Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Nord-Trøndelag gjennomførte tilsyn med Leka kommune 13. og 14. september 2011.

Denne rapporten beskriver avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Tilsynet omfatter kommunens tiltak for å identifisere ernæringsmessig risiko og å forebygge og følge opp underernæring hos eldre personer som er brukere av sykehjem og hjemmetjenester.

Revisjon har avdekket følgende funn:

Avvik:

Kommunen sikrer ikke at det foretas systematisk utredning, igangsetting og evaluering av tiltak i sykehjemmet og hjemmetjenesten for pasienter som kan være underernært eller i ernæringsmessig risiko

Bente Kne Haugdahl
Revisjonsleder

Torgeir Skevik
Revisor

 

Kirsti Mørkved
Revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Leka kommune i perioden 21.03.2011 – 14.09. 2011. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nord-Trøndelag gjennomfører i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Helsetilsynet.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Leka kommune har 577 innbyggere.

Kommunen er organisert i en tonivåmodell der Rådmannen også innehar rollen som helse og sosialsjef. Ansvar for Hjemmetjenesten og sykehjemmet ligger hos sykepleiesjef, som har en underordnet assisterende sykepleiesjef i 20% stilling. Kommunen har ett sykehjem med totalt 15 plasser, og som for tiden har 11 beboere og en avlastningsplass. Hjemmetjenesten ivaretar tjenesteytingen også i kommunens 2 omsorgsleiligheter. Institusjons- og hjemmebaserte jenester fungerer integrert, med felles turnus mellom sykehjem og hjemmesykepleien.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 21.03.2011.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 13.09.2011.

Åpningsmøte ble avholdt 13.09.2011.

Intervjuer

9 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Leka sykestue.

Sluttmøte ble avholdt 14.09.2011.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet omhandler kommunens tiltak for

1. Identifisering av ernæringsmessig risiko og underernæring hos eldre personer som er brukere av sykehjem og hjemmetjenesten

2. Oppfølging av brukere i sykehjem og hjemmetjenesten for å forebygge og behandle underernæring

5. Funn

Avvik:

Kommunen sikrer ikke at det foretas systematisk utredning, igangsetting og evaluering av tiltak i sykehjemmet og hjemmetjenesten for pasienter som kan være underernært eller i ernæringsmessig risiko

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Kommunehelsetjenesteloven §§ 2-1,1-3a og 6-3, Helsepersonelloven § 16 og 40, kvalitetsforskriften § 3, interkontrollforskriften § 4 og journalforskriften §§ 5 og 8, Sosialtjenesteloven §§ 2-1, 2-3, 2-6 og 4-3 jfr 4-2a, Forvaltningsloven § 17, 24 og 25.

Avviket bygger på følgende:

  • Det er uklart hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt og fungerer mellom rådmann/helse og sosialsjef, sykepleiesjef og ass. sykepleiesjef på området.
  • Det blir ikke gjort en systematisk kartlegging og vurdering av ernæringsmessig risiko ved oppstart av hjemmetjenester og innleggelse i sykehjem. Oppfølging av pasienters/brukeres ernæringsstatus skjer ikke systematisk.
    - Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring er ikke kjent og ikke tatt i bruk ved sykehjemmet og i hjemmetjenesten. Det er etablert prosedyrer for arbeidet med ernæring, men disse er ikke fullt ut i samsvar med nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring.
    - Journalgjennomgang viser at ernæringsmessig status av pasienter/brukere ikke systematisk kartlegges. Det identifiseres behov uten at det følges opp, eksempelvis med ernæringsplaner.
    - Oppfølging i form av vektkontroll, drikke/matliste blir iverksatt hos enkelte pasienter/brukere med lav vekt og som spiser dårlig, men dette er ikke etablert som fast rutine. Ernæringsstatus blir vurdert etter den enkeltes tjenesteutøvers skjønn.
    - Etter kveldsmaten ved sykehjemmet (kl 1830) blir det servert mat på forespørsel fra pasientene. Mangel på systematisk vurdering av øvrige pasienters ernæringsmessige behov kan medføre at enkelte venter inntil 15 timer før neste måltid.
    - I vedtak til hjemmeboende brukere om middagsombringing, herunder også de med ernæringsmessig risiko, gjenfinnes ikke utredning, eller begrunnelse basert på individuell vurdering av behov. Vedtakene er ikke hjemlet i lov og det ikke satt sluttdato eller evalueringsdato.
    - Årskontroller gjennomføres ikke systematisk.

Kommentar:

Helsedirektoratets faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring (IS-1580) beskriver hva som vil være faglig god praksis i forhold til de aktuelle problemstillingene. I følge retningslinjene skal alle beboere i sykehjem/institusjon og personer innskrevet i hjemmesykepleien vurderes for ernæringsmessig risiko ved innleggelse eller vedtak om tildeling av hjemmesykepleie, og deretter månedlig eller etter et annet faglig begrunnet individuelt opplegg.

  • Det foreligger både en elektronisk journal og papirjournaler uten at det fremkommer hvilke opplysninger som ligger hvor.
    - Gjennomgang av journaler viser at kvaliteten ikke tilfredsstiller kravene til god dokumentasjon. Opplysninger i forhold til ernæring blir delvis dokumentert i fortløpende rapport men det er mangelfull dokumentasjon av tiltak i den løpende journalføringen. Evaluering av behov og tiltak blir ikke dokumentert.
    - Tjenesten er basert mye på muntlig kultur som kan være sårbart ved at nødvendig opplysninger kan bli glemt. Dette vil være spesielt sårbart med så stort skifte i legestaben.
    - Det er ingen systematisk informasjonsutveksling mellom de som yter praktisk bistand og hjemmesykepleien. Det er uklart hvordan informasjon fra de som yter praktisk bistand blir mottatt og dokumentert.

Kommentar:

Den som yter helsehjelp skal føre journal, og journalen skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen. For å ha mulighet til å samle og benytte informasjonen, må nødvendig og relevant informasjon om den løpende tjenesteytingen være skriftlig.

  • Kommunen har en praksis for avvikshåndtering men avviksmeldinger inngår ikke i et systematisk forbedringsarbeid eller som et ledd i risiko og sårbarhetsanalyser
    - Det er ikke foretatt en vurdering av hvilke forhold som er kritiske for å sikre at ernæringsmessig risiko blir vurdert og evaluert
    - Det er få meldte avvik på temaet ernæring.
    - Avviksskjema inneholder ikke foreslåtte tiltak fra leder.
    - Det gis i liten grad tilbakemelding til melder.
    - Avvik blir i varierende grad diskutert i personalmøter

Kommentar:

En god praksis på avvikshåndteringen vil sikre bedre grunnlag for å kunne foreta risiko- og sårbarhetsvurderinger på området ernæring.

6. Vurdering av enhetens styringssystem

Kommunens ledelse skal gjennom sine styringssystem/sin internkontroll sørge for at virksomheten drives i henhold til gjeldende lover og forskrifter, for derigjennom å sikre forsvarlig drift. Tilsynet har avdekket at det styringssystem kommunen har etablert, har mangler.

Tilsynet fant at det var mye uklarhet rundt hvordan ansvar, oppgaver og myndighet var fordelt nivåene imellom i kommunen, på tilsynsområdet. Den faglige styringen fremsto i tillegg som lite formalisert, og mye basert på muntlig informasjon. Å basere seg på stor grad av muntlighet vil være sårbart i forhold til å forhindre uønskede variasjoner i tjenesteutøvelsen. Når det heller ikke er utarbeidet risikoanalyser for å avdekke hvor det foreligger fare for svikt innenfor de reviderte områdene, vil styringen ikke være tilstrekkelig for å forhindre feil.

Å sikre tilgang til nødvendig faglig oppdatering er en forutsetning for å kunne yte forsvarlige tjenester til enhver tid. Det foreligger skriftlige prosedyrer på området, men disse var ikke i samsvar med faglige retningslinjer.

Ernæringsstatus blir vurdert ut fra den enkelte tjenesteutøvers eget skjønn. Dette stiller krav til opplæring og faglig oppdatering på området, men dette er ikke systematisk ivaretatt i opplæringssammenheng. De nasjonale retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring var ikke kjent.

Kvaliteten på dokumentasjonen tilfredsstiller ikke kravene til god dokumentasjon. Det er ikke vurdert hva som skal dokumenteres. Dokumentasjonen er følgelig ofte uoversiktlig og/eller manglende, spesielt for hjemmebasert tjenesteyting, noe som vil medføre både styringsmessige og faglige utfordringer.

Avvikshåndtering er innført, men det er ikke tatt stilling til hva som er et avvik innenfor området, og rutiner for oppfølging mangler. Dette fører til at avvik vedrørende ernæring i liten grad blir meldt. Tjenesten har derfor ikke oversikt over hvor svikt eller nestensvikt oppstår og har derfor ikke grunnlag for å sette i verk forbedringstiltak.

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov om helsetjenester i kommunen
  • Lov om sosiale tjenester i kommunen
  • Forskrift om kvalitet i pleie og omsorgstjenesten
  • Forskrift om interkontroll i sosial og helsetjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart
  • Oversikt ansatte
  • Avtale mellom Leka sykestue og lege
  • Velkomsthefte Leka sykestue
  • Serviceerklæringer
  • Kvalitetshåndbok
  • Kompetanseplan

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Velkomsthefte nyansatte
  • Stillingsbeskrivelse sykepleier
  • Stillingsbeskrivelse hjelpepleier avviksperm

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Anne S Hagen

Rådmann

x

x

 

Tove Kvaløy

Sykepleiesjef

x

x

x

Unni Pedersen

Ass. sykepleiesjef

x

x

 

Karin Duun

Hjemmehjelp

 

x

 

Reidun Jacobsen

Hjelpepleier

 

x

 

Jorunn Pettersen

Hjelpepleier

 

x

x

Øyvind Olsen

Sykepleier

 

x

 

Bodil Herrstrøm

Tilsynslege/fastlege

x

x

x

Celia Westgård

Sykepleier

 

x

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Rådgiver Bente Kne Haugdahl (revisjonsleder)
Seksjonsleder helse Torgeir Skevik (revisor)
Seniorrådgiver Kirsti Mørkved (revisor)