Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Kommunens system for å identifisere, utrede og følge opp hjemmeboende eldre med demenssykdom - herunder samarbeid med fastlegene

Tilsyn med tjenesten til eldre er en del av Statens helsetilsyn sin satsning på tilsyn med tjenesten til eldre i perioden 2009- 2012. Tilsynet i Leksvik er gjennomført i enhet for hjemmetjenester, sone Leksvik, som omfatter både praktisk bistand i hjemmet og hjemmesykepleie.

Tilsynet omfattet også kommunens samarbeid med fastlegene til innbyggere som mottar tjenester fra kommunens hjemmetjeneste.

Det ble avdekket 1 avvik under tilsynet.

Kommunen sikrer ikke gjennom systematisk styring et oppdatert helhetsbilde som grunnlag for vurdering, iverksetting og rullering av tiltak for hjemmeboende eldre med demenssykdom

Dato: 31.1.2011

Bente Kne Haugdahl
revisjonsleder
Paul Georg Skogen
revisor

 

 

Kirsti Mørkved
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Leksvik kommune, sone Leksvik i perioden 26.08.2010 - 1.12.2010. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nord-Trøndelag gjennomfører i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Fylkesmannen og Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2 og lov om sosiale tjenester § 2-6.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten spesielle forhold

Leksvik kommune har ca. 3500 innbyggere. Andelen personer over 80 år er 6 %. Gjennomsnittet for landet er 4,5 %. Andel av innbyggere over 80 år som mottar hjemmetjenester er 34 %.

Leksvik kommune har en tre-nivåmodell. Enhetsleder, kommunalsjefhelse og rådmann. Kommunen har organisert pleie og omsorgstjenesten i to geografiske enheter som består av hjemmetjenesten i Vanvikan og hjemmetjenesten i Leksvik. Inntaksteamet i Leksvik består av pleie- og omsorgsleder, avdelingssykepleiere ved Leksvik Helsetun, leder av hjemmetjenesten i Vanvikan og Leksvik, fysioterapeut, lege og ass. pleie omsorgsleder/saksbehandler. Inntaksteamet gjennomgår og behandler søknader - om korttidsopphold og langtidsopphold til Leksvik Helsetun - om oppfølging av hjemmetjenesten - om hjemmehjelp - om omsorgsbolig - om støttekontakt - om trygghetsalarm, - avtaler oppfølging av lege/fysioterapeut for pasienter ved korttidsopphold, og behandler klagesaker. Etter fastlagt plan avholdes det inntaksmøter annen hver uke Hjemmetjenestens enhetsleder har fått personalansvar og økonomiansvar delegert. Hjemmetjenesten yter praktisk bistand i hjemmet og hjemmesykepleie.

Kommuneoverlegefunksjonen er delt med Bjugn kommune og samarbeid med Fosen kommunene om felles kommuneoverlege er i prosess. Legevaktsentralen er i Vanvikan i et vaktsamarbeid med Rissa kommune.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 26.08.2010. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 30.11.2010.

Intervjuer:

9 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet

Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Hjemmetjenestens kontor.

Sluttmøte ble avholdt 1.12.20 l O.

4. Hva tilsynet omfattet

Systemrevisjonen omfattet følgende område:

  • Kommunens system for å identifisere, utrede og følge opp hjemmeboende eldre med demenssykdom - herunder samarbeid med fastlegene

5. Funn

Avvik 1:

Kommunen sikrer ikke gjennom systematisk styring et oppdatert helhetsbilde som grunnlag for vurdering, iverksetting og rullering av tiltak for hjemmeboende eldre med demenssykdom

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Lov om helsetjeneste i kommunene §§ 1-3a, 2-1, 4. ledd og 6-3, Lov om sosiale tjenester§ 4-3 jfr. 4-2, lov om helsepersonell § 16, lov om statlig tilsyn § 3 og forskrift om internkontroll § 4, forskrift om journal §§ 4, l. ledd og 5. Kvalitetsforskriften § 3. Avviket bygger på følgende:

  • Det er ikke gjennomført systematiske risikovurderinger innenfor tjenester til hjemmeboende brukere med mistanke om eller diagnostisert demens.
  • Ansvar og myndighet er ikke formelt beskrevet.
  • Det finnes ingen stillingsbeskrivelser for kommuneoverlege, enhetsleder, sykepleier, omsorgsarbeider eller for de som yter praktisk bistand
  • Det er kun et fåtall skrevne prosedyrer/retningslinjer som er gjeldende for hjemmetjenesten i Leksvik og det er ikke foretatt vurderinger av hva som trengs av prosedyrer.
  • I fremlagt delegasjonsreglement gis kommuneoverlegen det medisinskfaglige ansvaret. Samarbeidet mellom kommuneoverlege og hjemmetjenesten i Leksvik er lite formalisert.
  • Kommunen har ikke kompetanseplan og det er ikke foretatt systematisk opplæring innenfor området demens, herunder opplæring i nasjonalt utredningsverktøy for brukere med mistanke om demens.
  • Det er ingen formelle møtepunkt mellom de som yter praktisk bistand og hjemmesykepleien for utveksling av nødvendig informasjon om brukere på tjenesteyternivå.
    • En del vedtak på praktisk bistand er gamle og ikke blitt revurdert og fornyet.
  • Det foreligger ingen rutinebeskrivelse eller formell avtale for hvordan samarbeid med fastleger skal foregå, for å sikre identifisering, utredning og nødvendig oppfølging av hjemmeboende personer med demens.

Kommentar:

Kommunen kan ikke stille ensidige krav til legens deltakelse men det er en forutsetning for forsvarlige tjenester at det legges til rette for fastlegens deltakelse. Fastlegen har ansvar for å følge opp de pasienter han/hun ha på sin liste. Dette gjelder særlig grad pasienter med kroniske plager og omfattende helsesvikt som ved demenssykdom.

  • Det foreligger ikke en systematisk tilnærming for hvordan hjemmetjenesten skal bidra til å identifisere og følge opp brukere ved eventuell demenssykdom.
    • Ved journalgjennomgang ses eksempler på brukere med langt kommen demens som ikke har blitt identifisert som aktuelle for utredning, til tross for langvarige tjenester i form av praktisk bistand og hjemmesykepleie.
    • Ved gjennomgang av journaler finnes ingen regelmessig vurdering av pasientens status, hjelpebehov og samtykkekompetanse.
    • Helsedirektoratets kartleggingsverktøy for demensutredning i kommunehelsetjenesten fra 2009 er ikke kjent eller tatt i bruk av hjemmetjenesten.
  • Det foreligger ingen rutine for at samtykke fra bruker innhentes før det tas kontakt med pårørende og/eller lege.
  • Kommunen har ikke sikret en organisering av tjenesten slik at færrest mulig tjenesteytere hjelper demente brukere.
    • Av journalene fremgår det at det er mange forskjellige tjenesteutøvere fra hjemmesykepleien og legetjenesten som ivaretar brukerne.

Kommentar:

Personer med demens har krav på et forsvarlig tilbud som forutsetter rimelig grad av regelmessighet, forutsigbarhet og trygghet. Det er vesentlig at de sikres forsvarlig ivaretakelse av grunnleggende behov, og at tjenestene ytes med en rimelig grad av likhet hver gang, uavhengig av hvilken tjenesteyter som utfører oppdraget.

En måte å gjøre dette på kan være å utarbeide hensiktsmessige pleie og/eller tiltaksplaner og i tillegg ha gode rapporteringssystemer.

  • Det blir ikke gitt informasjon om rett til å få utarbeidet Individuell plan. Intervju viser at denne rettigheten var lite kjent blant de ansatte.
  • Det finnes ingen helhetlig journal, Det fremgår ikke av hovedjournal at det eksisterer en tilleggsjournal og hva denne inneholder.
  • Det er ikke foretatt en helhetlig vurdering om hva en journal skal inneholde eller hvordan den skal organiseres.
  • Fremlagte journaler fra hjemmetjenesten (Profil) mangler opplysninger om brukerens diagnoser.

Kommentar:

Slik systemet er pr. dato, med både en databasert og en papirbasert journal, er det en risiko for at den som skal yte helsehjelp ikke har tilgang til alle aktuelle opplysninger om pasientene.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Kommunens ledelse skal gjennom sine styringssystemer/sin interkontroll sørge for at virksomheten drives i henhold til gjeldende lover og forskrifter. For der igjennom sikre forsvarlig drift. Tilsynet har avdekket mangler i styringssystemet.

Tilsynets undersøkelser viser at Leksvik kommune mangler system for internkontroll i enhet for hjemmebasert tjenester i sone Leksvik.

Virksomheten må foreta en systematisk gjennomgang av sine tjenester og resultater for å finne frem til de aktiviteter eller prosesser der det er fare for svikt eller brudd på regelverk. Sone Leksvik har ikke kartlagt områder hvor det er fare for svikt i tjenester til demenssyke og det er ikke foretatt vurderinger av hva som trengs.

Manglene som tilsynet avdekket skyldes etter vår vurdering blant annet at det ikke føres tilstrekkelig egenkontroll og styring med virksomhetens aktiviteter. Våre observasjoner kan i stor grad knyttes til mangler i organiseringen av tjenesteytingen, og at det ikke er iverksatt systematiske tiltak for å følge med på, fange opp og korrigere feil eller mangler i tjenesteutøvingen.

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn
  • Lov om sosiale tjenester
  • Lov om helsetjeneste i kommunene
  • Lov om pasientrettigheter
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker
  • Lov om helsepersonell
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten i kommunene
  • Forskrift om pasientjournal

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart
  • Avviksprosedyre
  • Årsmelding Leksvik kommune 2009, helse og omsorg
  • Årsmelding kvalitetsutvalget 2009
  • Prosedyrer utviklet i hjemmetjenesten vedr. legemiddelhåndtering
  • Informasjon til vikarer
  • Brosjyre brukt i rekrutteringsarbeid til dagsenter
  • Kvalitetskommuneprosjekt, dagsenter
  • Standarder

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Delegasjonsreglement for Leksvik kommune
  • MMS skjema
  • Dagrapporter
  • Avviksmeldinger 20 l O

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nord-Trøndelag:

  • Varselbrev fra Helsetilsynet/Fylkesmannen i Nord-Trøndelag, datert 26.august 2010
  • Dokumenter fra Leksvik kommune, datert 11.10.10
  • E-post om program fra Helsetilsynet/Fylkesmannen i Nord-Trøndelag, datert 28.10.10
  • E-post fra Leksvik kommune om program
  • E-post fra Helsetilsynet/Fylkesmannen i Nord-Trøndelag om endelig program.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Erlend Myking

Rådmann

X

X

X

Reidun Hindrum

Kommunalsjef

X

X

X

Berit Hovstein Kroken

Enhetsleder hjemmetjenesten

X

X

X

Eva Høgsve

Praktisk bistand

 

X

 

Randi Iren Hølås

Praktisk bistand og omsorgsarbeider

 

X

 

Kari Johansen

Omsorgsarbeider

X

X

X

Erin Hjellup

Sykepleier

X

X

X

Margaret Killingberg

Hjelpepleier

X

X

 

Torgeir Schmith- Melbye

Kommuneoverlege/fastlege

 

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Rådgiver/Revisjons!eder Ass. Fylkeslege/revisor Seniorrådgiver/revisor
Bente Kne Haugdahl Paul Georg Skogen Kirsti Mørkved