Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er innlagt i sengepost
  • Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er på intensivavdeling
  • Opplæring av nyansatte, vikarer og innleid helsepersonell
  • Kommunikasjon mellom helsepersonell og pasient

Helsetilsynet i fylkene Møre og Romsdal, Nord-Trøndelag og Sør-Trøndelag har valgt kommunikasjon som ett av de tema som det føres tilsyn med i 2010 ved Helseforetakene i Midt-Norge. Bakgrunnen for dette er at klager fra pasienter og pårørende, og rapporterte hendelser viser at mangelfull kommunikasjon har vært en viktig årsak til svikt i helsetjenesten. Dette dreier seg om både måten informasjon har blitt gitt på og mangelfull kommunikasjon mellom helsepersonell. Journalen som dokumentasjonsverktøy for formidling av vurderinger og tiltak, samt dokumentasjon av kommunikasjon med pasienter/pårørende har også vært mangelfull. Kommunikasjonsutfordringene har vært påpekt i tidligere tilsyn.

Tilsynet ved Helse Nord-Trøndelag HF, Sykehuset Levanger viser at den daglige kommunikasjonen ved Kirurgisk klinikk er slik at helsepersonellet seg imellom, muntlig gir og får opplysninger på en tilfredsstillende måte. Dette gjelder både når pasienten ligger i sengeposten og på intensivavdelingen.

Dokumentasjonen er imidlertid ikke slik at den understøtter dette. Helseforetaket har siden forrige tilsyn i 2005 og på bakgrunn av påpekt mangelfull journalføring i enkeltsaker arbeidet for å forbedre dokumentasjonen. Likevel viste gjennomgang av journaler at journal­føring fra leger ved kirurgisk avdeling ikke tilfredsstiller kravene til forsvarlig journalføring, hverken under opphold i avdelingen eller når pasienten ligger i intensivavdelingen. Helseforetaket har medio februar 2010 etablert prosedyre for internkontroll av journalføring, som gir retningslinjer for hvordan klinikkene skal kvalitetssikre pasientjournalen. Denne var ennå ikke implementert i avdelingen.

Helseforetaket har etablert elektronisk svartjeneste fra laboratorier og røntgen. Tilsynet viste at det er noe usikkerhet knyttet til å etablere en sikker praksis for signering og oppfølging av svar fra lab./rtg. etter at de nye rutinene ble innført.

Tilsynet har vist at avdelingene har opplæringsprogram for alle faggruppene, inkl. sjekklister. Opplæringen av assistentleger er i stor grad etter ”mester/svenn”-prinsippet. Dette gir en utfordring i å sikre tilfredsstillende opplæring av legegruppen i enkelte av de administrative systemene.

Avdelingen har en prosedyre for pasientansvarlig lege (PAL) og pasientansvarlig sykepleier (PAS). Avdelingen har en utfordring i å legge til rette for en trygg og god kommunikasjon med pasienter som ligger på flersengsrom.

Helseforetaket har et elektronisk kvalitetssystem EQS. Tidligere tilsyn har vist at dette systemet har vært vanskelig tilgjengelig og lite brukt. Dette tilsynet viser at det er gjort forbedringer i systemet og at EQS nå oppleves å være noe mer brukervennlig. Tilsynet viser at deler av helseforetakets kvalitetssystemer ikke i tilstrekkelig grad er implementert i avdelingen.

Avdelingen kan bli bedre til å bruke de samlede driftsdata for vurdering av risiko og sårbarhet og derpå følgende behov for forbedring og videreutvikling av prosedyrer o.l.

Under tilsynet ble det avdekket ett avvik. Det ble gitt to merknader.

Avvik:

Helseforetaket har ikke sikret forsvarlig løpende journalføring.

Merknader:

Helseforetaket har ikke sørget for at personalet i tilstrekkelig grad benytter kvalitetssystemet og nye rutiner.

Avdelingen har en utfordring i å legge til rette for en trygg og god kommunikasjon med pasienter som ligger på flersengsrom.

Dato: 10. mai 2010

Ingrid Karin Hegvold
revisjonsleder

Åsmund Edvardsen
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helse Nord-Trøndelag HF i perioden 1. februar 2010 - 16. april 2010. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet som Helsetilsynet i fylkene Møre og Romsdal, Nord-Trøndelag og Sør-Trøndelag gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Helse Nord-Trøndelag HF består av to lokalsykehus; Sykehuset Namsos og Sykehuset Levanger. Tilsynet fant sted ved Sykehuset Levanger, Kirurgisk klinikk.

Kirurgisk klinikk er inndelt i tre avdelinger; Akuttmedisinsk avdeling, Kirurgisk avdeling og Ortopedisk avdeling. Dokumentasjon var innhentet for Kirurgisk avdeling og alle informanter kom fra denne avdelingen. Avdelingen behandler pasienter innenfor generell kirurgi og urologi.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 1. februar 2010

Formøte ble ikke avholdt

Åpningsmøte ble avholdt 15. april 2010

Intervjuer: 9 personer ble intervjuet

Det ble ikke gjennomført befaring

Sluttmøte ble avholdt 16. april 2010.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet, og dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet omhandlet helseforetakets system for å sikre forsvarlig kommunikasjon mellom:

  • Helsepersonell mens pasienten er innlagt i sengepost
  • Helsepersonell mens pasienten er på intensivavdeling
  • Helsepersonell og pasient

I tillegg fokuserte tilsynet på hvilket system helseforetaket har for å sikre kompetansen hos helsepersonellet, inkl. opplæring av nyansatte, vikarer og innleid helsepersonell.

5. Funn

Avvik:

Helseforetaket har ikke sikret forsvarlig løpende journalføring.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Lov om spesialisthelsetjeneste §§ 2-2, 3-2, jf. lov om statlig tilsyn § 3. Forskrift om pasientjournal og forskrift om internkontroll.

Avviket bygger på følgende:

  • Gjennomgang av journaler viser at journal­føring under opphold i avdelingen ikke tilfredsstiller kravene til forsvarlig journalføring.
    • Ved gjennomgang av journaler er det eksempler på at pasienten kan ligge i avdelingen opp til 25 dager uten at det er journalført noen vurderinger av lege.
  • Det føres i liten grad journal av kirurgisk lege når pasienten ligger i intensivavdelingen.
    • Gjennomgang av journaler viser eksempel på at pasient har ligget opp til 16 dager uten at kirurgisk lege har dokumentert vurderinger i journal.
    • Gjennomgangen av journaler viser at det ut over operasjonsbeskrivelse og utskrivningsnotat i liten grad dokumenteres i journalnotat fra lege at det er gitt informasjon til pasienter.
  • Prosedyre for internkontroll av journalføring (av 15.02.10) var ikke kjent.

Merknad 1.

Helseforetaket har ikke sørget for at personalet i tilstrekkelig grad benytter kvalitetssystemet og nye rutiner

Merknaden er bygget på følgende:

  • Det er innført nye rutiner for signering av svar fra lab./rtg. , inkl. svar på histologi. Det er noe usikkerhet om de nye rutinene i tilstrekkelig grad ivaretar en forsvarlig oppfølging av alle prøvesvarene. Dette gjelder også ved fravær/permisjon av rekvirerende lege.
  • Legegruppen og pleiepersonalet har i systemarbeidet liten praksis for å arbeide sammen på relevante områder, for eksempel ved risikovurderinger, prosedyrearbeid og forbedringsarbeid.
  • Opplæringen av assistentleger er i stor grad etter ”mester/svenn”-prinsippet. Dette gir en utfordring i å sikre tilfredsstillende opplæring av legegruppen i enkelte av de administrative systemene.
  • Avdelingen bruker ikke avviksmeldingene i systematisk forbedringsarbeid
  • Avdelingen dokumenterer ikke mishagsytringer og klager fra pasienter/pårørende slik at de kan nyttes i systematisk forbedringsarbeid.
  • Avdelingen kan bli bedre til å bruke de samlede driftsdata for vurdering av risiko og sårbarhet og derpå følgende behov for forbedring og videreutvikling av prosedyrer o.l.

Merknad 2

Avdelingen har en utfordring i å legge til rette for en trygg og god kommunikasjon med pasienter som ligger på flersengsrom.

Merknaden bygger på følgende:

  • Intervjuer viser at det fremdeles gis en del taushetsbelagt informasjon mens pasienten oppholder seg i rom sammen med andre pasienter

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

  • Helseforetaket har rutiner for risikovurderinger.
  • Helseforetaket har rutiner for internrevisjoner
  • Avdelingen har prosedyrer for de fleste behandlingsforløp
  • Avdelingen har årlige rapporteringer til spesialitetskomiteen i DNLF
  • Faggruppene har flere møtepunkter for utveksling av pasientinformasjon hver for seg, men kun previsitt/visitt som felles fora
  • Avdelingen får tak i lege ved behov
  • Når pasienten ligger i intensivavdeling gjennomføres visitt daglig fra kirurgisk avdeling
  • Faglig veiledning til helsepersonellet ivaretas
  • Det er introduksjonsprogram for nytilsatte og introduksjonsuke for nye turnusleger
  • Det brukes sjekkliste for å sikre at viktige prosedyrer er kjent og forstått for sykepleiere. Denne gjennomgås regelmessig. Tilsvarende innføres for legegruppen i år.
  • Informasjon til pasient preoperativt er i det vesentlige dokumentert i operasjonsbeskrivelsen.
  • Alle pasienter får med et skriv ved utreise med informasjon fra oppholdet og videre behandling.
  • Det er rutine for å tildele pasientansvarlig lege og pasientansvarlig sykepleier.
  • Avdelingsoverlegen er journalansvarlig.
  • Journalgjennomgang viser at epikriser stort sett sendes ut innenfor RHF’s frist på 7 dager.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Helseforetaket har et elektronisk kvalitetssystem EQS. Tidligere tilsyn har vist at dette systemet har vært vanskelig tilgjengelig og lite brukt. Dette tilsynet viser at det er gjort forbedringer i systemet og at EQS nå oppleves å være mer nyttig og brukes mer av de ansatte.

Helseforetaket har system for gjennomføring av risikovurderinger og internrevisjoner. Dokumentasjon og informasjon som er mottatt i forbindelse tilsynet viser at systemene er i bruk.

Avdelingen kan i større grad bruke aggregerte data for risiko- og sårbarhets­vurderinger for systematisk kvalitetssikringsarbeid.

Tilsynet viser at deler av helseforetakets kvalitetssystemer ikke i tilstrekkelig grad er implementert i avdelingen.

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn
  • Lov om spesialisthelsetjeneste
  • Lov om pasientrettigheter
  • Lov om helsepersonell
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om pasientjournal

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart for Helse Nord-Trøndelag HF
  • Organisasjonskart for kirurgisk klinikk
  • Prosedyrer for avvikshåndtering
  • Prosedyre for pasientansvarlig lege
  • Prosedyre for introduksjonskurs for nyansatte
  • Prosedyre for introduksjonsuke for turnusleger
  • Oversikt over avdelingsmøter 2010
  • Morgenrutiner for bløtkirurger
  • Døgnrytmeplan for kirurgisk post 3
  • Eksempel på arbeidsavtaler

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Gjennomgang av statistikk for avviksmeldinger 2009 og pr. dato i 2010
  • Helseforetakets kvalitetssystem EQS, og prosedyrer for de områder som tilsynet omfattet
  • Gjennomgang av 46 journaler i elektronisk pasientjournal
  • Prosedyre for pasientansvarlig sykepleier og informasjonsark til pasient om dette
  • Årsrapport fra Kvalitetsutvalget ved Helse Nord-Trøndelag HF
  • Oversikt over avvikshendelser i 2009 og 2010
  • Oversikt over kvalitetsrevisjoner (internrevisjoner) i perioden 1999 – 2009
  • Oversikt over risikovurderinger gjennomført for ulike forhold i helseforetaket i perioden 1999 – 2009
  • Oversikt over eksterne tilsyn i 2009.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag:

  • Brev med varsel om tilsyn datert 1. februar 2010
  • Mottatt dokumentasjon 26. mars 2010
  • Oversendt program for tilsynsdagene – e-post av 8. april 2010.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Arne Flaat

Administrerende direktør

x

   

Sissel Aas Svensen

Avdelingssykepleier

x

X

x

Gunvor Bjartnes

Sykepleier

x

X

x

Vegard Karlsen

Ass.lege

x

X

x

Jorunn Grogn Strid

Fagutviklingssykepleier

x

X

x

Arne Solli

Overlege

x

X

x

Tron Tronsen

Overlege

x

X

x

Øyvind Stenvik

   

X

 

Tom Harald Edna

Avdelingsleder

x

X

x

Aud Marit Wongraven

Fung. klinikksjef

x

X

x

Tor Ivar Stamnes

Kvalitetssjef

x

 

x

Mads E. Berg

Ass.direktør

   

x

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder: seniorrådgiver Ingrid Karin Hegvold
Revisor: konst. fylkeslege Andreas Georg Kjerstad
Revisor: ass. fylkeslege Ragnar Hermstad
Revisor: seniorrådgiver Åsmund Edvardsen
Observatør: seniorrådgiver Kjersti Engehaugen, Statens helsetilsyn