Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende område:

Rømming, og tilbakeføring etter rømming.

I den forbindelse ble det sett etter om institusjonen sikrer at:

  1. Rømminger blir fanget opp.
  2. Nødvendige tiltak blir iverksatt.
  3. Tilbakeføring til institusjonen skjer som forutsatt.

Systemrevisjonen hadde fokus på rutiner, prosedyrer og ansvar ved rømmingssituasjoner på institusjonen.

Det ble avdekket følgende avvik under tilsynet:

Institusjonen sikrer ikke alltid at barneverntjenesten blir informert om rømminger før det tas beslutninger om hvilke tiltak som skal gjennomføres overfor beboeren.

Det ble ikke gjort noen merknader under tilsynet.

Systemrevisjonen ble gjennomført 8.11.201O med Kirsti Myrvang som revisjonsleder og Unni Røstad Pedersen som revisor.

Dato: 28.01.11

Kirsti Myrvang
revisjonsleder
Unni Røstad
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Karienborg Ungdomsheim i perioden 23.09.10- 08.11.10. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i 2010.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med barneverninstitusjoner etter barnevernloven § 2-3 og § 5-7, jf tilsynsforskriften § 9 som sier at fylkesmannen skal foreta tilsyn i form av systemrevisjon en gang pr år ved barneverninstitusjoner.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten- spesielle forhold

Karienborg Ungdomsheim er en statlig barneverninstitusjon som har plasseringer etter lov om barneverntjenester §§ 4-4, 5. ledd og 4-12.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 23.09.1O. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet "Dokumentunderlag".

Åpningsmøte ble avholdt 08.11.1O.

Intervjuer:

4 personer ble intervjuet, samt en samtale med institusjonens leder og avdelingsleder.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet

"Dokumentunderlag".

Sluttmøte ble avholdt 8.november 2011.

4. Hva tilsynet omfattet

2. Beslutning av hva slags tiltak og eventuelt varsling av barneverntjeneste, foreldre og politi. Iverksetting av tiltak.

  • Vi så på om ansvaret for å iverksette tiltak klart plassert i institusjonen, og om ansvaret var kjent for ansatte og ekstravakter.
  • Vi så på om personalet var kjent med avtaler som var gjort mellom omsorgskommunen og institusjonene, vedrørende det enkelte barn.
  • Vi så på om institusjonen hadde et system som sikret at ansatte fikk tilstrekkelig opplæring.
  • Vi så på om institusjonen hadde et avvikssystem som fanget opp svikt på området, og om dette var kjent blant de ansatte og at de visste hvordan de skulle anvende avviksskjemaene.
  • Vi så på om institusjonen var kjent med hva varsling til politiet innebærer, og at det er kjent at kommunen er den instans som har myndighet til å be om bistand fra politiet.

3. Tilbakeføring til institusjonen

  • Vi så på om ansatte hadde fått tilstrekkelig opplæring i forhold til bruk av tvang, også sett i forhold til hvilket plasseringsgrunnlag som gir institusjonen rett til tilbakeføring av beboere til institusjonen mot sin vilje.
  • Vi så på om institusjonen skilte mellom bestemmelsene i§ 4-12 og§ 4-4, 5. ledd i barnevernloven når det gjaldt tilbakeføring ved rømming.
  • Vi så på hvordan institusjonen forholdt seg til beboeres partsrettigheter etter fylte 15 år.
  • Vi så på om tvangsprotokoller og rømningsrapporter ble utfylt og at ungdommene fikk mulighet til å uttale seg til disse.

5. Funn

Det ble funnet 1 avvik og ingen merknader ved systemrevisjonen.

Avvik 1:

Institusjonen sikrer ikke alltid at barneverntjenesten blir informert om rømminger før det tas beslutninger om hvilke tiltak som skal gjennomføres overfor beboeren.

Dette er avvik fra følgende myndighetskrav:

Forskrift om tvang i barneverninstitusjon § 19 annet ledd, jf. forskrift om internkontroll i institusjoner § 12.

Avviket bygger på:

Det kommer ikke fram i institusjonens rutiner at det er barneverntjenesten som har ansvar for å beslutte tiltak ved rømming, og institusjonen har rutine på at institusjonen ved ansvarsvakt og eventuelt ledelse skal avgjøre tiltak ved rømming. Slik tilsynet ser det, har institusjonen også rutine for å varsle politi og pårørende, noe som også er barnevernets ansvar.

Slik tilsynet ser det, har institusjonen rutine for at institusjonen ved ansvarsvakt eller leder kart avgjøre tilbakeføring, også med eventuelt bruk av tvang. Det er også en forståelse av at institusjonen kan avgjøre om en tilbakeføring ikke skal skje.

Det er i hovedregel barneverntjenesten som skal varsle både politi og pårørende ved rømming. Tilsynet kan ikke se at institusjonen har inngått avtaler med barneverntjenestene om at ansvarsfordelingen skal være på den måten at institusjonen skal stå for varsling og beslutning om tiltak. Det er kun barneverntjenesten som har myndighet til å kreve bistand fra politiet, og det er barneverntjenesten som har myndighet til å avgjøre hvilke tiltak som skal settes i verk overfor en beboer som er rømt.

I særlige tilfeller kan barneverntjenesten beslutte at en beboer ikke skal tilbakeføres etter rømming, institusjonen har ikke myndighet til å ta en slik avgjørelse.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Institusjonen har, slik tilsynet ser det, utviklet rutiner som avviker fra reglene i forskriften. Tilsynsmyndigheten kan ikke se at institusjonen har sørget for et avvikssystem som fanger opp dette, slik at feil ikke blir korrigert i samsvar med lovens krav. De ansatte er gjort kjent med de rutinene som institusjonen har nedfelt skriftlig, og er ikke kjent med at dette avviker fra reglene i forskriften.

7. Regelverk

  • Lov om barnevern
  • Forskrift om rettigheter og bruk av tvang under opphold på barneverninstitusjon
  • Forskrift om tilsyn i barnverninstitusjoner for omsorg og behandling.
  • Forskrift om kvalitet i barneverninstitusjoner

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Karienborgs rutine ved rømming; mal for rømmingslogg og anmodning om etterlysning.
  • Husregler for Karienborg
  • Ukeplan
  • "Absolutte rammer" (rutinebeskrivelse)
  • Døgnrytme
  • Institusjonen hadde ingen rømningslogger/rapporter siden 01.01.09.
  • Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:
  • Gjennomgang av perm der eventuelle avtaler mellom barneverntjenestene og institusjonen ble satt inn.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel utsendt 23.09.10
  • Innsendt dokumentasjon fra Karienborg 15.10.10
  • E-poster mellom fylkesmannen og institusjonen angående praktiske avklaringer

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Einar Dahlum

leder

X

 

X

Mette Leverås

avdelingsleder

 

X

X

Gunn Tove Lund Vangstad

miljøterapeut

 

X

X

Kjell Morten Dahl

Seniorrådgiver, Bufetat

   

X

Kristin Holthe

miljøarbeider

X

X

X

Siri Teien

miljøterapeut

X

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Unni Røstad Pedersen og Kirsti Myrvang