Rapport fra tilsyn med kommunens tiltak for å forebygge og behandle underernæring hos eldre i sykehjem og i hjemmetjenesten ved Inderøy kommune 2011

Sammendrag

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Nord-Trøndelag gjennomførte tilsyn med Inderøy kommune 23 og 24 mai 2011.

Denne rapporten beskriver avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Tilsynet omfatter kommunens tiltak for å identifisere ernæringsmessig risiko og å forebygge og følge opp underernæring hos eldre personer som er brukere av sykehjem og hjemmetjenester.

Revisjon har avdekket følgende funn:

Avvik:

Kommunen sikrer ikke forsvarlig identifisering, kartlegging og oppfølging for å forebygge og behandle underernæring.

Bente Kne Haugdahl Torgeir Skevik

Revisor

Kirsti Mørkved revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Inderøy kommune i perioden 21.03.2011- 24.5.2011. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nord-Trøndelag gjennomfører i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Helsetilsynet.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Inderøy kommune har 5 820 innbyggere.

Kommunens hjemmetjeneste er delt inn i 2 soner med hver sin avdelingssykepleier. Hjemmetjenesten ivaretar heldøgns tjenester også i omsorgsleilighetene på Næss, Inderøyheimen og i tillegg Lautan omsorgsboliger.

Kommunen har ett sykehjem, der ansvar for drift er tillagt to avdelingssykepleiere. Sykehjemmet er inndelt i fem grupper med totalt 40 plasser. Avdelingssykepleieme ved sykehjemmet og hjemmetjenesten er underlagt tjenesteleder som har økonomi- og personalansvar.

Tjenesteleder sykehjem og hjemmetjenester rapporterer til enhetsleder bistand og omsorg som igjen rapporterer til kommunalsjef i rådmannens stab.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 21.03.2011. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 23.05.2011.

Intervjuer

9 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet

Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Inderøyheimen.

Sluttmøte ble avholdt 24.05.2011.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet omhandler kommunens tiltak for

1. identifisering av ernæringsmessig risiko og underernæring hos eldre personer som er brukere av sykehjem og hjemmetjenesten
2. oppfølging av brukere i sykehjem og hjemmetjenesten for å forebygge og behandle underernæring

5. Funn

Avvik:

Kommunen sikrer ikke forsvarlig identifisering, kartlegging og oppfølging for å forebygge og behandle underernæring.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Kommunehelsetjenesteloven §§ 2-I,l-3a og 6-3, Helsepersonelloven § 16 og 40, kvalitetsforskriften § 3, interkontrollforskriften § 4 og journalforskriften §§ 5 og 8, Sosialtjenesteloven §§ 2-1, 2-3, 2-6 og 4-3 jfr 4-2a, Forvaltningsloven § 17, 24 og 25.

Avviket bygger på følgende:

• Det blir ikke gjort en systematisk kartlegging og vurdering av ernæringsmessig risiko ved oppstart av hjemmesykepleie og innleggelse i sykehjem (systematiske målinger av vekt, KMI og vurdering av vektutvikling og/eller matinntak)
• Kompetansebehovet når det gjelder opplæring om forebygging og behandling av underernæring er ikke vurdert. Ernæring har ikke vært tema for internundervisning de siste år.
• Ledelsen har ikke etablert system for hvordan nye rutiner/prosedyrer/retningslinjer skal gjøres kjent for de ansatte.
  - "Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring" (JS-1580) er ikke kjent og tatt i bruk.
• Kommunen har ikke skriftlige rutiner/prosedyrer som sikrer at pasienten og brukernes ernæringsmessige behov dekkes på forsvarlig vis.
• Oppfølging av brukernes ernæringsstatus skjer ikke systematisk med bl.a vekt, KMI etc.
  - Tilsynet avdekket at ernæringsstatus blir gjort etter den enkeltes tjenesteyters skjønn, men ved ernæringsmessig risiko blir det ikke dokumentert eller nedfelt i for eksempel ernæringsplaner.
  - Ved gjennomgang av journaler fant ikke tilsynet dokumentert tiltak hos personer der ansatte beskriver dårlig matlyst
  - Gjennomgang av journaler viste at personer med risiko for ernæringsproblematikk, og som har dårlig ermæringsstatus ikke hadde ernæringsplaner.
  - Etter siste hovedmåltid på kvelden (kl 18) blir det servert mat kun på forespørsel med mindre det er spesielle tilstander for eksempel diabetes. Mangel på systematisk vurdering av øvrige pasienters ernæringsmessige behov kan medføre at enkelte venter inntil 15 timer før neste måltid.
• Praktisk bistand, for eksempel matombringing, iverksettes som tiltak uten at evaluering skjer rutinemessig.
  - Det fattes åpne vedtak uten sluttdato eller evalueringsdato. Det er ikke tilstrekkelige rutiner som sikrer at praktisk bistand i forhold til ernæring fungerer som forutsatt.
  - Vedtakene er ikke hjemlet i sosialtjenesteloven selv om behov for ernæringsmessig bistand er fastslått.
• Det finnes ingen helhetlig journal. Journalen inneholder en papirbasert del og en elektronisk. Det fremgår ikke at det finnes en tilleggsjournal og hva denne inneholder.
• Gjennomgang av journaler viser at kvaliteten på dokumentasjonen ikke tilfredsstiller kravene til god dokumentasjon, bl.a. er samarbeid med fastlegene i liten grad dokumentert. Journalen mangler oversikt over pasientens diagnoser.
  - I journalsystemet er det oppretta tiltaksområde ernæring. Journalnotat inneholder opplysninger om ernæringsmessige forhold uten at det var dokumentert faglige vurderinger og konklusjoner om oppfølging og tiltak.
• Det er ikke system for å bruke erfaringer fra brukere/pårørende og ansatte i forbedringsarbeid på området ernæring.
• Det gjøres ikke risikovurdering på området ernæring
• Det er ikke tatt stilling til hva som er avvik i arbeidet med forebygging av underernæring og det er ikke blitt meldt avvik på dette området.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Kommunens ledelse skal gjennom sine styringssystem/sin internkontroll sørge for at virksomheten drives i henhold til gjeldende lover og forskrifter, for derigjennom å sikre forsvarlig drift. Tilsynet har avdekket at det styringssystem kommunen har etablert, har mangler.

Den faglige styringen fremsto som lite formalisert, og det var mye basert på muntlig kultur. Å basere seg på stor grad av muntlighet vil være sårbart i forhold til å forhindre uønskede variasjoner i tjenesteutøvelsen. Når det heller ikke er utarbeidet risikoanalyser for å avdekke hvor det foreligger fare for svikt innenfor de reviderte områdene vil styringen ikke være tilstrekkelig for å forhindre feil.

De nasjonale retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring var lite kjent og ernæring var ikke tema i internundervisningen. Å sikre tilgang til nødvendig faglig oppdatering er en forutsetning for å kunne yte forsvarlige tjenester til enhver tid.

Det foreligger lite skriftlige prosedyrer for forebygging og behandling av underernæring og ernæringsstatus blir dermed vurdert av den enkelte tjenesteutøvers eget skjønn.

Kvaliteten på dokumentasjonen tilfredsstiller ikke kravene til god dokumentasjon og det er ikke vurdert hva som skal dokumenteres.

Avvikshåndtering brukes, men det er ikke tatt stilling til hva som er et avvik innenfor området. Dette fører til at avvik vedrørende ernæring i liten grad blir meldt. Tjenesten har derfor ikke oversikt over hvor svikt eller nestensvikt oppstår og har derfor ikke grunnlag for å sette i verk forbedringstiltak.

7. Regelverk

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov om helsetjenester i kommunen
• Lov om sosiale tjenester i kommunen
• Forskrift om kvalitet i pleie og omsorgstjenesten
• Forskrift om internkontroll i sosial og helsetjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart
• Legetjenester i Inderøyheimen
• Prosedyre - Tilpasset hjelp ved måltider og tid til å spise
• Sjekkliste ved innkomst- informasjon
• Informasjon til nye leietakere/pårørende i omsorgsboliger
• Internkontrollplan - kjøkkenet ved Inderøyheimen
• Stillingsplan pleie og omsorg
• Stillingsbeskrivelser
• Avtale om utbringing av middagsmat til hjemmeboende i Inderøy kommune
• Virksomhetsplan og kompetanseplan for bistand og omsorg 2011-2013

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 10 pasientjournaler i sykehjem og hjemmetjenesten
• 20 vedtak vedrørende tiltak i institusjon og åpen omsorg tilknyttet ernæring.
• 12 permer vedrørende kvalitet og internkontrollsystem

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok: Revisjonsleder Bente Kne Haugdahl Revisor Torgeir Skevik

Revisor Kirsti Mørkved