Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Om kommunen sikrer at pasienter på sykehjem får nødvendig og riktig legemiddelbehandling:

  • ved innleggelsen i sykehjemmet
  • ved det videre oppholdet i sykehjemmet.

Fokus for dette tilsynet kan beskrives som rammebetingelsene for legemiddelbehandlingen, dvs, kompetanse, kapasitet, dokumentasjon og samhandling. Det ble også sett på om ledelsen ut fra en risikovurdering sørger for at legemiddelbehandlingen blir systematisk vurdert og fulgt opp tilpasset den enkelte pasients tilstand og legemiddelbruk, jf. Helsepersonelloven § 16.

Det enkelte helsepersonellets plikt til forsvarlig yrkesutøvelse er ikke et selvstendig tema for tilsynet. Det medisinskfaglige skjønnet knyttet til behandlingen av den enkelte pasient er derfor ikke en del av dette tilsynet. Videre vil vi presisere at det ikke er ført tilsyn med selve legemiddelhåndteringen, altså ikke slikt som rutiner for oppbevaring, utdeling av forordnet medisin og lignende.

Sykehjemmet har en tilsynslege som har ansvar for 32 sykehjemsplasser. Det er ikke beskrevne rutiner eller funksjonsbeskrivelse som regulerer legens arbeid. Sykehjemslege er tilgjengelig på telefon utenfor sykehjemmets arbeidstid.

Det er ikke etablert ordninger som sikrer pasientene forsvarlig legemiddelbehandling ved sykehjemslegens fravær (ferie, sykdom o.l.)

Det foreligger ingen forventning fra kommunen om at sykehjemslegen skal delta i systemrettet arbeid.

Det er praksis for at pasientenes legemiddelbruk blir vurdert av sykepleier ved innkomst i sykehjemmet. Sykepleierne har også ansvar for å foreta eventuelle avklaringer angående pasientens legemidler før tilsynslegen har ratt tilsett pasienten, samt å innhente relevante og nødvendige opplysninger om pasientens legemiddelbehandling (fra hjemmesykepleien, fastlege, sykehus) Det finnes ingen skrevne prosedyrer for pleiefaglige oppgaver foruten prosedyrer for legemiddelhåndtering. Det er ikke tilrettelagt for at pasientenes legemiddelbehandling blir fulgt opp på en systematisk måte. Det er ikke etablert formelle møteplasser for gjennomgang av praksis.

Det foreligger en kompetanseplan for pleie og omsorgstjenesten men den er ikke kjent eller tatt i bruk i sykehjemmet. For pleiepersonellet er det ingen fast internundervisning og medarbeidersamtaler er ikke i bruk. For nytilsatte finnes ingen retningslinjer som sikrer opplæring.

Sykehjemmet har et flerdelt journalssystem som ikke har en definert hovedjournal. I journalene mangler det eller det er vanskelig å gjenfinne vurderinger ved innkomst, statusvurderinger, indikasjon for behandling med faste medisiner og samlet oversikt over pasientens diagnoser. Kommunen har ikke vurdert hvilke forhold som er kritiske for den praktiske bruken av journalen og det er ikke lagt til rette for at vikarlege i kortere engasjement kan gjennomføre sin dokumentasjonsplikt. Det er heller ikke vurdert hvilke nødvendige helseopplysninger som skal medsendes til legevakt, sykehus og andre samarbeidende instanser. Det finnes ikke system som sikrer at legevaktslegens funn blir dokumentert og gjort kjent i sykehjemmet.

Kommunens avvikssystem brukes i liten grad og få avvik meldes. Det er uklart hva som skal meldes som avvik, og systemet er kun brukt ved pasientrettede avvik. Avviksbehandling er i mange tilfeller ikke gjennomført og melder får lite eller ingen tilbakemelding. Avviksmeldingen blir i liten grad brukt i forbedringsarbeid.

Dato:

Bente Kne Haugdahl,
revisjonsleder

Paul Georg Skogen, 
revisor 

 

Magnus Overå, 
revisor

 

 

Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Verran Kommune, Verran helsetun i perioden 27.05.09 - 5.02.10. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nord-Trøndelag gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for
    forbedring

Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Verran Helsetun ledes av driftsleder. Driftsleder rapporterer til kommunalsjef helse som rapporterer til rådmann. Verran har i alt 32 sykehjemsplasser fordelt på korttidsopphold, avlastning, rehabilitering/opptrening og langtidsopphold. I tillegg har enheten 8 boenheter med heldøgns tilbud innen demensomsorg og 8 boenheter for opphold av kortere og lengre varighet. Sykehjemmet har egen fagsykepleier. Det er tre enheter, langtidsgruppe 1 og 2 og korttidsgruppe/rehab. Enhetene har eget personale med gruppekoordinatorer. Sykehjemmet har en tilsynslege i 40 % stilling fra jan 2010. Det er fra 1. februar 2010 ansatt interkommunal kommunelege som ivaretar Steinkjer kommune, Inderøy kommune og Verran kommune. Kommunelegen skal ha 1 arbeidsdag i uka til stede i Verran kommune.

Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 27.05.09. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 4.02.10.

Intervjuer

8 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Verran Helsetun.

Sluttmøte ble avholdt 05.02.10.

Hva tilsynet omfattet

Tilsynet skal ha fokus på om kommunen har lagt forholdene til rette slik at det enkelte helsepersonell som er involvert i legemiddelbehandlingen kan utføre sine oppgaver på en forsvarlig måte, jf. helsepersonelloven § 16.

Det enkelte helsepersonellets plikt til forsvarlig yrkesutøvelse er ikke et selvstendig tema for tilsynet. Det medisinskfaglige skjønnet knyttet til behandlingen av den enkelte pasient er derfor ikke en del av dette tilsynet.

Det er videre ikke lagt opp til at tilsynet konkret skal vurdere legemiddelbehandlingen av enkeltpasienter. Fokus for dette tilsynet kan med et fellesbegrep beskrives som "rammebetingelsene" for legemiddelbehandlingen, dvs, kompetanse, kapasitet, dokumentasjon og samhandling. Det ble også sett på om ledelsen ut fra en risikovurdering sørger for at 1egemiddelbehandlingen blir systematisk vurdert og fulgt opp tilpasset den enkelte pasients tilstand og legemiddelbruk.

Særlig fokus ved tilsynet: 

  • legemiddelbehandling ved innleggelsen i sykehjemmet
  • legemiddelbehandling ved det videre oppholdet i sykehjemmet

Funn

Avvik 1: 

Verran kommune har ikke system som sikrer forsvarlig legemiddelbehandling for pasienter ved Verran helsetun.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Kommunehelsetjenesteloven §§ 1-3a og 6-3.
  • Tilsynsloven § 3.
  • Forskrift om pasientjournal §§ 5 og 8.

Avviket bygger på følgende:

Organisering

  • Kommunen har ikke vurdert hvilke forhold som er sårbare i organiseringen av sykehjemstjenesten med hensyn til legemiddelbehandling. Det er heller ikke definert hvem som har ansvar for dette.
    • Kommunen har en overordnet kvalitetshåndbok for pleie og omsorg, men denne er ikke implementert.
    • Det finnes prosedyrer for legemiddelhåndtering, men disse er bare delvis datert og det fremkommer i varierende grad hvem som har utarbeidet og godkjent prosedyren. Det fremkommer ikke når prosedyrene skal revideres.
    • I forhold til øvrige prosedyrer ved sykehjemmet blir det vist til daglig praksis.
    • Det er uklart for ansatte hvem som er virksomhetsleder ved sykehjemmet.
    • Det eksisterer ikke formelle møteplasser med tid og rom for erfaringsutveksling utenom legevisitten og kardex-møter.
  • Det er ikke tilrettelagt for at pasientenes legemiddelbehandling blir fulgt opp på en systematisk måte.
  • Ved gjennomgang av journaler kan ikke årskontroller gjenfinnes og dette blir heller ikke etterspurt av ledelsen.
  • Ved gjennomgang av dokumentasjon tilsendt før tilsynet ble det avdekket en generell delegasjon av behovsmedisin som risperdal, sobril, imovane med flere. Under intervju fremkom det at dette ikke lenger er praksis, mens rutinen fortsatt er tilgjengelig i prosedyreperm.
  • Det foreligger ikke rutiner for å ta kontakt med lege ved behov for medisinskfaglige avklaringer angående pasientens legemidler.
  • I kommunen kvalitetshåndbok for pleie og omsorg er det definert en forventning om utarbeidelse av individuell plan.
    • Ved gjennomgang av journaler og ved intervju blir det avdekket at utarbeidelse av pleieplan ikke blir gjennomført
    • Ved gjennomgang av journaler og ved intervju blir det avdekket at utarbeidelse av pleieplan ikke blir gjennomført

Innholdet i legetjenesten i sykehjemmet.

  • Det eksisterer ikke arbeidsinstruks for sykehjemslegen. Innholdet i sykehjemslegefunksjonen er heller ikke definert.
    • Det er uklart hvordan sykehjemslegens arbeidstid skal fordeles på bunden og ubunden tid.
    • Det er ikke utarbeidet rutinebeskrivelser for ulike oppgaver legetjenesten skal utføre i sykehjemmet, herunder regularitet i kontroller.
    • Det foreligger ingen avklaring om sykehjemslegens deltakelse i systemrettet arbeid, internundervisning med videre. Under tilsynet kom det frem av at noe av dette blir ivaretatt.
  • Det er ikke etablert rutiner som sikrer pasientene forsvarlig legemiddelbehandling ved sykehjemslegens fravær (ferie, sykdom 0.1
  • Retningslinjer for ansvarsfordeling mellom sykehjemslege og fastleger er ikke utarbeidet.
  • Det er ikke definert når sykehjemslege, fastlege eller legevakt skal kontaktes ved medisinskfaglige avklaringer

Kompetanse

  • Det foreligger en kompetanseplan for pleie og omsorgstjenesten, men den er ikke kjent og implementert ved sykehjemmet.
    • For pleiepersonellet er det, bortsett fra årlig medikamentkurs med tilsynsfarmasøyt, ingen fast internundervisning eller oppdatering av kunnskap.
  • Medarbeidersamtaler med pleiepersonellet gjennomføres ikke og etterspørres ikke av kommuneledelsen.
  • Ut over to opplæringsvakter ved nytilsetting av pleiepersonell er det ikke retningslinjer for videre opplæring.

Journalsystemet.

  • Sykehjemmet har et flerdelt journalssystem og det er ikke definert hovedjournal. Det skal fremgå av hovedjournalen at det eksisterer en tilleggsjournal og hvilken dokumentasjon den inneholder.
    • Det dokumenteres i data (Profil), i tillegg eksisterer en papirbasert journal og et medikamentark som er satt i en perm på medisinrom.
    • Det er vanskelig å gjenfinne nødvendig informasjon i papirbasert journal.
  • Kommunen har ikke vurdert hvilke forhold som er kritiske for den praktiske gjennomføringen av journalføringen.
    • Ved gjennomgang av journaler gjenfinnes ingen innkomstnotat med statusvurdering, funksjonsvurdering eller mål for oppholdet.
    • Samlet oversikt over pasientens diagnoser er ufullstendig eller mangler i enkelte journaler
    • Indikasjon for medikamentell behandling med faste medisiner fremkommer meget sparsomt.
    • Det finnes ikke system som sikrer at legevaktslegens funn og tiltak på legevaktssentralen i Steinkjer blir dokumentert og gjort kjent i sykehjemmet.
    • Det er ikke lagt til rette for at vikarlege i kortere engasjement kan gjennornføre sin dokumentasjonsplikt på grunn av manglende tilgang til Profil.
    • Laboratoriesvar mottas i det kommunale fastlegekontoret. Ved sykehjemslegens fravær finnes ikke rutiner for å sikre at prøvesvar blir fulgt opp av vikarlege og ført i sykehjemmets journalsystem.
    • Det er ikke vurdert hvilke nødvendige helseopplysninger som skal sendes med når pasienten blir fraktet og skal behandles av legevakt og/eller sykehus.

Avvikssystem

  • Kommunens avvikssystem brukes i liten grad og ledelsen har ikke undersøkt hvorfor få avvik meldes. Det er uklart for de ansatte hva som menes med "avvik" og hva som skal meldes.
  • De meldte avvik dreier seg i hovedsak om legemiddelhåndtering.
  • Det fremkom av intervju at melder får lite eller ingen tilbakemelding på resultatet av avviksbehandlingen. Avviksbehandling er ved mange tilfeller ikke gjennomført.
  • Det finnes ikke avvikssystem ut over det pasientrettede avvikssystemet
  • Legetjenesten benytter ikke avvikssystemet.

Tilsynet har for øvrig merket seg

  • Kommunen har et overordnet kvalitetssystem som gjelder for pleie og omsorg.
  • Kommunen har avtale om farmasøytisk tilsyn fra Helse Nord-Trøndelag HF.
  • Sykehjemmet er medlem av NOKLUS.
  • Sykehjemslegen er tilgjengelig på telefon utenfor fast arbeidstid på sykehjemmet og har fått økt sin ressurs pr. januar 2010 fra 20 % til 40 %.
  • Det er praksis for at pasientenes legemiddelbruk blir vurdert av sykepleier ved innkomst i sykehjemmet. Sykepleierne har også ansvar for å foreta eventuelle avklaringer angående pasientens legemidler før tilsynslegen har fått tilsett pasienten, samt å innhente relevante og nødvendige opplysninger om pasientens legemiddelbehandling (fra hjemmesykepleien, fastlege, sykehus)

Vurdering av virksomhetens styringssystem

Sykehjemmet er en helseinstitusjon der alle deler av tjenestetilbudet utgjør en helhet. Kommunen har det overordnede ansvar og skal påse at helsehjelpen er forsvarlig. Sykehjemslegen er sin funksjon underlagt virksomhetens styring, uavhengig om tilknytningsforholdet er en hel-/deltids ansettelse eller som en del av fastlegeavtalen med kommunen.

Sykehjemmet har ingen regelmessige møter på tvers av enhetene og medarbeidersamtaler gjennomføres ikke.

Kommunen har en overordnet kvalitetshåndbok for pleie og omsorg men disse omfatter ikke direkte tjenesteytingen ved sykehjemmet. Denne håndboken er ikke kjent for de ansatte ved sykehjemmet.

Det er ikke gjennomført risikovurderinger for den delen av virksomheten som berører legemiddelbehandlingen.

Det foreligger ingen skrevne rutiner for verken de legefaglige oppgavene eller for de pleiefaglige oppgavene foruten de rutiner som beskriver selve legemiddelhåndtering. Rutiner for legemiddelhåndteringen er bare delvis datert og det fremkommer i varierende grad hvem som har utarbeidet og godkjent prosedyrene. Det fremkommer ikke når prosedyrene skal revideres.

Stillingsbeskrivelser for driftsleder, gruppekoordinator og pleiefaglige ansatte eksisterer men ikke for sykehjemslege. Det ble orientert om at det eksisterer en funksjonsbeskrivelse for fagsykepleier men ble ikke forelagt for tilsynet.

Skrevne avviksmeldinger har manglende oppfølging når det gjelder tilbakemeldinger til melder og avvikshendelsene blir ikke gjennomgått for alle ansatte.

Regelverk

  • Lov om helsetjenesten i kommunene
  • Lov om statlig tilsyn
  • Lov om helsepersonell
  • Forskrift om sykehjem og boform heldøgns omsorg og pleie
  • Forskrift om pasientjournal
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten i kommunene
  • Forskrift om legemiddelhåndtering i virksomheter som yter helsehjelp —ny forskrift som gjelder fra 1. mai 2008. Erstatter forskrift 18. november 1987 nr.1153 om legemiddelforsyning m.v. i den kommunale helsetjeneste.

Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

Organisasjonskart for driftsenhet institusjon

Stillingsbeskrivelser helsepersonell

Årsmelding 2008

Forslag til økonomiplan 2009

Vedtatt økonomiplan 2009

Prosedyrer legemiddelhåndtering —prosedyreperm

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Anita Carlson

Sykehjemslege

X

X

X

Turid Fines

Sykepleier

 

X

 

Åse Johansen

Hjelpepleier

 

X

 

Laila R Overrein

Hjelpepleier

 

X

 

Bente W Volden

Sykepleier/gruppekoordinator

 

X

X

Lars Landsem

Fagsykepleier

X

X

X

Kjetil Landsem

Driftsleder

X

X

 

Lisbeth Ystmark

Kommunalsjef

X

X

X

Jacob Almlid

Rådmann

   

X

Merethe Bartnes

Driftsleder

   

X


Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Bente Kne Haugdahl Revisjonsleder
Paul Georg Skogen Ass. fylkeslege/Revisor
Magnus M Overå Jurist/Revisor