Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Rømming, og tilbakeføring etter rømming

I den forbindelse ble det sett etter om institusjonen sikrer at:

  1. Rømminger blir fanget opp.
  2. Nødvendige tiltak blir iverksatt.
  3. Tilbakeføring til institusjonen skjer som forutsatt.

Systemrevisjonen hadde fokus på rutiner, prosedyrer og ansvar ved rømmingssituasjoner på institusjonen.

Det ble avdekket følgende avvik under tilsynet:

Institusjonen sikrer ikke at rømningsrapporter blir gjennomgått med beboerne og sikrer ikke at det er barneverntjenesten som tar de nødvendige beslutninger om tiltak og varsling ved rømming.

Det ble ikke gjort noen merknader under tilsynet.

Systemrevisjonen ble gjennomført 8.11.2010 med Kirsti Myrvang som revisjonsleder og Unni

Røstad Pedersen som revisor.

Dato: 28.01.11

Kirsti Myrvang
revisjonsleder
Unni Røstad Pedersen
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Rostad ungdomsheim i perioden 20.10.1020.10-02.12.10. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i 2010.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med barneverninstitusjoner etter barnevernloven§ 2-3 og§ 5-7,jftilsynsforskriften § 9 som sier at fylkesmannen skal foreta tilsyn i form av systemrevisjon en gang pr år ved barneverninstitusjoner.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Rostad ungdomsheim er en barneverninstitusjon som har plasseringer etter§§ 4-12 og 4-4, 5. ledd etter barnevernloven. Institusjonen har 4 avdelinger, og målgruppen er fra 9 - 18 år.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 02.12.10.

Intervjuer:

3 personer ble intervjuet, samt en samtale med virksomhetsleder.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 2. 12.10.

4. Hva tilsynet omfattet

Vurdering og avklaring på om institusjonen hadde et system som sikret at kravene i rettighetsforskriftens § 19 vedrørende tilbakeføring ved rømming håndteres i henhold til bestemmelsene i forskriften, og om institusjonens ledelse har styringstiltak for å etterleve bestemmelsene.

Temaet ble inndelt i 3 deler:

1. Vurdering og avklaring på om situasjonen skal anses som en rømming eller uteblivelse i rettighetsforskriftens forstand.

Vi så på:

  • om institusjonen hadde rutiner eller en fast praksis for hvordan uteblivelse/rømming skal håndteres.
  • om institusjonen hadde tenkt gjennom når en situasjon skulle anses som rømming. Institusjonen kan ikke ha en generell regel om at enhver uteblivelse er å anse som rømming.
  • om ansvaret for en rømmingssituasjon ved institusjonen var klart plassert, og om dette var kjent for de ansatte.

2. Beslutning av hva slags tiltak og eventuelt varsling av barneverntjeneste, foreldre og politi. Iverksetting av tiltak.

Vi så på:

  • om ansvaret for å iverksette tiltak klart plassert i institusjonen, og om ansvaret var kjent for ansatte og ekstravakter.
  • om personalet var kjent med avtaler som var gjort mellom omsorgskommunen og institusjonene, vedrørende det enkelte barn.
  • om institusjonen hadde et system som sikret at ansatte fikk tilstrekkelig opplæring.
  • om institusjonen hadde et avvikssystem som fanget opp svikt på området, og om dette var kjent blant de ansatte og at de visste hvordan de skulle anvende avviksskjemaene.
  • om institusjonen var kjent med hva varsling til politiet innebærer, og at det er kjent at kommunen er den instans som har myndighet til å be om bistand fra politiet.

3. Tilbakeføring til institusjonen

Vi så på:

  • om ansatte hadde fått tilstrekkelig opplæring i forhold til bruk av tvang, også sett i forhold til hvilket plasseringsgrunnlag som gir institusjonen rett til tilbakeføring av beboere til institusjonen mot sin vilje.
  • om institusjonen skilte mellom bestemmelsene i§ 4-12 og§ 4-4, 5. ledd i barnevernloven når det gjaldt tilbakeføring ved rømming.
  • hvordan institusjonen forholdt seg til beboeres partsrettigheter etter fylte 15 år.
  • om tvangsprotokoller og rømningsrapporter ble utfylt og at ungdommene fikk mulighet til å uttale seg til disse.

5. Funn

Avvik 1:

Institusjonen sikrer ikke at alle krav etter § 19 i rettighetsforskriften er oppfylt.

Avviket bygger på følgende:

  • Rømningsrapportene blir ikke systematisk gjennomgått med beboerne, og tilsynsmyndigheten finner ikke dokumentasjon på at ungdommene har hatt mulighet til å uttale seg.
  • Det er ikke en felles forståelse ved institusjonen at det skal skrives tvangsprotokoll ved bruk av politi ved rømmingssituasjoner, selv om det ikke ytes aktiv bistand fra politiet.
  • Tilsynsmyndigheten finner ikke at institusjonen har rutine på hvem som kan beslutte å be om bistand fra politiet ved tilbakeføring.

Ved hver tilbakeføring skal det skrives en rapport om forholdet, hvor beboeren har anledning til å uttale seg. Institusjonen skriver rømmingsrapporter, men institusjonen har ikke dokumentasjon på at beboer tar anledning til å gjennomgå rapporten.

Det er i hovedregel barneverntjenesten som skal varsle både politi og pårørende ved rømming. Det kommer ikke fram av institusjonens rutiner at det er barneverntjenesten, og ikke institusjonen, som har ansvar for å beslutte tiltak ved rømming. Tilsynsmyndigheten finner at dette ikke er forenlig med lovens krav.

Institusjonen har rutine for at institusjonen ved leder eller bakvakt (avdelingsledelsen) kan avgjøre tilbakeføring, også med eventuelt bruk av tvang og bruk av politi. Det er kun barneverntjenesten som har myndighet til å kreve bistand fra politiet, og det er barneverntjenesten som har myndighet til å avgjøre hvilke tiltak som skal settes i verk overfor en beboer som er rømt.

I særlige tilfeller kan barneverntjenesten beslutte at en beboer ikke skal tilbakeføres etter rømming, institusjonen har ikke myndighet til å ta en slik avgjørelse.

Institusjonens avvikssystem har ikke fanget opp svikt, og feilene har ikke blitt korrigert i samsvar med lovens krav.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Institusjonen har, slik tilsynsmyndigheten ser det, utviklet rutiner som avviker fra reglene i rettighetsforskriften.

Institusjonen har ikke sørget for et avvikssystem som fanger opp dette, slik at feil ikke blir korrigert i samsvar med lovens krav. De ansatte er gjort kjent med de rutinene som institusjonen har nedfelt skriftlig, og er ikke kjent med at dette avviker fra reglene i forskriften. Dette fører til at institusjonen gjennomfører en praksis som ikke er forenlig med lovens krav.

7. Regelverk

  • Lov om barnevern
  • Forskrift om rettigheter og bruk av tvang under opphold på barneverninstitusjon
  • Forskrift om tilsyn i barneverninstitusjoner for omsorg og behandling.
  • Forskrift om kvalitet i barneverninstitusjoner

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Institusjonens rutine ved rømming
  • Ansvarsfordeling ved rømming
  • Sjekkliste ved rømming
  • Rutiner for føring av rømmingsrapporter
  • Prosedyrer for urinprøvetaking i forbindelse med rømming

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel utsendt 27.10.10
  • Innsendt dokumentasjon mottatt fra Rostad 17.11.1O
  • E-poster mellom fylkesmannen og institusjonen angående praktiske avklaringer.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Therese Aalberg

Miljøterapeut

X

X

X

Frank Remy Brevikås

Avdelingsleder

X

X

X

Geir Eide

Miljøterapeut

X

X

X

Jon Erik Finstad

Nestleder

X

 

X

Eiolf Rehaug

Avdelingsleder

X

 

X

Berit Rotmo

Virksomhetsleder

X

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Unni Røstad Pedersen og Kirsti Myrvang