Rapport fra tilsyn med behandling av skrøpelige eldre pasienter med hoftebrudd ved Helse Nord-Trøndelag HF, Sykehuset Levanger, Kirurgisk klinikk, seksjon for ortopedi 2011

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn ved Helse Nord-Trøndelag HF, Sykehuset

Levanger, Kirurgisk klinikk, seksjon for ortopedi, i perioden 27.06.2011 – 29.09.2011.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2. Tilsynet inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten til Helsetilsynet i Nord-Trøndelag og er en del av tilsynsmyndighetenes satsing i perioden 2009-2012 på tilsyn med tjenester til eldre. Tilsynet gjennomføres i samarbeid med Helsetilsynet i Sør- Trøndelag og Helsetilsynet i Møre og Romsdal.

Formålet med dette tilsynet er å undersøke om helseforetaket ivaretar viktige elementer i behandlingen av skrøpelige eldre pasienter med hoftebrudd innen følgende områder:

• ventetid fra innleggelse til operasjon
• legemiddelbruk
• behandling av delir (delirium)
• kartlegging og oppfølging av ernæringsstatus

Skrøpelige eldre pasienter har helseproblemer som gjør dem særlig sårbare og som gjør at det må tas særlige hensyn når de skal motta helsehjelp. Derfor må det fokuseres på pasientens totale helsetilstand, og ikke bare på selve hoftebruddet.

Tilsynet ble gjennomført som stikkprøvetilsyn hvor et utvalg pasientjournaler ble gransket. Mangelfulle journaler gir ikke uten videre tilstrekkelig grunnlag for å bedømme om behandlingen av denne pasientgruppen er forsvarlig eller ikke. Tilstrekkelig journalføring er imidlertid en forutsetning for at alt personell som er involvert i pasientbehandlingen har nødvendig informasjon, slik at helseforetaket kan gi pasientene faglig forsvarlig behandling. Derfor gir mangelfull journalføring grunnlag for berettiget bekymring for om praksis er forsvarlig.

Ved påviste regelverksbrudd forutsetter Helsetilsynet i Nord-Trøndelag derfor at helseforetaket undersøker og analyserer om eventuell mangelfull journalføring også innebærer mangelfull pasientbehandling. Funn og forventet oppfølging av funn er beskrevet i rapportens kapittel 6.

Rapporten omhandler bare de regelverksbruddene som ble avdekket under tilsynet, og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens behandling av skrøpelige eldre pasienter med hoftebrudd.

2. Regelverk

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1984 (tilsynsloven).
• Lov om spesialisthelsetjenesten av 2. juli 1999 (spesialisthelsetjenesteloven).
• Forskrift om pasientjournal av 21. desember 2000 (journalforskriften).
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20. desember 2002 (internkontrollforskriften).

3. Beskrivelse av virksomheten

Helse Nord-Trøndelag HF har ortopedisk kirurgi ved begge de to sykehusene i helseforetaket. Ved Sykehuset Levanger er ortopedisk kirurgi lagt til Kirurgisk klinikk, seksjon for ortopedi. Det opplyses under tilsynet at avdelingen har 25 sengeplasser for ortopedi. Avdelingen mottar og behandler både elektive pasienter og ”øyeblikkelig hjelp”-pasienter. Totalt opererte med diagnosekodene S72.0, S72.1 og S72.2 ved Sykehuset Levanger i 2010 var 197. Av tilsendt dokumentasjon fremkommer at 93,5 % var operert innen 48 timer etter innleggelse.

4. Gjennomføring av tilsynet

Varsel om tilsyn ble utsendt 27.06.2011.

Kontaktperson: Aud Marit Vongraven, avdelingsleder Kirurgisk klinikk.

Journalgjennomgang 28.09.2011: Det ble gjennomgått 31 journaler tilhørende pasienter som var blitt operert for hoftebrudd - klassifisert i ASA klasse 3 eller 4 og som hadde fylt 80 år ved operasjonstidspunktet. Journalene som ble gjennomgått var fra tidsrommet 01.04.2010 – 31.07.2011.

Sluttmøte/sluttsamtale ble gjennomført 21.09.2011 med følgende person(er): Fung. klinikkleder Aud Marit Vongraven

Overlege John Olav Stokke Sykepleier Tone Risberg Farmasøyt Heidi G. Matberg.

Tilsynslaget bestod av: Revisjonsleder/seniorrådgiver Ingrid Karin Hegvold Ass.fylkeslege Tor-Finn Granlund

5. Hva tilsynet har undersøkt

5.1 Ventetid fra innleggelse til operasjon

Andelen av pasienter med hoftebrudd som opereres innen 48 timer, er nasjonal kvalitetsindikator, med et eget rapporteringssystem. Det innebærer både at det skal foreligge en oversikt over hvor lang ventetiden er på det enkelte sykehus, og hvor mange pasienter som venter utover 48 timer.

Internasjonale retningslinjer anbefaler ofte operasjon innen 24 timer, noe som også anbefales i ”Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av osteoporose og osteoporotiske brudd”. Kvalitetsindikatoren må betraktes som en yttergrense slik at overtredelse uten tilstrekkelig medisinsk begrunnelse vurderes som et brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

5.2 Legemiddelbruk

Når pasienter legges inn på sykehuset, overtar sykehusets personell ansvaret for all helsehjelp som ytes, inkludert legemiddelbehandling og -håndtering. Før operasjonen er det nødvendig å innhente opplysninger om pasientens legemiddelbruk. Hvis det er mistanke om uheldige legemidler eller legemiddelkombinasjoner, må ansvarlig lege på sykehuset vurdere om det er nødvendig å foreta seg noe med det samme, eller om problemstillingen skal overlates til fastlege/sykehjemslege. Dersom pasienten ikke bruker noen faste medisiner, skal også det nedtegnes i journalen. Det skal ved utskriving gis skriftlige opplysninger om hvilke legemidler pasienten bruker, dosering og eventuell informasjon om behovsregulering. Eventuell vurdering av pasientens legemiddelbruk skal videreformidles.

5.3 Behandling av delir

Delir er en vanlig komplikasjon ved hoftebrudd, og er assosiert med økt sykelighet og dødelighet. Utvikling av delir er en markør for underliggende skrøpelighet, men også en skadelig tilstand i seg selv. Delir kan oppstå før eller i forbindelse med innleggelsen, i ventetiden på operasjon eller postoperativt, men har god prognose ved rask utredning og behandling. Man skal få mistanke om delir ved endringer i pasientens mentale tilstand, uoppmerksomhet, desorganisert tankegang eller endret bevissthetsnivå. For å forhindre varig hjerneskade må årsakene finnes raskt og korrigeres så langt det er mulig.

5.4 Kartlegging og oppfølging av ernæringsstatus

I følge nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring skal alle pasienter i spesialisthelsetjenesten vurderes for ernæringsmessig risiko ved innleggelse og deretter ukentlig, eller etter et annet faglig begrunnet individuelt opplegg. Oppfølging av ernæringsstatus er en del av behandlingsansvaret. I mange tilfeller vil det ikke være den avdelingen som behandler hoftebruddet som har ansvar for å følge opp eventuelle ernæringsproblemer. Sykehuset har imidlertid ansvar for at eventuelle ernæringsproblemer og igangsatte tiltak blir kommunisert videre til den instans som har ansvar for oppfølging av pasienten etter utskriving eller overføring.

6. Funn og oppfølging av funn

6.1 Vurdering av brudd på myndighetskrav i forhold til ventetid fra innleggelse til operasjon

Journalgjennomgang viser at de fleste pasientene opereres innen 24 timer. Av utvalget var åtte pasienter operert mellom 24 og 48 timer. Tre pasienter i utvalget ventet over 48 timer. Årsak til forsinkelsen var medisinsk begrunnet i to av disse tre.

På bakgrunn av de gjennomgåtte journalene finner Helsetilsynet at virksomheten ved Sykehuset Levanger i stor grad er i samsvar med myndighetskravene hva angår ventetid fra innleggelse til operasjon.

6.2 Vurdering av brudd på journalforskriften i forhold til dokumentasjon av legemiddelbruk, delir og ernæringsstatus

6.2.1 Legemiddelbruk

Hvilke medikamenter pasienten hadde ved innleggelse fremkommer i all hovedsak i innkomstjournal. I tre journaler finner vi usikkerhet omkring hvilke legemidler pasienten sto på ved innkomst. Vi finner ikke dokumentert på hvilken måte det er innhentet opplysninger. Vi finner imidlertid at det på kurven blir skrevet opp legemidler. I ett tilfelle er det usikkerhet om det er innhentet medikamentopplysninger før operasjon.

Fem epikriser manglet helt eller delvis informasjon om hvilke medikamenter pasienten sto på ved utskriving

Noen pasienter har endringer i medikamentlisten fra innleggelse til utskriving (nye, seponerte eller doseregulering) hvor årsak ikke er beskrevet i epikrisen. Det foreligger ingen vurdering av polyfarmasi. Epikrisens medikamentinformasjon er i hovedsak identisk med det som framgår av innkomstjournal.

6.2.2 Behandling av delir

I fem av de gjennomgåtte journalene kom det i lege- og/eller sykepleiedokumentasjon til syne symptomer og medikasjon som kunne tyde på delir. Vurderingen var omtalt i tre av epikriser (legeepikrise /sykepleiesammenfatning) fra sykehuset.

6.2.3 Kartlegging og oppfølging av ernæringsstatus

Det er i liten grad gjennomført kartlegging av ernæringssituasjonen. Høyde og vekt var dokumentert i 11 av anestesijournalene. Høyde og vekt er i liten grad dokumentert i innkomstjournal eller kurve. I flere journaler fremkommer det at pasienten har hatt vekttap, redusert matlyst og allmenntilstand uten at dette blir fulgt opp videre eller omtales i epikriser (legeepikrise /sykepleiesammenfatning)fra sykehuset.

De beskrevne manglene er brudd på kravene i journalforskriften §§ 8 og 9, jf. spesialisthelsetjenesteloven §§ 2-2 og 3-2. Påviste regelverksbrudd knyttet til mangler i journalføringen gir ikke alene et tilstrekkelig grunnlag for å bedømme om helseforetakets praksis ved behandling av skrøpelige eldre med hoftebrudd er mangelfull. Manglene i journalføringen gjør imidlertid at Helsetilsynet i Nord-Trøndelag stiller spørsmål ved om sykehusets mangelfulle journalføring gjenspeiler den faktiske praksis på de undersøkte områdene, og følgelig om sykehusets behandling av skrøpelige eldre pasienter med hoftebrudd er faglig forsvarlig.

6.3 Har helseforetaket tilstrekkelig fokus på legemiddelbruk, behandling av delir og pasientenes ernæringsstatus i forbindelse med behandling av skrøpelige eldre med hoftebrudd?

6.3.1 Legemiddelbruk

Polyfarmasi defineres som samtidig bruk av mer enn fem reseptpliktige og/eller ikke-reseptpliktige legemidler, forskrivning av flere medikamenter enn det som er klinisk indisert og/eller et regime som inneholder minst ett unødvendig medikament. Internasjonale og nasjonale studier viser at bruk av for mange medikamenter kan bety problemer med bivirkninger og interaksjoner mellom medikamenter.

Gjennomgang av 31 journaler viste at pasientens medikamenter i hovedsak fremkommer i innkomstjournal. Fem epikriser manglet informasjon om hvilke medikamenter pasienten sto på ved utskriving. Noen har endringer i medikamentlisten fra innleggelse til utskriving (nye, seponerte eller doseregulering) hvor bakgrunn ikke er beskrevet i epikrisen. Det foreligger ingen vurdering av polyfarmasi.

6.3.2 Behandling av delir

Bakgrunnen for at tilsynsmyndigheten reiser dette spørsmålet er at studier viser at delir er en vanlig komplikasjon ved hoftebrudd. Forekomsten av delir fremstilles noe forskjellig i de ulike studiene. En norsk studie fra Diakonhjemmet i Oslo påviste delir hos halvparten av hoftebruddpasienter over 65 år i løpet av fem dager etter inngrepet. Delir kan oppstå både før, under og etter operasjon ved hoftebrudd, og kan få alvorlige konsekvenser hvis det ikke blir diagnostisert og behandlet.

I fem av de gjennomgåtte journalene kom det i lege- og/eller sykepleiedokumentasjon til syne symptomer og medikasjon som kunne tyde på delir. Vurderingen var omtalt i tre av epikriser (legeepikrise / sykepleiesammenfatning) fra sykehuset.

6.3.3 Vurdering av ernæringsstatus

Studier har vist at underernæring øker risikoen for komplikasjoner, reduserer motstand mot infeksjoner, forverrer fysisk og mental funksjon, gir redusert livskvalitet, forsinker rekonvalesensen og gir økt dødelighet. Sykdom er i Norge den viktigste årsaken til underernæring, men manglende kunnskap, interesse og oppmerksomhet blant helsepersonell om ernæringsstatus og – behov er en betydelig medvirkende faktor til at ernæringsstatus forringes ytterligere under et sykehusopphold.

Det er i liten grad gjennomført kartlegging av ernæringssituasjonen. Høyde og vekt var dokumentert i 11 av anestesijournalene. I flere journaler fremkommer det at pasienten har hatt vekttap, fallerende matlyst og redusert allmenntilstand, men det var ikke dokumentert at det var iverksatt tiltak. Det var heller ikke i epikriser fra sykehuset gjort oppmerksom på ernæringsstatus som et mulig problem.

7. Oppfølging av funn

Funnene reiser spørsmål om helseforetaket har tilstrekkelig fokus på legemiddelbruk, diagnostisering og behandling av delir og pasientenes ernæringsstatus som en mulig risikofaktor ved behandling av skrøpelige eldre med hoftebrudd.

Helsetilsynet i Nord-Trøndelag ber om at:

1. Helseforetaket undersøker og analyserer hvorfor virksomheten harregelverksbrudd i forhold til forskrift om pasientjournal, jf punktene 6.2.1, 6.2.2 og 6.2.3

2. Helseforetaket analyserer om brudd på journalplikten også innebærermangelfull praksis ved behandling av skrøpelige eldre pasienter med hoftebrudd som omtalt under punkt 6.2

3. Helseforetaket vurderer sin egen praksis når det gjelder å vurdere ogfølge opp pasienters legemiddelbruk i forbindelse med behandling av hoftebrudd, herunder om virksomheten har nødvendig kunnskap om og fokus på temaet, jf punkt 6.3.1

4. Helseforetaket vurderer sin egen praksis når det gjelder å vurdere ogfølge opp delir eller symptomer på delir i forbindelse med behandling av hoftebrudd, herunder om virksomheten har nødvendig kunnskap om og fokus på temaet, jf punkt 6.3.2

5. Helseforetaket vurderer sin egen praksis når det gjelder å vurdere og følge opp pasienters ernæringsstatus i forbindelse med behandling av hoftebrudd, herunder om virksomheten har nødvendig kunnskap om og fokus på temaet, jf punkt 6.3.3.

Helsetilsynet i Nord-Trøndelag ber om få tilsendt:

Helseforetakets resultat av årsaksanalysen, samt en handlingsplan for hvordan helseforetaket skal sørge for å endre sin praksis slik at myndighetskravene etterleves, jf pkt. 1 ovenfor.

Helseforetakets analyse av om hvorvidt brudd på journalforskriften også innebærer mangelfull praksis, jf pkt. 2 ovenfor.

Helseforetakets vurdering av egen praksis vedr å vurdere og å følge opp områdene legemiddelbruk, delir og ernæringsstatus, Jf pkt. 3-5 ovenfor.

Internkontrollen, ledelsens styring og oppfølging av denne delen av pasientbehandlingen, må avspeiles både i årsaksanalysen og i handlingsplanen.

Tidsfrist for innsending av etterspurte dokumenter er 01.12.2011.

Hva kreves for at tilsynet skal avsluttes?

Tilsynet avsluttes ikke før helseforetaket har iverksatt planlagte tiltak i handlingsplanen, samt kontrollert og dokumentert at de korrigerende tiltak har hatt ønsket effekt. Videre at behandling av skrøpelige eldre hoftebruddpasienter er faglig forsvarlig og underlagt tilstrekkelig styring og oppfølging fra helseforetakets side. Ved oppfølging av regelverksbruddene vil Helsetilsynet i Nord-Trøndelag ved behov kunne foreta kontroller av helseforetakets praksis og/eller iverksatte tiltak.