Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Tilbakeføring ved rømming. Fylkesmannen delte temaet inn i tre faser.

1 Vurdering og avklaring. Ikke enhver uteblivelse er å anses som rømming.

2 Iverksettelse av tiltak. Ansvarsfordeling mellom omsorgskommunen og institusjonen ved rømming. Varsling av politi, foresatte etc.

3 Tilbakeføring til institusjonen.

Det ble avdekket følgende avvik under tilsynet:

Institusjonen sikrer ikke at kravene i rettighetsforskriften § 19 blir oppfylt.

Det ble ikke gitt noen merknader under tilsynet.

Dato: 23.11.10

Hanne Dyrstad
revisjonsleder

Unni R. Pedersen 
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Spillumheimen ungdomsheim i perioden 27.10.10 —22.11.10. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med barneverninstitusjoner etter lov om barnevern tjenester §§ 2-3 og 5-7, jf tilsynsforskriftens § 9 som sier at fylkesmannen skal føre tilsyn med institusjonene 1 gang i året.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Spillumheimen ungdomsheim er en barneverninstitusjon som tar imot ungdommer som i hovedsak er plassert etter lov om barneverntjenester §§ 4-12 og 4-4 5. ledd. Institusjonen har også en akuttplass, og en treningsleilighet.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 27.10.10. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet dokumentunderlag

Åpningsmøte ble avholdt 22.11.10.

Intervjuer

3 personer ble intervjuet, og i tillegg hadde tilsynet en samtale med leder. Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 22.11.10.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet så på om institusjonen hadde et system som sikret at kravene i rettighetsforskriften § 19 vedrørende tilbakeføring ved rømming ble håndtert i henhold til forskriften. Vi delte temaet inn i 3 faser.

1. Vurdering og avklaring på om situasjonen skal anses som en rømming eller uteblivelse i rettighetsforskriftens forstand.

  • Vi så på om institusjonen hadde rutiner eller en fast praksis for hvordan uteblivelse/rømming skal håndteres.
  • Vi så på om institusjonen hadde tenkt igjennom når en situasjon skulle anses som rømming Institusjonen kan ikke ha en generell regel om at enhver uteblivelse er å anses som rømming.
  • Vi så også på om ansvaret for en rømningssituasjon ved institusjonen var klart plassert.

2. Beslutning av hva slags tiltak og evt varsling av barneverntjeneste, foreldre og politi, og iverksetting av tiltak.

  • Var ansvaret for å iverksette tiltak klart plassert i institusjonen, og er dette ansvaret kjent for ansatte, ekstravakter.
  • Vi så på om personalet var kjent med avtaler som var gjort mellom omsorgskommunen og institusjonene vedrørende det enkelte barn.
  • Vi så på om institusjonen hadde et system som sikret at ansatte fikk tilstrekkelig opplæring.
  • Vi så på om institusjonen hadde et avvikssystem som fanget opp svikt på området, og om dette var kjent blant de ansatte og at de visste hvordan de skulle anvende avviksskjemaene.
  • Institusjonen må være kjent med hva varsling til politiet innebærer og at det bare er kommunen som har myndighet til å be om bistand.

3. Tilbakeføring til institusjonen

  • Vi så på om ansatte hadde fått tilstrekkelig opplæring i forhold til bruk av tvang, og i forhold til hvilket plasseringsgrunnlag som gir institusjonen rett til å tilbakeføre en ungdom til institusjonen mot sin vilje.
  • Vi så på om institusjonen skilte mellom § 4-12 og § 4-4 5. ledd i barnevernloven når det gjaldt tilbakeføring ved rømming.
  • Videre om 15 års grensen hadde noe å si.
  • Vi så på om tvangsprotokoller og rømningsrapporter ble utfylt og at ungdommene fikk mulighet til å uttale seg til disse.

5. Funn

Det ble funnet 1 avvik og ingen merknader ved systemrevisjonen.

Avviket lyder: Institusjonen sikrer ikke at kravene i rettighetsforskriften § 19 blir oppfylt.

Dette er avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om barneverntjenester § 5-9 rettigheter under opphold i institusjon som er omfattet av § 5-1 og private og kommunale institusjoner som er godkjent etter § 5-8.

Rettighetsforskriftens § 19 som lyder" Med rømming forstås de tilfeller hvor beboeren forlater institusjonen uten tillatelse eller unnlater å komme tilbake til institusjonen etter fravær.

Ved rømming skal institusjonen straks varsle barneverntjenesten. Politiet skal varsles med mindre dette ikke er nødvendig. Beboerens foresatte bør varsles så raskt som mulig. Varsling av foresatte skal som hovedregel foretas av barneverntjenesten.

Når en beboer rømmer skal institusjonen, om mulig i samarbeid med foresatte og barneverntjenesten, prøve å bringe beboeren frivillig tilbake til institusjonen.

Dersom plasseringsgrunnlaget gir adgang til det, kan beboeren om nødvendig bringes tilbake til institusjonen mot sin vilje

Enhver tilbakeføring skal skje så skånsomt som mulig, og på en måte som ivaretar beboerens integritet.

Ved hver tilbakeføring skrives det rapport om forholdet, hvor beboeren har anledning til å uttale seg. I de tilfeller beboeren bringes tilbake mot sin ville, skal tilbakeføringen protokollføres og begrunnes. Protokollen skal sendes tilsynsmyndigheten og barneverntjenesten.

Internkontrollforskriften § 10 Institusjonen skal ha internkontroll for å sikre at den utfører oppgavene sine i samsvar med krav fastsatt i lov eller i medhold av lov. I denne forskriften betyr internkontroll systematiske tiltak som skal sikre at institusjonens aktiviteter planlegges, organiseres, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhild av lov om barneverntjenester.

Internkontrollforskriften § 12 c Institusjonen skal sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innefor fagområdet, samt institusjonens internkontroll.

Internkontrollforskriften § 12 f institusjonen skal skaffe oversikt over områder Institusjonen hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav

Avviket bygger på følgende :

  • Institusjonen har et avvikssystem, men dette er ikke kjent blant de ansatte og de vet ikke hva det skal brukes til.
  • Ved tilbakeføring ved rømming skal det skrives en rømningsrapport om forholdet som ungdommen skal gis mulighet til å uttale seg om. Det blir skrevet logg ved institusjonen, men det er ikke praksis at ungdommen får lese igjennom denne og uttale seg.
  • Rutinene rundt det å be om bistand i fra politiet håndteres ulikt av personalet. De er ikke kjent med at det er barneverntjenesten i kommunen som har myndighet til å be om dette(unntatt i nødrettssituasjoner) Dersom det skal gjøres på en annen måte må dette komme klart frem i avtalen mellom institusjonen og kommunen før inntak av ungdommen. Rutinene for varsling av foresatte er heller ikke i tråd med forskriften.
  • Den slår fast at det er barneverntjenesten som i hovedsak skal varsle foresatte. Praksis ved Spillumheimen er at den i all hovedsak varsler foresatte.
  • Institusjonen har i sine rutiner at den skal skrive en forhåndsavtale med omsorgskommunen om ansvarsfordeling vedrørende rømming. Denne rutinen er ukjent for de ansatte og tilsynet fant heller ingen eksempler på dette.
  • Det foreligger ikke et system som sikrer tilstrekkelig opplæring av de ansatte, jf internkontrollforskriften § 12 bokstav c. Ansatte vet ikke hvilket plasseringsgrunnlag som gir rett til å tilbakeføre ungdommen mot sin vilje. Det er også usikkerhet rundt forskjellen på det å være plassert etter § 4-12 og § 4-4 5. ledd når det gjelder rømming. Det er også usikkerhet hvilken betydning det har at ungdommen er frivillig plassert og over 15 år.

6. Regelverk

  • Lov om barnevern
  • Forskrift om rettigheter og bruk av tvang under opphold på barneverninstitusjon
  • Forskrift om ti1syn i barnverninstitusjoner for omsorg og behandling.
  • Forskrift om kvalitet i barneverninstitusjoner 7.Dokumentunderlag
  • Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:
  • Rømningslogger med rapporter fra 1.1.2009
  • Rutiner for tilbakeføring ved rømning
  • Avviksskjema
  • Husordensregler
  • Institusjonsplan
  • Liste over ansatte og deres kompetanse.
  • Arbeidsbeskrivelse i forhold til stillingene.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Det ble etterspurt avtalene på hver enkelt ungdom som blant annet skulle omfatte ansvarsdeling mellom institusjonen og plasseringskommunen ved rømning. Dette ble ikke forelagt tilsynet, rutinen var der, men ble ikke praktisert.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Utstedelse av varsel 27.10.10.
  • Mottatt etterspurt dokumentasjon den 12.11.10
  • Mail fra Fylkesmannen vedrørende tidsskjema for systemrevisjonen.

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Johan Arnasson

Miljøterapeut

X

X

X

Solbjørg Olsen - Andsjøen

Leder

X

X

X

Sissel Finstad

Miljøterapeut

X

X

X

Geir Fjær

Miljøterapeut

X

X

X

Stian Sundfær

Miljøterapeut

X

 

X

Heidi Husby

Merkantil

X

 

X

Kjell M. Dahl

Områdeleder Bufetat

   

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok: Unni R. Pedersen og Hanne Dyrstad