for fødevirksomhetene og gynekologien ved Sykehuset Namsos og Sykehuset Levanger samt eksterne poliklinikker. Kravene til kvalitetssystemet ISO-9001 standarden skal følges.

Tilsynet har ikke avdekket forhold som tilsier at faglig forsvarlig pasientbehandling ikke ivaretas ved fødeavdelingen Sykehuset Namsos. Fødeavdelingen Namsos tar imot fødende fra og med svangerskapsuke 35. Ved alvorlige medisinske tilstander hos mor eller foster selekteres kvinnen til Sykehuset Levanger eller St Olavs Hospital HF. Seleksjonskriteriene er nylig revidert og vaginale tvilling- og setefødsler selekteres til St Olavs Hospital HF.

Ved gjennomgang av fremlagte pasientjournaler har vi funnet at seleksjonskriteriene følges.

Fødeavdelingen Namsos tilstreber å bemanne alle vakter med minimum to jordmødre. Dette lar seg ikke alltid gjennomføre. Øvrige vaktordninger og tilkallingsrutiner er etablert og fungerer.

Nødvendig utstyr er tilgjengelig ved fødeavdelingen.

Fødeavdelingen Namsos er bemannet med kompetent personale. Det er etablert en rekke tverrfaglige kompetansearena. Avdelingen gjennomfører regelmessig gjennomgang op opplæring i håndtering av akutte situasjoner i fødeavdelingen.

Det foretas ogsa tverrfaglig undervisning med anestesiavdelingen, spesielt i gjenoppliving av nyfødte. Lege i spesialisering har avsatt tid til egen fordypning og mottar forløpende undervisning som ledd i spesialistutdannelsen. Jordmødrene deltar ikke i noen faste hospiteringsordning ved større fødeavdeling.

Det er under tilsynet foretatt omfattende verifikasjon av pasientjournaler. Verifikasjonsgrunnlaget var definert av tilsynet på forhånd. Både leger og jordmødre dokumenterer i DocuLive. Tilsynet har påpekt enkelte svikt i dokumentasjonsplikten. Fødeavdelingen Namsos har etablert kontroll med pasientjournaler ved at avdelingsleder hver måned foretar stikkprøver av et definert antall journaler.

Det er utarbeidet en rekke prosedyrer på sentrale områder for å sikre helsehjelpen. Prosedyrene er i overensstemmelse med generelle faglig krav. Som ledd i ISO sertifiseringen foretas det full revisjon av prosedyrene. Det er definert ansvar for godkjenning og håndtering av prosedyrene, samt fastsatt revisjonstidspunkt.

Tilsynet har avdekket at Fødeavdelingen Namsos har et helhetlig avvikssystem.

Det ble ikke gitt avvik under tilsynet.

Det ble gitt en merknad:

Barne- og familieklinikken fødeavdelingen Namsos har ikke i tilstrekkelig grad avklart eller fulgt opp etablerte styringstiltak

Dato: 29.06.2010

Mona B Parow
revisjonsleder 

Bente Kne Haugdal
revisor

 

 

1. Innledning

Utredningen av hendelser knyttet til små fødeavdelinger har vist særlige sårbarheter i forhold til bemanningssituasjonen, faglig kompetanse, vaktberedskap og samtidighetskonflikter. Det har også vært grunnlag for å reise spørsmål knyttet til differensiert fødselsomsorg, adekvat vurdering av elektronisk fødselsovervåkning, mangelfull dokumentasjon samt samarbeid, kommunikasjons-og informasjonsutveksling. På bakgrunn av ovennevnte besluttet Helsetilsynet i Møre og Romsdal, Helsetilsxnet i Sør-Trøndelag og Helsetilsynet i Nord-Trøndelag i møte høsten 2009 a gjennomføre tilsyn med samtlige små fødeavdelinger i regionen i 2010. Den risiko og sårbarhet som er avdekket anses relevant for alle fødeavdelinger.

For å sikre tilsynet tilstrekkelig kompetanse for revisjon av fødeavdelingene er tilsynslaget styrket med fagrevisorer gynekolog og jordmor. Fagrevisorene har deltatt i revisjoner tidligere.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helse Nord-Trøndelag HF Namsos sykehus i perioden 15.02.2010 -20.05.2010. Revisjonen inngar som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Sør-Trøndelag gjennomfører i inneværende år

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om.

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Helse Nord-Trøndelag HF er organisert med fødeavdelinger i Namsos sykehus og Levanger sykehus. Fødeavdelingene ligger inn under Barne- og familieklinikken.

Tilsynet fant sted ved fødeavdelingen Namsos sykehus. Klinikksjefen har sitt hovedkontor i Levanger, men er til stede i Namsos en dag i uken. Medisinsk faglig ansvar er pr 1. mai 2010 lagt til avdelingsleder. Fødeavdelingen Namsos har nytilsatt seksjonsleder.

Fødeavdelingen hadde 438 fødsler i 2009. Noe flere enn i 2008, hvor det var 418 fødsler. Fødeavdelingen består av to fødestuer, og en ventestue. Det er fire barselsenger, samt fire senger på "barselhotellet". Fødende selekteres til fødeavdelingen Namsos fra uke 35. Det er klart definerte seleksjonskriterier, hvor fødende med alvorlige komplikasjoner eller der man forventer dårlige barn selekteres til fødeavdelingen Levanger eller St Olavs Hospital HF.

Dagvaktene bemannes med minimum to jordmødre. På kveld og natt kan det være en jordmor på vakt. I tillegg er det barnepleier/hjelpepleier slik at det til sammen er tre personer på vakt. Det er etablert rutine for at lege er til stede ved risikofødsler. Helse Nord-Trøndelag HF har etablert samarbeid med flere kommuner vedrørende svangerskapsomsorgen. Jordmødre ved fødeavdelingen leies ut til svangerskapsomsorgen i kommuner.

Det er fem overleger og en LIS ved avdeling for gynekologi og obstetrikk. Gynekologene har hjemmevakt etter kl 16.

Vikarer brukes i liten grad.

Barnelege ved pediatrisk poliklinikk Namsos sykehus foretar nyfødt undersøkelser ved fødeavdelingen. Ut over dette konfererer fødeavdelingen Namsos med barneavdelingen Levanger ved behov. Anestesilege har tilstedevakt og har hovedansvaret for akutt dårlige barn. Akutt dårlige barn overflyttes Levanger sykehus eller St Olavs Hospital HF.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 15.02.2010. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Apningsmøte ble avholdt 19.05.2010.

Verifikasjoner:

Ikke operative forløsninger 15

Akutte keisersnitt 15

Operative vaginale forløsninger 10

Tvillingfødsler siste tre år 9

Setefødsler siste tre år 13

Perinatalrift III-IV 5

skulderdystoci 5

Siste fem fødsler med blødninger >1000ml 5 

Dødfødsler siste tre år 4

Apgar < 5 siste tre år 3

Overflytting neonatalavdeling 10

Totalt 94

Kommentar

Alle setefødsler var forløst med sectio. Tre av tvillingfødslene gikk spontant

Intervjuer

10 personer ble intervjuet. Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved fødeavdelingen 20.05.2010.

Sluttmøte ble avholdt 20.05.2010.

4. Hva tilsynet omfattet

Gjennom dokumentasjon, intervju og verifikasjon ble det innhentet informasjon om

Område 1: organisering av fødeavdelingen

  • Organisering og styringstiltak, avklarte ansvarsforhold
  • Arbeidsfordeling, vaktplaner og tilkallingsrutiner
  • Samarbeid mellom faggruppene
  • Samhandling med fødeenhet på høyere nivå

Område 2: kompetanse

  • Om det sikres nødvendig kompetanse og faglig oppdatering

Område 3: Håndtering av seleksjonskriterier

  • Seleksjon av den fødende til rette nivå
  • Undersøkelse ved innkomst, om den fødende gis adekvat og forsvarlig oppfølging og overvåkning
  • Håndtering av akutte situasjoner
  • Om den fødende overflyttes til høyere nivå i tide

Område 4: Håndtering av prosedyrer

  • Om virksomheten har system for utarbeidelse, implementering og revidering av prosedyrene

Område 5: læring og forbedring

  • Avvikshåndtering
  • Bruk av resultatdata til læring og forbedring

5. Funn

Det ble ikke gitt avvik under dette tilsynet.

Merknad 1

Barne- og familieklinikken fødeavdelingen Namsos har ikke i tilstrekkelig grad avklart eller fulgt opp etablerte styringstiltak.

Merknaden bygger på følgende:

  • Nytilsatt seksjonsleder er ikke jordmor -og det er pr i dag under avklaring pa klinikknivå hvordan jordmorfagligansvar skal sikres. Dette er ikke avklart i fremlagte stillingsbeskrivelse for seksjonsleder.
  • For jordmor og barnepleier/hjelpepleier foreligger egen sjekkliste for tema som skal repeteres årlig, også mht hvor ofte det skal repeteres. Sjekklisten følges ikke opp av ledelsen.
  • Perinatalmedisinske data hentes fra pasientadministrativt system, elektronisk pasientjournal og fødeprogrammet Natus. Det er uklart i hvilken grad slik data brukes i gjennomgangen av virksomheten.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

Det gjennomføres medarbeidersamtaler i avdelingen.

Der foreligger prosedyre for seleksjon og differensiert fødselsomsorg som er kjent i virksomheten.

Fødeavdelingen har fagutviklingsjordmor i 25% som blant annet har ansvar for koordineringen av internundervisningen. Fagutviklingsjordmor deltar i nyetablert regionalt fagnettverk. Det gjennomføres månedlige tverrfaglige avdelingsmøter for felles oppdateringer, hvor blant annet avviksmeldinger, internundervisning, prosedyrer er tema. Avdelingsmøtene har stort oppmøte.

Fødeavdelingen har etablert ulike fora for tverrfaglig kompetansesikring

  • Morgenmøte, hvor vakthavende jordmor deltar
  • Ukeslutt fredager med CTG gjennomgang og andre tema etter ønske
  • Månedlige avdelingsmøter
  • OBK dager x 2 året, hvor det blant annet øves på akutte situasjoner
  • Fagdager x 2 året Det er tilrettelagt for deltakelse på diverse kurs, eks ALSO-kurs. Det er ikke etablert hospitering eller rotasjonsordninger.

Det er etablert systematisk opplæring og oppfølging av LIS og nytilsatte jordmødre.

Det foreligger retningslinjer for når gynekolog skal tilkalles. Det redegjøres for at jordmor har lav terskel for å tilkalle -"føre var" kultur. Legene oppholder seg i avdelingen ved risikofødsler. Gynekologene er lett tilgjengelig.

Namsos sykehus har barneleger ved pediatrisk poliklinikk. Ut over nyfødt undersøkelser, er ikke barnelegene formelt tilknyttet fødeavdelingen.

Fødeavdelingen har to romslige fødestuer og et "mykrom". En av fødestuene har badekar for smertelindring. Mellom fødestuene er det et recusiteringsrom med asfyksibord. Barselposten er todelt med barselavdeling og barselhotell. Nødvendig utstyr er tilgjengelig ved fødeavdelingen.

Ny/revidert prosedyre for differensiert fødselsomsorg pr mars 2010. Avdelingen mottar fødende fra og med uke 35. Ulike medisinske forhold medfører seleksjon til Levanger eller St Olavs Hospital. Vaginal seteforløsning og vaginal tvillingfødsel selekteres til St Olavs Hospital. Prosedyren er kjent i avdelingen Internt differensieres det i grønn eller rød fødsel. Dette fremkommer på tavle i vaktrommet. Det er avklart ansvarsforhold mellom jordmorstyrt og legestyrt fødsel. Det foreligger prosedyre for bruk av CTG. Praksis er i samsvar med dette. Gjennomgang av fremlagte pasientjournaler viser at seleksjonskriteriene følges.

Informasjon til den fødende mht fødetilbud gis I informasjonsskriv i tilknytning til ultralyd og under svangerskapsoppfølgingen.

Fødselsforløp dokumenteres i DocuLive. Fødselsdata registreres i Natus. Gjennomgang av fremlagte pasientjournaler viser enkelte feil og mangler ved

  • Manglende dokumentasjon i journal av differensiering i grønn og rød fødsel. Dokumentasjonen er ikke i samsvar med prosedyren.
  • diagnosesettingen i epikrisen
  • legenotat ved induksjoner
  • beskrivelse av vanskelige skulderforløsning fra jordmor
  • dokumentasjon ved bruk av antibiotika ved ruptur grad IV
  • overflyttingsnotat på barn

Helseforetaket har nylig innført overordnet prosedyre for kvalitetskontroll med pasientjournaler. For fødeavdelingen Namsos sykehus er kontrollen med dokumentasjonen i pasientjournalen lagt til avdelingsleder. Det er pr i dag gjennomført to stikkprøver, hvor ovennevnte mangler delvis er erkjent og under oppfølging.

Det foreligger for fødeavdelingen Namsos sykehus omfattende prosedyrer for sentrale områder. ISO-sertifiseringen medfører full revisjon av prosedyrene, i samarbeid mellom fødeavdelingene Namsos og Levanger. Fagutviklingsjordmor er ansvarlig for prosedyrehåndteringen, herunder EQS administrator.

Avdelingsleder, medisinsk faglig ansvarlig, godkjenner prosedyrene.

Revisjonstidspunkt for prosedyrene skal settes til to år. Reviderte/nye prosedyrer fremkommer på Oppdateringer EQS, legges i "nyhetsbok" på vaktrommet og tas opp på avdelingsmøte av fagutviklingsjordmor. Prosedyrene er lett tilgjengelige, også i perm på avdelingen. Fagutviklingsjordmor er ansvarlig for oppdatering av permen. Akuttprosedyrene er tilgjengelige på fødestuen. Det foreligger tydelige varslingsrutiner ved akutte situasjoner.

Skjema for avviksmeldinger ligger på Intranett. Dette er kjent i avdelingen. Skjema Ik-2448 brukes for alle uønskede hendelser. Avviksmeldinger handteres i henhold til retningslinjene. Det gis tilbakemelding til den enkelte og på avdelingsmøte. Gjennomgang av avviksmeldinger medfører tiltak i avdelingen. Årsrapport fra Kvalitetsutvalget 2009 fremhever Barne- og familieklinikken ifht avviksmeldinger. Det beskrives en åpenhet/kultur for avvikshåndtering.

Perinatalmedisinske data hentes fra pasientadministrativt system, elektronisk pasientjournal og fødeprogrammet Natus. Det foreligger ikke perinatalkomite.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Tilsynsmyndighetens revisjon har påvist enkelte områder for avklaring og forbedring, herunder fagansvar på sesjonsledernivå, kontroll med kompetansetiltak og dokumentasjon. Barne- og familieklinikken fødeavdelingen Namsos har etter tilsynsmyndighetens vurdering etablert/under etablering styringsmessige tiltak som vil ivareta oppfølging av de påpekte forhold.

Barne- og familieklinikken har igangsatt ISO-sertifisering med planlagt ferdigstillelse 30.04.2011. Målet er å utvikle og implementere et felles kvalitetssystem for fødevirksomhetene og gynekologien ved sykehuset Namsos og sykehuset Levanger samt eksterne poliklinikker. Kravene til kvalitetssystemet ISO-9001 standarden skal følges.

Tilsynsmyndigheten vil positivt bemerke fødeavdelingen Namsos og Barne- og familieklinikkens system og kultur for håndtering av avvik/uønskede hendelser som ledd i gjennomgang og forbedring av virksomheten.

7. Regelverk

Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten Lov om spesialisthelsetjeneste Lov om helsepersonell Lov om pasientrettigheter Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten Forskrift om pasientjournaler

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart
  • Funksjonsbeskrivelser
  • Kompetanseoversikt: generell og individuell utdanningsplan, program for internundervisning, torsdagsmøter, dokumentasjon pa opplæring
  • Vaktliste leger, årsoversikt leger
  • Turnus / ukeplaner jordmødre, sykepleiere, barnepleier
  • Oversikt over møter og utvalg ved føde- og gyn avdelingen Namsos
  • Overordnede prosedyrer nytilsatte
  • Samhandlingsnotat
  • Prosedyrer for fødeavdelingen
  • Inntak av fødende, informasjonsskriv
  • Perinatalmedisinsk rapport 2009
  • Internrevisjon, ROS vurdering
  • Oversikr avvik, uønskede hendelser 2009
  • Årsrapport 2009 Kvalitetsutvalget
  • Prosjektplan ISO-sertifisering av gyn/føde

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag:

  • Varsel om tilsyn 15.02.2010
  • Mottak av dokumentasjon elektronisk 15.03.2010
  • Diverse epost korrespondanse

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Wenche P Dehli

Klinikksjef

x

x

x

Tina Eilertsen

Avdelingsleder/overlege

x

x

x

Gro Roland

jordmor

x

x

x

Ase Marie Olsen

barnepleiere

x

x

x

Helge Brobakk

overlege

x

x

 

Sissel Brattbakk

seksjonsleder

x

x

x

Siv Glømmen

jordmor

x

x

x

Åse Kopreitan Nordseth

Ass lege

x

x

x

Peter Heidt

anestesilege

x

x

x

Gunvor xxx

sekretær

x

 

x

Sonny Anita Wibstad

Jordmor/fagutvikler

x

   

Soheila Rahman

Barnelege

x

x

x

Turid Solbakk 

Jordmor

   

x

Bente Grande

Jordmor

   

x

Marit xxx

Jordmor

   

x

Ann Kristin Frisendal

Barnepleier

   

x

Judit Hegdahl

Jordmor

   

x

Torbjørg Vestgøte

Jordmor

   

x

Randi F Hågensen

Jordmor

   

x

Elin Sundli

Jordmor

   

x

May Britt Salkovitsch

Barnelege

   

x

Øyvind Stenvik

Kvalitetssjef

   

x

Jordmor/fagutvikler Sonny Anita Wibstad bistod tilsynsmyndigheten i gjennomgangen av EQS, og ga i denne sammenheng også informasjon knyttet til rollen som fagutviklingsjordmor.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Revisjonsleder, seniorrådgiver/jurist Mona B Parow Revisor, ass fylkeslege Inger Williams Revisor, rådgiver Bente Kne Haugdahl Revisor, rådgiver Åse Hansen Fagrevisor gynekolog Lars Johansen Fagrevisor jordmor Unni Tryti

Observatør, seniorrådgiver/gynekolog Brynhild Braut, Statens helsetilsyn