Rapport fra tilsyn med tjenester til hjemmeboende eldre med demenssykdom ved hjemmetjenesten i Distrikt Sør, Levanger kommune 2010

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende område:

• Kommunens system for å identifisere, utrede og følge opp hjemmeboende eldre med demenssykdom — herunder samarbeid med fastlegene

Tilsyn med tjenesten til eldre er en del av Statens helsetilsyn sin satsning på tilsyn med tjenesten til eldre i perioden 2009 — 2012. Tilsynet i Levanger er gjennomført i enhet for hjemmetjenester, distrikt Sør, som omfatter både praktisk bistand i hjemmet og hjemmesykepleie.

Tilsynet omfattet også kommunens samarbeid med fastlegene til innbyggere som mottar tjenester fra kommunens hjemmetjeneste.

Det ble avdekket 2 avvik under tilsynet.

Avvik 1:

 Kommunen sikrer ikke gjennom systematisk styring et oppdatert helhetsbilde som grunnlag for vurdering, iverksetting og rullering av tiltak for hjemmeboende eldre med demenssykdom

Avvik 2:

Hjemmetjenesten i Distrikt Sør har ikke et forsvarlig dokumentasjonssystem

Dato: 14.1.2011

Bente Kne Haugdahl
revisjonsleder Paul Georg Skogen
revisor

Kirsti Mørkved
revisor Toril Bjørken Skjørholm
Observatør

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Levanger kommune i perioden 26.08.2010 ­23.11.2010. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet og Fylkesmannen i Nord-Trøndelag gjennomfører i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Helsetilsynet.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2. Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med sosiale tjenester etter lov om sosiale tjenester § 2-6.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Levanger kommune har ca. 18.600 innbyggere. Andelen personer over 80 år er 4,4 %. Gjennomsnittet for landet er 4,5 %. Andel av innbyggere over 80 år som mottar hjemmetjenester er 37,1 %. Det er 441 årsverk som er tilknyttet pleie og omsorg.

Hjemmesykepleien i Distrikt Sør har 160 pasienter.

Levanger kommune har en fire-nivåmodell. Avdelingsleder, enhetsleder, kommunalsjef helse og rådmann. Kommunen har organisert pleie og omsorgstjenesten i tre geografiske enheter som består av Distrikt Nesset-Frol, Sentrum-Ytterøy og Distrikt Sør. Distrikt Sør består av enhet for hjemmetjenester og sykehjem. Nattpatruljen i hjemmetjenesten er distrikts overgripende. Distrikt Sør har saksbehandlere som behandler vedtak for hjemmetjenesten og Levanger kommune har et distrikts overgripende tildelingskontor for sykehjem. Hjemmetjenestens avdelingsleder har fått personalansvar og delvis økonomiansvar delegert. Hjemmetjenesten yter praktisk bistand i hjemmet og hjemmesykepleie. Tjenesten har brukere som bor i egne hjem og brukere som får tjenester i trygde- eller omsorgsboliger.

Levanger kommune har pr i dag ingen kommuneoverlege. Funksjonen er delvis ivaretatt ved smittevernlege i deltidsstilling og en i administrasjonen ivaretar miljørettet helsevern. Legevakt er lagt til sykehuset Levanger i et interkommunalt samarbeid.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 26.08.10. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 22.11.10.

Intervjuer:

10 personer ble intervjuet. Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Hjemmetjenesten Distrikt Sør.

Sluttmøte ble avholdt 23.11.10.

4. Hva tilsynet omfattet

Systemrevisjonen omfattet følgende område:

Kommunens system for å identifisere, utrede og følge opp hjemmeboende eldre med demenssykdom - herunder samarbeid med fastlegene.

5. Funn

Avvik 1:

Kommunen sikrer ikke gjennom systematisk styring et oppdatert helhetsbilde som grunnlag for vurdering, iverksetting og rullering av tiltak for hjemmeboende eldre med demenssykdom

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om helsetjeneste i kommunene §§ 1-3a, 2-1, 4. ledd og 6-3, Lov om sosiale tjenester § 4-3 jfr 4-2, Lov om helsepersonell § 16, Lov om statlig tilsyn § 3 og forskrift om internkontroll § 4 og legemiddelhåndteringsforskriften § 4-1.

Avviket bygger på følgende:

• Kommunen har ikke gjennomført kartlegging av områder hvor det er fare for svikt i tjenester til demenssyke.
• Det er kun et fåtall prosedyrer som er gjeldende for tjenesteytingen i hjemmetjenesten i distrikt sør og det er ikke foretatt vurderinger av hva som trengs
• Det er ikke gjennomført kompetansehevende tiltak innenfor området demens, herunder opplæring og innføring i nasjonalt utredningsverktøy for brukere med mistanke om demens.
• Kommunen har en overordnet kompetanseplan som er lite beskrivende for enheten.
  - Det finnes en kompetansekartlegging men vurdering av behov for videre kompetanseheving går ikke frem. 
  - Det oppgis behov for kompetansehevende tiltak fra de ansatte men opplever liten grad av medvirkning. Dette gjelder både for ansatte i hjemmesykepleien og de som yter praktisk bistand.
  - Enheten har ingen systematisk internundervisningeller opplæring.
• Det foreligger ikke rutiner som sikrer at alle har tilstrekkelige opplæring i medikamenthåndtering. Det forekommer at hjelpepleiere i enkelte tilfeller doserer, trekker opp og setter insulin. Pr i dag finnes ingen gyldig delegering.
• Hjemmetjenesten har allmøte 2 ganger pr år. Utover dette er det ikke lagt til rette for regelmessige personalmøter bortsett fra sporadiske gruppemøter.
• Det er ingen formelle møtepunkt mellom de som yter praktisk bistand og hjemmesykepleien for utveksling av nødvendig informasjon om brukere på tjenesteyternivå.
• Kommunen har ikke etablert system for at legetjenesten deltar i systemrettet arbeid for å sikre forsvarlighet i den medisinskfaglige delen av tjenesten.
• Når fastlege eller legevaktslege blir konsultert blir i liten grad indikasjon for eller resultat av konsultasjonen regelmessig journalført.
• I utredning forut før vedtak fremgår ikke at lege er involvert og det er ikke rutinemessig involvering av fastlege ved utarbeidelse og valg av behandlingsnivå eller hjelpebehov.

Kommentar: Kommunen kan ikke stille ensidige krav til legens deltakelse men det er en forutsetning for forsvarlige tjenester at det legges til rette for fastlegens deltakelse. Fastlegen har ansvar for å følge opp de pasienter han/hun ha på sin liste. Dette gjelder særlig grad pasienter med kroniske plager og omfattende helsesvikt som ved demenssykdom.

• Kommunen har ikke noen systematisk tilnærming til identifisering, utredning og oppfølging av demens.
• Oppgavefordelingmellom hjemmesykepleie og fastlegen i demensutredning er ikke avklart.
  - I flere journaler fant man henvisning til oppstart av medisinering for demessyke. Ingen vurderinger rundt observering av virkning/bivirkning er beskrevet.
• Hjemmesykepleien opplever at vedtakene som er fattet rundt brukerne er lite tilgjengelige.
• Det er i liten grad gitt informasjon om rett til å få utarbeidet individuell plan. I journalgjennomgang ble det ikke funnet henvisning til Individuell plan. I et tilfelle fantes en oppfordring fra fastlege om oppstart av Individuell plan men det gikk ikke frem at dette var fulgt opp.
• Halvårsrapporter for hjemmetjenestens bruker blir definert som et verktøy for evaluering og oppsummering av tjenesteyting og sykdomsutvikling. Disse rapportene blir ikke rutinemessig gjennomført. I gjennomgang av 12 journaler er 2 av disse såpass fyldig at de gir tilstrekkelig oversikt, resten inneholder 2-3 setninger og er lite informative.
• Kommunen har ikke sikret en organisering av tjenesten slik at færrest mulig tjenesteytere hjelper demente brukere.

Kommentar: Personer med demens har krav på et forsvarlig tilbud som forutsetter rimelig grad av regelmessighet, forutsigbarhet og trygghet. Det er vesentlig at de sikres forsvarlig ivaretakelse av grunnleggende behov, og at tjenestene ytes med en rimelig grad av likhet hver gang, uavhengig av hvilken tjenesteyter som utfører oppdraget. En måte å gjøre dette på kan være å utarbeide hensiktsmessige pleie ogieller tiltaksplaner og i tillegg ha gode rapporteringssystemer.

Avvik 2:

Hjemmetjenesten i Distrikt Sør har ikke et forsvarlig dokumentasjonssystem

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om helsetjeneste i kommunene §§ 1-3a og 6-3, lov om helsepersonell § 16, lov om statlig tilsyn § 3 og forskrift om internkontroll § 4, forskrift om journal §§ 4, 1. ledd og 5

Avviket bygger på følgende:

• Det finnes ingen helhetlig journal. Journalen inneholder en papirbasert del og en elektronisk. Det fremgår ikke i hovedjournal at det finnes en tilleggsjournal og hva denne inneholder.
• Gjennomgang av journaler viser at kvaliteten på dokumentasjonen ikke tilfredsstiller kravene til god dokumentasjon, bl.a. er sykehusopphold eller samarbeidet med fastlegene i liten grad dokumentert. Journalen mangler oversikt over pasientens diagnoser.
• Det finnes ingen beskrivelse av hvordan journalen skal organiseres og hva som forventes dokumentert. Dokumentasjonen fremstår som fragmentert og lite brukervennlige. Opplysninger av samme karakter blir skrevet i ulike underpunkt.
• Medikamentark foreligger både i i journal og på medikamentrom. Dette gir en fare for svikt for oppdatering og helhetlig oversikt over brukerens medikamentliste. Ved journalgjennomgang fremgår det ikke når medikament blir evaluert for de som ikke har fastleger i Skogn.
• I 5 av 12 journaler finner man journalnotat skrevet av en annen en den som har tilgang.
• En oversikt over samlet tjenesteyting, tjenester fra hjemmesykepleie og tjenester som praktisk bistand, føres ikke utover det som står i vedtakene.

Kommentar: Slik systemet er pr. dato, med både en databasert og en papirbasert journal, er det en risiko for at den som yter helsehjelp ikke har tilgang til alle aktuelle opplysninger om pasienten.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Kommunens ledelse skal gjennom sine styringssystemer/sin interkontroll sørge for at virksomheten drives i henhold til gjeldende lover og forskrifter, for der igjennom å sikre forsvarlig drift. Tilsynet har avdekket mangler i styringssystemet.

Tilsynets undersøkelser viser at Levanger kommune mangler system for internkontroll i enhet for hjemmebasert tjenester i Distrikt Sør.

Virksomheten må foreta en systematisk gjennomgang av sine tjenester og resultater for å finne frem til de aktiviteter eller prosesser der det er fare for svikt eller brudd på regelverk. Distrikt Sør har ikke kartlagt områder hvor det er fare for svikt i tjenester til demenssyke og det er ikke foretatt vurderinger av hva som trengs.

Manglene som tilsynet avdekket skyldes etter vår vurdering blant annet at det ikke føres tilstrekkelig egenkontroll og styring med virksomhetens aktiviteter. Våre observasjoner kan i stor grad knyttes til mangler i organiseringen av tjenesteytingen, og at det ikke er iverksatt systematiske tiltak for å følge med på, fange opp og korrigere feil eller mangler i tjenesteutøvingen.

7. Regelverk

• Lov om statlig tilsyn
• Lov om sosiale tjenester
• Lov om helsetjeneste i kommunene
• Lov om pasientrettigheter
• Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker Lov om helsepersonell
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten i kommunene
• Forskrift om pasientjournal

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart for Distrikt Sør
• Ulike stillingsbeskrivelser (avdelingsleder, sykepleier, omsorgsarbeider og aktivitør)
• Pleie og omsorgsplan for Levanger kommune
• Prosedyrer
  - Samarbeidsavtale med tilsynslege
  - Legemiddelhåndtering
  - Avvikshåndtering
• Årsrapport for 2008 og 2009 for Distrikt Sør
• Kompetanseplan for Levanger kommune — 2010-2013. revidert 18.11.09
• Oversikt over avviksmeldinger knyttet til tjenesten i 2009 til d.d
• Prosjektrapport Grønn omsorg
• Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:
• Prosedyre for avviksmeldinger og avvikshåndteringer
• Avviksmeldinger
• Kvalitetslosen
• Beskjedbok for hjemmesykepleien
• Perm med vedtak
• Gjennomgått 12 journaler
• Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet/Fylkesmannen i Nord-Trøndelag:
• Varselbrev fra Helsetilsynet/Fylkesmannen i Nord-Trøndelag, datert 26.august 2010
• Dokumenter fra Levanger kommune, datert 28.09.10
• E-post om program fra Helsetilsynet/Fylkesmannen i Nord-Trøndelag, datert 28.10.10
• E-post fra Levanger kommune om program
• E-post fra Helsetilsynet/Fylkesmannen i Nord-Trøndelag om endelig program.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Rådgiver/Revisjonsleder Bente Kne Haugdahl
Ass. Fylkeslege/revisor Paul Georg Skogen
Seniorrådgiver/revisor Kirsti Mørkved
Rådgiver/observatør Toril Bjørken Skjørholm